Neurodéveloppement et santé mentale: implications pour les soins et les services

Transcription

1 Neurodéveloppement et santé mentale: implications pour les soins et les services Ridha Joober; MD, Ph.D. Institut Universitaire en Santé Mentale Douglas Département de Psychiatrie Université McGill 1

2 Plan Bases développementales des troubles psychiatriques Prévalence des troubles mentaux chez les jeunes Phase précoce de la maladie mentale: phase critique Deux programmes de l institut Douglas Implications pour l organisation des soins et des services

3 Caring for children and adolescents with mental disorders Setting WHO directions Pas des santé mentale sans santé mentale des enfants et des jeunes Caring for children and adolescents with mental disorders Setting WHO directions

4 Le cerveau et le développement Le cerveau est un organe extrêmement compliqué dont le développement se fait sur des décades Dicté par un programme génétique et des facteurs environnementaux qui sont en interactions continues Le programme développemental peut connaitre des défaillances génétiques et/ou des aléas environnementaux surtout dans les étapes précoces Des Millions d évènements nocifs surviennent: >50% des conceptions sont avortées avant la 20ème semaine de la conception. Le ½ to ¼ des grossesses retenues ne sont pas indemnes de problèmes: les troubles développementaux, particulièrement les troubles psychiatriques Les anomalies génétiques les plus sévères se manifestent tôt (troubles neurologiques, troubles envahissant du développement), les plus subtiles se manifestent plus tard

5 Les facteurs environnementaux et le développement Les infections maternelles pendant de la grossesse L exposition in utero à la cigarette, l alcool et les drogues Les infections post-natales du système nerveux L adversité psycho-sociale: la pauvreté, la violence, manque de support psychosocial L exposition aux drogues La violence et l intimidation La stigmatisation

6 Manque de spécificité 1. Gènes: une grande multitude, pas de spécificité 2. Les facteurs environnementaux: également multiples et peu spécifiques 3. La grande plasticité du système nerveux/mental avec une large ouverture sur des trajectoires phénotypiques différentes 4. Facteurs de fragilité, mais aussi facteurs de résilience 6

7 Troubles Psychiatriques: des troubles du développement Déficit intellectuel: 10 fois plus de risque de développer une psychose, les troubles du comportement, de l humeur TED: autisme, TED-NOS, Syndrome de Rett Trouble déficit de l attention/hyperactivité, Syndrome de G de la Tourette, troubles de l apprentissage Troubles de l attachement Troubles des conduites et troubles oppositionnels Troubles psychotiques Dépression, Trouble bipolaire, conduites suicidaires Troubles des conduites alimentaires Addictions Troubles anxieux Troubles de la personnalité

8 Retard de croissance cérébrale dans le TDAH N : TDAH = 223; témoins = 223 Retard de 0 à 2 ans Retard supérieur à 2 ans D après Shaw, P. et al. (2007). ADHD is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104,

9 Age de début des troubles psychiatriques PDD/ Autism Age of Onset of Major Mental Disorders ADHD Anxiety Disord er Obsessive Comp ulsive Disord er Substance Abuse Anorexia Nervosa Major Depressive Disord er Bipolar Disorde r Bulimia Nervosa Schizophrenia Age Source: DSM-IV, 2000

10

11 Invalidité due aux troubles psychiatriques chez les jeunes DALY: disability-adjusted life year, DALY = YLL + YLD

12 Phases de la maladie Age Prodrome PEP* Adolescence* *Périodes critiques pour la détection Et l intervention précoce. 12

13 Prévention Prévention Primaire/universelle: nous sommes encore loin et possiblement nous allons l être pendant longtemps Nous n avons aucun bio-marqueurs Prévention secondaire/sélective: possible, importante mais reste beaucoup à faire Prévention indiquée: centrée sur les individus à risque Prévention tertiaire: c est là ou nous avons fait beaucoup de progrès. Reste beaucoup à faire

14 Notre Philosophie La santé mentale des jeunes est au centre de nos préoccupations Prévention secondaire/sélective; agir le plus tôt possible après l apparition des symptômes psychotiques: programme PEPP-Montréal Intervention intensive pendant 2 ans répondant aux multiples besoins des patients et de leurs familles: traiter et reconstituer les tissus familial et social souvent ébranlés par la psychose. Aucun délai d attente (72 heures ouvrables), pas de référence professionnelle nécessaire; pas de liste d attente L engagement des jeunes fait partie de nos objectifs fondamentaux Prévention indiquée: Agir même avant l apparition des symptômes chez les jeunes à risque: Programme CAYR-Montréal (Clinic for Assessment of Youth at Risk)

15 Modèle de soin Reconnaitre Évaluer Gestion psychosociale. Travail. Étude. Relations Médicaments Gestionnaires de Cas Dans le communauté Évaluations systématiques Recherche/ Evaluation 1.Symptômes, effets secondaires, qualité de vie, génétique, imagerie etc.) 2.Services Neuropsychologie Intervention Famililae Psycho-éducation Pour les familles Psychothérapies individuelles et de groupe

16 Quelques points clés Nous couvrons environ habitants et nous traitons toutes les pathologies psychotiques incidentes de notre secteur. Notre programme accepte des jeunes entre 14 et 35 ans. C est un programme qui offre des évaluations complètes Le seul au Canada à avoir fait un projet de détection précoce avec les services communautaires et éducationnels. Recherche: Modèles de soins et interventions, cheminement aux soins, épidémiologie, imagerie cérébrale, génétique et aspect transculturels.

