QUESTIONNAIRE DRONE 1 - SOUSCRIPTEUR 2 - MATERIEL

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1 QUESTIONNAIRE DRONE 1 - SOUSCRIPTEUR Nom du Souscripteur / Propriétaire : Gestionnaire : Adresse : Dirigeant.: 2 - MATERIEL Constructeur du drone : Modèle du drone : N de série du drone : Masse Maximum (MMD) en KG : Construction SERIE (S) : Oui Non CONSTRUCTEUR AMATEUR (CA) : Oui Non PROTOTYPE : Oui Non Autonomie du drone : (en minutes) Date d achat du drone : Valeur d achat du Drone : Date du 1 er vol : Nombre d heures de vol depuis achat : Existence d un organisme de financement : Oui Non si oui, préciser le nom, l adresse et faire parvenir la copie du contrat de crédit

2 3 CHARGE UTILE Type de matériel : Date d achat : Fournisseur du matériel : N de série : Propriétaire du matériel : Valeur d achat du matériel : Existence d un crédit pour l achat : Oui Non si oui, préciser le montant : (en EUROS) le nom, l adresse et faire parvenir la copie du contrat de crédit 4 - CATEGORIES et OPERATIONS SCENARIOS / CATEGORIES C D E F G S1 S2 S3 S4 Opérations de vol (Activités du drone définies selon le MAP (Manuel d activités Particulières) OPERATIONS / DRONES N 1 N 2 N 3 OBS LRG PUB AUT AGR FOR SI OUI, PRECISER (FOR pour OBS, FOR pour LRG, )

3 Utilisations du drone EN INTERIEUR : Oui Non Si oui, préciser le type de locaux ou de pièces : EN EXTERIEUR : Oui Non Si oui, préciser le type de relief, champs, ouvrages d arts, Mise en location du drone : Oui Non Si oui, A QUI? : ADRESSE : USAGES : 5 - CONDUITE DU VOL Nombre de Télépilote : Noms et prénoms : Adresse : Licences Date de délivrance Lieu d examen Brevet planeur : Oui Non Brevet ULM : Oui Non Théorique ULM :: Oui Non PPL : Oui Non ATP : Oui Non Autres (à préciser) : Oui Non Co-télépilote : Noms et prénoms : Adresse : Licences Date de délivrance Lieu d examen Brevet planeur : Oui Non

4 Brevet ULM : Oui Non Théorique ULM :: Oui Non PPL : Oui Non ATP : Oui Non Autres (à préciser) : Oui Non Pour l ensemble des scénarios, préciser Pour chaque drone, la durée de la formation : Compétences : Simulateur : Vol de test : Théorique : Maintien des Compétences : Formations spécifiques : Pour Scénario S-4, préciser Licence et brevet : Nombre d heures de vol (avions, planeurs, ) : Durée de formation : moyenne de jour par drone Procédures particulières Pilotage manuel : Oui Non Pilotage semi-automatique : Oui Non Pilotage automatique : Oui Non

5 Procédures d urgences OPERATIONS / DRONES N 1 N 2 N 3 PARACHUTE A DECLENCHEMENT MANUEL PARACHUTE A DECLENCHEMENT AUTOMATIQUE ENREGISTREMENT ET SAUVEGARDE DES DONNEES SI OUI, SOUS QUELLE FORME TRACE ECRITE OU INFORMATIQUE DES HEURES DE VOL DE CHAQUE DRONE TRACE ECRITE OU INFORMATIQUE DES HEURES DE VOL DE CHAQUE TELEPILOTE AUTRES SYSTEMES A PRECISER 6 - MAINTENANCE DES DRONES Entretien du drone Programme de maintenance constructeur (PMC) : Oui Non Si oui, nom et adresse : Existence d un contrat d entretien : Oui Non Par le propriétaire et ou gestionnaire : Oui Non 7 - SINISTRALITE Sinistralité sur 5 ans pour le Souscripteur : Oui Non Si oui, préciser les dommages Corporels : Matériels : Télépilote : Oui Non Si oui, préciser les dommages Corporels : Matériels :

6 Le proposant déclare que les renseignements qui précèdent sont à sa connaissance rigoureusement exacts et propose qu ils servent de base à l établissement du contrat qu il peut souscrire. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte entraîne suivant le cas les sanctions prévues aux articles L (nullité du contrat) ou L (réduction d indemnité) du Code des assurances. Le proposant dispose auprès de l assureur d un droit d accès et de rectification relatif à toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage de la société, de ses mandataires, de ses réassureurs et des organismes professionnels (Art.27 de la loi du ) Fait à : le : En deux exemplaires dont un destiné au proposant LE PROPOSANT DEFINITIONS CATEGORIES (Page 2) C (Aéronefs captifs) D (Moins de 2 kg) E (Entre 2 et 25 kg) F (Plus de 25 kg et moins de 150 kg) G (Plus de 150 kg), traité par l AESA SCENARIOS (Page 2) S-1 : Opération en vue directe du télépilote se déroulant hors zone peuplée, à une distance horizontale maximale de 100 mètres du télépilote S-2 : Opération se déroulant hors vue directe, hors zone peuplée, dans un volume de dimension horizontale maximale de rayon d un kilomètre et de hauteur inférieure à 50 m / sol et obstacles artificiels, sans aucune personne au sol dans cette zone d évolution S-3 : Opération se déroulant en agglomération ou à proximité de personnes ou d animaux, en vue directe, à une distance horizontale maximale de 100 m du télépilote S-4 : Activité particulière (relevés, photographies, observations et surveillances aériennes) hors vue direct, hors zone peuplée et ne répondant pas aux critères du scénario S-2

7 UTILISATIONS (Page 2) (OBS) OBSERVATION, relevés photographiques, observations et surveillances aériennes qui comprend la participation aux activités de lutte contre les incendies (LRG) LARGAGE DE CHARGES (PUB) REMORQUAGE de banderoles ou toute forme de publicité (AUT) Autre activité nécessitant une dérogation aux règles de l air (AGR) TRAITEMENTS AGRICOLE (FOR) FORMATION associée à une activité (OBS, LRG, PUB, AUT, AGR)