LE TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE CORONAIRE (Icor).

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1 FOUCAULT Amélie 21/09/2011 MARQUET Annabelle Cours V. Maupoil (8h30-10h30) (Module 6) LE TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE CORONAIRE (Icor). L ICor est dû à un déséquilibre au niveau du cœur entre : - Besoins - Apports Elle conduit à la mortalité (=mort) et à la morbidité (conséquences annexes avec une dégradation de la qualité de vie). I/ Stratégie thérapeutique. Il va falloir rétablir l équilibre en : - Augmentant les apports - Diminuant les besoins Le mieux étant de conjuguer les deux. II/ But thérapeutique pharmacologique. - Améliorer les apports en améliorant le débit sanguin coronaire - Diminuer les besoins en diminuant la demande du cœur en oxygène et nutriments puis en diminuant la pression artérielle(pa) - Diminuer les troubles du rythme, qui sont souvent à l origine de décès brutaux. III/ Médicaments de l ICor. - Traitement de l ICor aiguë = prise en charge hospitalière - Traitement de l ICor chronique : Beta bloquant Dérivés nitrés Sydronimines (Molsidomine) Antagonistes calciques Amiodarone Nicorandil Ivabradine Trimétazidine (Vastarel = en réévaluation par l AFSAPS) On pourra utiliser d autres classes de médicaments telles que les statines ou les Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC). 1

2 IV/ Les dérivés nitrés. 1) Introduction. C est une classe ancienne, qui a débuté avec la Trinitrine (trinitrate de glycéryle), cette molécule a été découverte de façon fortuite. Ces molécules sont indiquées pour : - Les traitements curatifs et préventifs des crises d angor - Insuffisance cardiaque (IC) - Infarctus du myocarde (IM) Ces molécules posent des problèmes au niveau de leur catabolisme, ainsi on verra apparaitre de nouvelles formes galéniques. 2) Les molécules utilisées. - Trinitrate de glycérol = trinitrine = nitroglycérine (liquide huileux modérément volatil, cette molécule se dégradant, il est important de respecter les date de péremption). - Dinitrate d isorbide - Mononitrate d isorbide - Tetranitrate d érythrityle (molécule qui n est plus utilisée en thérapeutique, puisqu il existe de nombreuses interactions médicamenteuses, pourtant celle-ci reste utilisée par les patients pour d autres usages ) 3) Mécanisme d action R_NO2 NO et/ou RS_NO On a donc une libération de monoxyde d azote (NO) et/ ou de dérivé nitrosothiol (= réserve à NO, stabilisant le stock de NO, en libérant celui-ci). Le NO a pour cible les cellules musculaires lisses. NO CML NO Guanylate cyclase* GMP GMPc PKG* (protéine kinase G) Augmentation Relaxation Baisse contraction 2

3 4) Propriétés pharmacologiques. Rappel! On rappelle que la post charge s oppose à l éjection du cœur et correspond à la PA, celle ci dépend, du débit cardiaque (DC) et de la résistance périphérique (RP). On aura ainsi : PA DC RP Force de contraction cardiaque VES FC RV A Ré sistance va sculaire artérielle Volume de remp lissage du cœur. RV V Ré sistance va sculaire ve ineuse Volume san guin Pré - charge Retou r ve ineux La pré-charge correspond au remplissage du cœur, (retour du sang vers le cœur). Intérêt des oreillettes? Le cœur se remplit par aspiration, les oreillettes servent à remplir complètement les ventricules, ainsi la tension, et donc le travail cardiaque est optimal. RP= RVA + RVV a)ces molécules vont permettre la relaxation des cellules musculaires lisses (CML) : Vasodilatation veineuse. Vasodilatation artérielle. 3

4 Vasodilatation coronaire (artérielle et veineuse). MAIS si induction d une forte vasodilatation artérielle, on aura une chute trop forte de la pression artérielle, et là un effet inverse avec une augmentation des besoins et une baisse des apports. caractéristiques de la vasodilatation : Celle-ci dépend : - du territoire veineux, la vasodilatation veineuse est supérieure à la vasodilatation artérielle, et ceci à dose thérapeutique. On a ainsi peu de risque d avoir un effet secondaire dû à une trop forte PA. - de la voie d administration, pour la voie orale et sublinguale, la vasodilatation veineuse est supérieure à la vasodilatation artérielle pour la voie IV, c est l inverse. - du territoire vasculaire, les effets sur la partie supérieure de l organisme sont supérieurs aux effets de la partie inférieure de l organisme. Ceci explique qu on aura une vasodilatation cérébrale, entrainant des céphalées et des floches (rougeurs) pouvant toucher le thorax, le cou. b) La relaxation des muscles lisses n est pas utilisée en thérapeutique. c)le NO est un inhibiteur plaquettaire, soit un antiagrégant plaquettaire. 4