17 Effect size Interventions enrichies Standard Total Symptômes positifs Symptômes négatifs Fonctionnement global Harvey, Lepage & Malla, 2007, Canadian J Psychiat 17

18 La psychose et le cerveau Malla, Bodnar, Joober and Lepage. Schizophr Res Jan;125(1):13-20.

19 Que faire par la suite: importance de faire de la recherche? Subvention ICRS pour un essai clinique randomisé (Malla -PI-, Joober copi, collaboratuersù; Iyer, Schmitz, Brown, Norman, Latimer, Jarvis, Abdel-baki); ; $2.4M Continuer l intervention spécialisée pendant 3 ans avec une intensité d intervention ajutée aux besoins du patient Transférer le patient à nos partenaires (1 ère, 2 ème et 3 ème ligne) en fonction du niveau de rétablissement. La seule étude au canada et la première au monde avec un tel devis de recherche Comparer les deux groupes par rapport à des variables de rémission symptomatique et fonctionnelle; évaluations d économie de santé. Résultats des analyses intérimaires: désengagement des soins 9% (PEPP) vs. 25% (soins réguliers) 19

20 LE PROGRAMME TDAH L exemple typique du trouble neurodéveloppemental Trouble le plus prévalent dans l enfance (5%) Plutôt conçu comme un trouble psychiatrique «bénin» car la réponse immédiate aux traitements est souvent excellente (70%) Longtemps conçu comme un trouble de l enfance, mais persiste à l adolescence et à l'âge adulte dans plus de 50% des cas. A LA LONGUE, PROMOTEUR DE COMORBIDITÉ PSYCHIATRIQUE IMPORTANTE Cependant plusieurs problèmes Réticence des parents, conflits avec les écoles Cas plus complexes Le grand problème de l observance thérapeutique: perte de tous les gains thérapeutiques L adolescence et le refus du traitement Les adultes ne trouvent pas de ressources 20

21 LE PROGRAMME TDAH Une intervention en double aveugle: EVALAUTION PRÉCISE DE LA RÉPONSE DE PLUSIEURS DIMENSION COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES AU Rx Un outil pour les parents pour décider tout en étant informés. Nous travaillons avec nos partenaires: les écoles, les pédiatres et le CLSC Suivi dosé en fonction des cas: retour rapide au médecin référant, ou suivi plus prolongé en fonction des besoins Psychothérapie individuelle et familiale Habilité sociales et psychoéducation pour les familles: 8 semaines consécutives (Dr Harvey et ses étudiants en collaboration avec les intervenants du programme) Camps d été de deux semaines. 21

22

23 Impacts fonctionnels du TDAH Problèmes d estime de soi Troubles du comportement Problèmes d estime de soi Problèmes scolaires Difficultés dans les interactions sociales Problèmes judiciaires, tabagisme et blessures Problèmes d estime de soi Échecs professionnels Problèmes relationnels Blessures/accidents Abus de substance Âge préscolaire Adolescence Âge adulte Âge scolaire Âge de l enseignement supérieur Problèmes d estime de soi Troubles du comportement Problèmes scolaires Difficultés dans les interactions sociales Problèmes d estime de soi Échecs scolaires Difficultés professionnelles Abus de substance 23 Blessures/accidents

24 Comment avancer avec TDAH Amélioration très importante avec toutes les modalités thérapeutiques actives La médication bien surveillée et ajustée est suffisante dans les cas non compliquées Les gain thérapeutiques disparaissent au bout de 36 mois Question: comment peut-on maintenir les gains thérapeutiques tout en offrant: Une intervention ajustée aux besoins Prolongée Économique Transférable 24

25

26 Conclusions La majorité de la pathologie psychiatrique a des bases développementales Les facteurs de risque génétiques est environnementaux impliqués sont encore non spécifiques La prévention secondaire: intervention visant la pathologie psychiatrique émergente. Primordiale pour les patients, leurs familles, et la population Prévention indiquée: vise des patients à haut risque Quelques expériences prometteuses dans la province 26

27 Rôle de la psychiatrie dans la pathologie émergente La pathologie psychiatrique émergente N EST PAS UNE PATHOLGIE DE PREMIÈRE LIGNE Les services psychiatriques doivent jouer un rôle de premier plan dans la détection, le diagnostic et le traitement de la pathologie psychiatrique émergente Cela devrait se faire en dehors de l hôpital psychiatrique, un lieu stigmatisant pour les jeunes Cela doit se faire en partenariat étroit avec la première ligne et tous les autres organismes œuvrant en santé mentale Quelques expériences prometteuses dans la province Des modèles intéressants à contempler dans le monde 27

28 Équipes et collaborateurs Program PEPP-Montréal Ashok Malla Martine lepage Srividya Iyer Toute l équipe PEPP Montréal Programme TDAH Natalie Grizinko Sarojini Sengupta Johanne Bellingham Toute l équipe TDAH Les Patients et leurs familles 28

29 Quelques chiffres Jusqu à 20% des enfants/adolescents souffrent d un trouble mental avec dysfonctionnement significatif à traves le monde (WHR, 2000). Le suicide et la 3 cause de mortalité parmi les adolescent (WHR 2001) La DM souvent commence à l adolescence et occasionne un dysfonctionnement psychosocial et un risque suicidaire important (Weissman, 1999) Les troubles externalisé persistent dans l'âge adulte et s associent avec des comorbidités psychiatriques diverses Les troubles des conduites alimentaires commencent souvent aux cours de l adolescents et persistent dans une grande proportion (21%, Kotler 2001) 29 Troubles anxieux à l adolescence persistent souvent sous frome de troubles anxieux, DM, abus/dépendance aux drogues et échec scolaires (Woodward et Fergusson 2001)