Peut-on s inspirer en Cancérologie Thoracique de l attitude en Cancérologie Digestive?

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1 Métastases pulmonaires Peut-on s inspirer en Cancérologie Thoracique de l attitude en Cancérologie Digestive? Jean-Luc Raoul Oncologie Digestive Centre E Marquis RENNES ABCT, 16 Oct 2009

2 Données de base: années 1980 CCRM: pas de guérisons sous CT Résection des métastases hépatiques: Potentiellement curative (1 er filtre) Techniquement possible mais Difficile et Morbi-mortalité importante (?) Rarement effectuée

3 1001 métastasectomies (MSKCC): OS T0 = métastasectomie 5 ans = 37% 10 ans = 22% Fong Y et al Ann Surg 1999

4 Fin des années 1980 Réséqués: < 1% 37% Non réséqués: 99% 0 % de survie à 5 ans CT = 5 FU bolus Médiane de survie < 10 m

5 Début des années 1990 Progrès chirurgicaux et post-opératoires: Diminution de la morbi-mortalité Extension des possibilités de résection: Techniques de clampage Destruction de tumeurs localisées (alcoolisation) Augmentation volume du foie «résiduel» embolisation porte controlatérale simple et augmentation du volume (+20%) Permettant des résections plus larges. Pas d importants progrès médicaux: FUpc

6 1001 métastasectomies évolution résection des métastases ORR / CT Faible: 20 % Peu de Down-sizing Fong Y et al Ann Surg 1999

7 Améliorer les résultats Chimiothérapies post-opératoires: FuFOL 36,7% 27,7% 95% des métas = foie, seul 5% = poumons seuls 70%: une métastase Progrès marginal: bénéfice, nombre Mitry E,et al J Clin Oncol 2008

8 Début des années 1990 Réséqués: 5 % 50% Non réséqués: 95 % 0 % de survie à 5 ans CT: 5FU en pc Médiane de survie = 14 mois

9 Fin des années 1990 Diffusion des progrès chirurgicaux Apparition de chimiothérapies efficaces: Irinotecan, FOLFIRI Oxaliplatine: FOLFOX Résultats: Médiane de survie : passe de 14 à 18 mois ORR: passe de <25 à >40 % et donc Augmentation du nombre de Pts pouvant bénéficier des progrès chirurgicaux +++

10 Fin des années survivent > 5 ans 5: resection 22 : RC 58 : sous Tt OS à 5 ans: FOLFOX = 9.8 % IFL = 3.7 % IROX: 5.1 % N9741 trial: arms 1691 Pts, 1008 analyzed Sanoff HK, J Clin Oncol 2008

11 FOLFOX en adjuvant de résection S u r v i e s s a n s r é c i d i v e s 36,2 % 28,1 % 42,4 % 33,2 % FOLFOX4 périopératoire Vs Résection seule 18 à 80 ans Opérables Résécables Au plus 4 MH Nordlinger et al, Lancet 2008

12 Fin des années 1990: réséqués

13 Fin des années 1990 Résection après CT systémique 184 patients initialement non résécables; 1 (74%) ou 2+ (26%) lignes de CT : chirurgie OS à 5 et 10 ans : 33% et 27% 148 suivis > 5 ans Guérisons (DFS > 5 ans): 24 (16%) Après L1, < 3 mets, < 3 cm Multivariée: < 3 cm, < 3, pcr Adam R et al. J Clin Oncol 2009

14 Résection après CT systémique OS / DFS: rerésections, chimiothérapies (meilleurs patients) Adam R et al. J Clin Oncol 2009

15 Fin des années 1990 Réséqués après down-sizing: 10 % Réséqués: 5 8 % 33% 50 % Non réséqués: 85 % OS 5 ans: 10% (+/-) CT: FUpc, FOLFOX, FOLFIRI Médiane de survie = 18 mois

16 Années ,5 Diffusion des progrès chirurgicaux Simplification de la destruction localisée: RFTA Amélioration des chimiothérapies: thérapies ciblées Cetuximab (k-ras) Bevacizumab Résultats: Médiane de survie = mois ORR: > 50 % et donc Augmentation du nombre de Pts pouvant bénéficier des progrès chirurgicaux +++

17 52 ANS, EG MOYEN Pas d autre site: Non Résécable Tous les segments

18 FOLFIRI + CETUXIMAB (PHASE IIA)

19 1 Résection méta foie gauche 2 Embolisation porte Droite 3 Hemicolectomie gauche Puis, 6 sem plus tard Hépatectomie droite Survie sans maladie: 2,5 ans En vie à 70 mois

20 Experience MD Anderson + Mayo Clinic Pts avec CCRM Amélioration régulière de la survie / tous: Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009

21 Experience MD Anderson + Mayo Clinic : population globale Taux de survie à 5 ans: s améliore Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009

22 Experience MD Anderson + Mayo Clinic : impact de la chirurgie 231 résections hépatiques Anecdotique => 1998 Puis stabilisé vers 20% Landmark analyse: Pts en vie à 1 an pour minimiser les biais A 1 an: 70% en vie et 85% résections faites Période : 55,2 % 19,5 %

23 % patients réséqués Accès aux nouvelles drogues

24 Années Réséqués après down-staging: % Réséqués: 5 8 % 33% 50 % Non réséqués: 75 % 15 % de survie à 5 ans (+/-) CT: FOLFOX, FOLFIRI, Cetux, Beva Médiane de survie > 24 mois

25 MAIS, COLLABORATION MEDICO-CHIRURGICALE DEPEND DU PAYS ET DU SITE: USA 2000 MEDICARE: année 2000: CCR, 3957 auront résection de MH: 1 %! Mortalité 30 j = 4% OS 5 ans = 25,5% Robertson DJ et al. Cancer 2009

26 Essai multicentrique CRYSTAL Pays Européens, Asie, Afrique du Sud Etude France Rennes PFS 9 m 9 m 9 m ORR 47% 52 % 56% % Chir 9,8% 18% 33% OS 5 ans << 10% 17% 21% Chirurgie hépatique hors France: très rare Traiter par les nouvelles drogues un CCRM sans chirurgien hépatique associé est illogique

27 Conclusions (1) Les progrès chirurgicaux et les nouvelles drogues: Les suites opératoires sont plus simples Le nombre de patients réséqués augmente De première intention + Mais surtout après down-sizing +++ Leur DFS est plus faible que ceux réséqués de première intention Mais meilleure que si non réséqués et 15 % de GUERIS Mais leur OS est «bonne»: patients chimiosensibles Le pronostic des patients non réséqués s améliore; Le pronostic global s améliore: OS 5 ans: < 5 % => > 20 %

28 Conclusions (1) Coopération oncologue chirurgien hépatique +++ Revoir TNM: métas foie / pulm: M1a => accessibles Métastases pulmonaires: Synchrones ou métachrones: Résécables: les réséquer. Non résécables: surveiller sous traitement Résécabilité limite: CT efficace: down-sizing => résection

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