Vos coordonnées Nom de naissance: Nom d époux : Prénom: Date de naissance: Adresse: Votre situation professionnelle étudiant sans emploi retraité
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- Jean Bonneau
- il y a 6 ans
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1 DOSSIER D'INFORMATIONS Date : Afin de nous aider à préparer au mieux votre évaluation, merci de bien vouloir remplir ce dossier en cochant les cases correspondant à votre situation. Pour que votre dossier d informations soit complet, merci de nous faire parvenir les éléments suivants: ce document rempli avec votre médecin (médecin traitant ou médecin spécialiste) un compte rendu médical récent décrivant les gênes dues à votre maladie, à votre accident ou à votre handicap une copie du compte rendu d évaluation conduite si vous en avez déjà effectuée une en centre de rééducation et de réadaptation une copie des comptes rendus d évaluation neuropsychologique, ophtalmologique et orthoptique si vous avez effectué ces évaluations une photocopie de votre permis de conduire si vous en êtes déjà titulaire. un chèque de 300 à l ordre du CEREMH Vos coordonnées Nom de naissance: Nom d époux : Prénom: Date de naissance: Adresse: Téléphone portable: Téléphone fixe: Votre situation professionnelle étudiant sans emploi retraité salarié recherche d'emploi 1
2 Vos motivations pour conduire Pouvez-vous nous préciser ci-dessous vos motivations: Vos modes de déplacements vous vous déplacez en transports adaptés ou en taxi vous avez un véhicule adapté et une personne pour conduire vous n avez pas de véhicule, un proche vous emmène vous vous déplacez en transport en commun autre : Vos habitudes de conduite antérieures (pour les détenteurs d un permis) Possédez-vous le permis de conduire: non oui si oui, nous faire parvenir une copie de votre permis Combien d années avez-vous conduit? Combien de kilomètres parcouriez-vous par semaine? Depuis quand n avez-vous pas conduit? Votre situation administrative Avez-vous effectué des démarches administratives auprès de la Commission Médicale Préfectorale du permis de conduire? oui non si oui, nous faire parvenir une copie du document 2
3 Avez-vous un dossier de prestation de compensation au sein de votre MDPH? oui si oui, indiquez les coordonnées ci-dessous d'une personne de l'équipe évaluatrice: non Êtes-vous en relation avec une assistante sociale? : oui non Si oui, quelles sont ses coordonnées: Informations complémentaires Dans le cadre d une évaluation au CEREMH serez-vous accompagné(e) par une tierce personne: oui non Si vous utilisez une aide technique au déplacement, laquelle? canne déambulateur scooter électrique tricycle fauteuil roulant manuel fauteuil roulant électrique autre : Pour nous assurez que vous puissiez accéder à l'intérieur du véhicule, pouvez-vous indiquer: - votre marque et nom de fauteuil : - votre taille et votre poids : vous êtes une personne de petite taille? - votre taille lorsque vous êtes assis dans votre fauteuil : - pouvez-vous vous transférer? : Non Seul Avec aide, précisez (planche, lève-personne, tierce personne) Pour pouvoir réaliser l évaluation en toute sécurité, il est INDISPENSABLE que votre fauteuil soit pourvu d accroches-taxi et d un appui-tête. 3
4 DECLARATION DE SITUATION MEDICALE Vous devez répondre aux questions en cochant Oui ou Non dans la colonne I. La colonne II est destinée aux réponses de votre médecin. Après ce questionnaire, le médecin est prié de donner son avis (favorable, défavorable ou réservé) concernant l aptitude à la conduite ou de solliciter l avis d un confrère spécialisé dans le domaine. Si vous avez une affection neuropsychologique, un bilan neuropsychologique est indispensable. I II Vous Médecin Affections neurologiques -Avez-vous eu une lésion ou une affection cérébrale, crânienne ou du système Oui Non Oui Non nerveux central, congénitale ou consécutive à un accident ou à une maladie (ex : attaque, tumeur, SEP.)? -Souffrez-vous d une affection du système nerveux au niveau de la colonne Oui Non Oui Non vertébrale ou des membres? -A votre connaissance, souffrez-vous d une affection pouvant entraîner Oui Non Oui Non une diminution de la conscience, une perte de conscience soudaine ou un dysfonctionnement de votre comportement habituel? -Avez-vous été dans le coma? Oui Non Oui Non Affections cognitives -Avez-vous eu des troubles de perception, d attention, de concentration, Oui Non Oui Non de capacité de jugement, de vitesse de réaction, ou du comportement, d orientation spatio-temporelle ou vous a-t-on dit que vous présentiez un de ces troubles? Si oui, il faut nous faire parvenir une copie d un compte-rendu neuropsychologique Affections mentales -Avez-vous un handicap mental (difficultés plus ou moins importantes de réflexion, de conceptualisation, de communication, de décision)? Oui Non Oui Non -Avez-vous ou avez-vous eu par le passé une affection mentale Oui Non Oui Non psychique? -Avez-vous eu d importantes difficultés d adaptation se traduisant par un Oui Non Oui Non comportement (routier) inadapté, une prise de risque exagérée? 4