5 5) pharmacocinétique Elle est différente selon les 3 molécules : - Trinitrine : * Biodisponibilité faible par VO (voie orale) (<10%) car effet de premier passage hépatique extrêmement important. * Produit peu de métabolites actifs. * Action de courte durée (30 à 40min). On l utilise par voie sublinguale et transdermique (elles vont augmenter la biodisponibilité). - Dinitrate d isosorbide (DNI) : * Biodisponibilité très faible car effet de premier passage hépatique important. * Formation de Mononitrate d isosorbide qui a une demi-vie de 4 à 5h. On l utilise par VO et permet une action plus longue. - Mononitrate d isosorbide (MNI) : * Biodisponibilité correcte car effet de premier passage hépatique faible. On l utilise par VO. 6) Indications Elles dépendent de la voie et de la molécule. - Voie Sublinguale : Les dérivés nitrés sont majoritairement sous forme de spray et non sous forme de comprimé (cp). Action très rapide mais courte. Molécules utilisées : - Trinitrine : délai d action : 1 à 2min, durée d action : 10 à 15 min (Natispray ). - DNI : délai : 5 min et durée : 1 à 2h (Isocard ). Indication : Crise d angor en traitement (ttt) curatif, ttt préventif à très court terme (en vue d effort, stress ). - Voie Transdermique : (patch) Permet une action prolongée (jusqu à 24h). Action disparaît en 1h après le retrait du patch. Molécule utilisée : - Trinitrine (Nitriderm ). Indication : ttt préventif de la crise d angor (= ttt chronique de l ICor). - Voie Orale : Permet une action prolongée. Délai de 15 à 60 min, durée : 4 à 24h car fonction de PA et de la forme LP. mise en point par les galénistes. Molécules utilisées : 5-MNI (Monicor ) et DNI (Risordan ). Indication : ttt préventif de crise d angor. - Voie IV : Voie hospitalière. Molécules utilisées : Trinitrine (Lenitral inj ) et DNI (Risordan inj ). Indications : Icor sévère, instable, réfractaire. IC aigue (suite infarctus myocardique). OAP : œdème aigu du poumon. hta contrôlé en préopératoire. 5

6 7) Effets secondaires, CI, IM, PE : Effets secondaires liés à trop de V/D : - Cutanée avec bouffées de chaleur, érythème (au niveau thorax, face, cou). - Céphalées fréquentes en début de ttt, svt transitoires. PE : plus faible poso car dose-dépendant - hta avec sensation de vertiges, rare syncope. PE : administration en position assise. CI : hta, état de choc. Autres effets secondaires : Liés à l action du NO : Méthémoglobine (perte de la capacité de l hémoglobine à transporter l oxygène) pour les personnes âgés. PE : Contrôle CI Absolues : Hypersensibilité aux dérivés nitrés donc il faut changer la classe thérapeutique. CI Relatives : IC obstructive Infarctus myocardique Augmentation de la pression intracrânienne et oculaire Grossesse, allaitement (arrêt des dérivés nitrés car NO intervient dans l hypertrophie cardiaque et le développement embryonnaire) IM liées à la V/D : > IM CI absolue : inhibiteur Phosphodiesterase 5(IPDE5) : sildénafil, tardalafil, vardénafil.origine de l IM : Inhibition de la dégradation GMPc : IPDE (Inhibiteur Phophodiestarique) augmentation de GM Pc augmentation de l activation PKG augmentation des effets Syncope Accidents coronaires (crise d angor) mort L accident coronaire est du à : l activation du système sympathique et la diminution du débit coronaire Le délai est de 24h et c est compatible que pour la forme d urgence des dérivés nitrés. > IM PE qui nécessitent une adaptation posologique avec : Diurétiques Autres HTA V/D (notamment l alcool) Pour la VO et transdermique : -Phénomène de rebond à l arrêt du ttt : (remontée trop importante de la pression entrainant une augmentation des besoins. Ceci conduisant à des accidents coronaires) PE : arrêt brutal du ttt -Echappement thérapeutique (= Tolérance) Tous les dérivés nitrés Dose-dépendant PE : utilisation dose efficace la plus faible Disparaît rapidement PE : administration discontinue afin de laisse un intervalle libre d environ 8h Prévoir une autre couverture thérapeutique pdt cet intervalle. 6

7 Explication d une administration discontinue : Si on reste dans la zone thérapeutique Tolérance Effets diminuent. Donc avec les dérivés nitrés on cherche à descendre sous cette zone thérapeutique il faut als un temps pdt lequel les dérivés nitrés ne sont pas efficaces. Pourquoi tolérance? : Quand dérivé nitré est libéré libération NO rétrocontrôle négatif sur son métabolisme arrêt de 8h, l enzyme n est plus inhibée No est de nouveau libre Action Pour le patch : On l enlève environ 8h donc il se met entre 12 à 16h/jr (le matin et au coucher). Ce n est pas un patch à poser de façon continue. Cas clinique : Mr X : patient habituel de l officine, 58ans, 1m63, 77kg, tabagique, surpoids Ordonnance : Natispray 1 à 2 bouffées sous la langue si douleur Historique : Elisor 40 (pravastatine) et Fludex LP (indapamide) Mr X ressentait depuis 2 semaines une douleur thoracique à type de brûlure, irradiant dans le bras gauche. Douleur survenant à l effort et durant 2 à 3 min et cédait spontanément. Devant la répétition et l apparition de la même douleur au repos, Mr x consulte. Diagnostic d un pb cardiaque, le médecin lui fait une ordonnance. En poursuivant votre conversation, Mr X vous dit que la douleur dure parfois à 1à 2h et que le médecin lui conseil une épreuve d effort chez un cardiologue 3 semaines plus tard. (Pathologie : Cholestérol avec athérosclérose.) C est donc un angor instable car durée supérieur à 20min il faut l envoyer en urgence!!!!!!! 7