5 Troubles locomoteurs -A votre connaissance souffrez-vous d une affection qui se traduit par une diminution de la force musculaire, une mobilité réduite Oui Non Oui Non au niveau des articulations, une absence ou une paralysie totale ou partielle d un ou plusieurs membres, d un trouble sensoriel, d un trouble de l équilibre ou de la coordination? Epilepsie -Etes-vous atteint d épilepsie ou avez-vous eu dans le passé une à plusieurs Oui Non Oui Non crises d épilepsie? -Si oui, indiquez la date de votre dernière crise : Somnolence pathologique -Etes-vous anormalement fatigué pendant la journée ou souffrez-vous, Oui Non Oui Non à votre connaissance, d une maladie qui provoque des troubles du sommeil ou qui entraîne une somnolence excessive en journée? Affections du système cardiovasculaire -A votre connaissance, souffrez-vous ou avez-vous souffert d une maladie Oui Non Oui Non cardiaque? (ex : infarctus, arythmie )? -Etes-vous porteur d un stimulateur cardiaque ou d un défibrillateur? Oui Non Oui Non -Avez-vous une tension artérielle trop élevée ou trop basse, ou Oui Non Oui Non souffrez- vous d une maladie artérielle? Diabète sucré -A votre connaissance, êtes- vous atteint de diabète sucré? Oui Non Oui Non Affection du système vestibulaire -Avez-vous des troubles de l équilibre, des pertes soudaines de l équilibre Oui Non Oui Non ou des vertiges? Fonctions visuelles -A votre connaissance, souffrez- vous d une affection oculaire Oui Non Oui Non (ex : glaucome, cataracte, diplopie.) ou êtes-vous ou avez-vous été traité pour une telle affection? -Votre vue est-elle mauvaise, floue ou voilée? (votre vue est mauvaise Oui Non Oui Non si vous ne pouvez lire la plaque d immatriculation à 10 mètres de distance) 5
6 -Portez-vous des lunettes ou des lentilles de contact pour voir de loin? Oui Non Oui Non -Votre champ visuel est-il atteint ou avez-vous des zones, où votre vision Oui Non Oui Non est inexistante? (Si vous regardez droit devant vous, vous devez pouvoir distinguer ce qui se passe à votre gauche et à votre droite, sinon, cela signifie que votre champ visuel est atteint). Si oui, il faut nous faire parvenir une copie d un compte-rendu ophtalmologique. - Avez-vous eu besoin de consulter un(e) orthoptiste? Oui Non Oui Non Si oui, il faut nous faire parvenir une copie d un compte-rendu ophtoptique. -Votre vision au crépuscule ou dans l obscurité est-elle réduite ou Oui Non Oui Non inexistante? Fonctions auditives : - Avez-vous des difficultés à entendre? Oui Non Oui Non - Portez-vous un appareil auditif? Oui Non Oui Non Alcool, substances psychotropes -Consommez-vous ou avez-vous consommé de la drogue, des narcotiques Oui Non Oui Non ou des stimulants? -Votre consommation d alcool est-elle excessive, êtes-vous en état de Oui Non Oui Non dépendance ou est-ce que ce fut le cas par le passé? Affections rénales et hépatiques -A votre connaissance, souffrez- vous d une affection rénale ou hépatique? Oui Non Oui Non Implants -Avez-vous subi une transplantation d organe? Oui Non Oui Non -Vous a-t-on posé un implant? (Appareil implanté dans l organisme lors Oui Non Oui Non d une opération) Autres troubles -Souffrez-vous d un trouble fonctionnel autre que ceux mentionnés ci-dessus, susceptible de limiter vos capacités fonctionnelles lors de la Oui Non Oui Non conduite d un véhicule à moteur et pouvant présenter un danger lors de celle-ci? 6
7 Médicaments -Prenez-vous des médicaments? Oui Non Oui Non -Si oui, lesquels prenez-vous régulièrement et précisez les doses :... Vos capacités Quelles sont vos capacités fonctionelles pour conduire: Vous pouvez utiliser vos quatre membres Vous pouvez utiliser les membres inférieurs et un membre supérieur Vous pouvez utiliser les membres supérieurs et un membre inférieur Vous pouvez utiliser vos deux membres inférieurs Vous pouvez utiliser vos deux membres supérieurs Vous pouvez utiliser vos deux membres supérieurs mais vous manquez de force Vous pouvez utiliser les membres supérieurs et inférieurs d un seul coté Avez-vous des précisions à apporter? Pouvez-vous préciser votre pathologie? Complément Etes-vous suivi par un centre de rééducation et de réadaptation, une association, etc.? Si oui, lequel? Avez-vous été évalué en vue de donner un avis sur votre aptitude à la conduite? oui non si oui, dans quel centre? Faites-nous parvenir une copie du compte-rendu d aptitude à la conduite. Je soussigné(e), déclare sur l honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts : Date : Date : Signature du demandeur : Signature du médecin : Coordonnées du médecin : 7
8 Cachet du médecin : Avis de votre médecin concernant vos démarches pour la conduite automobile adaptée Je, soussigné(e), émets un avis : favorable défavorable réservé : préciser : concernant la possibilité de réalisation d une évaluation de conduite automobile avec les adaptations nécessaires de : Melle, Mme, M., né(e) le / /. Signature : Fait à Le / /20 Coordonnées du médecin : Cachet du médecin : 8
déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)
1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des
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