BME - Bilan Modulaire d'ergothérapie

Transcription

1 20/02/2015 BME - Bilan Modulaire d'ergothérapie Module Habitat et Mode de Vie RECUEIL D'INFORMATIONS Nom de l'ergothérapeute : Date : 1. Données administratives Nom : Prénom : Statut matrimonial : Date de naisssance : Âge : Langue usuelle : Adresse principale : Téléphone(s) : Courriel : 2. Organisation préalable au déplacement chez la personne (cocher la ou les réponses) Type d'habitation Appartement Maison Statut Propriétaire Locataire Bailleur social Autre Préciser : Accès au logement : Digicode(s) Interphone Étage Visite possible en présence du patient : Ascenseur Marches Stationnement oui non Personne(s) détentrice(s) des clefs : 3. Réseau d'aide actuellement en place Mentionner dans la case : - Ap pour aidant principal - Pc pour personne de confiance Mentionner ci-dessous les coordonnées des personnes et les fréquences de leurs passages Conjoint Aidants Enfant(s) Ami(s) Gardien Autre Médecin traitant Infirmière libérale Professionnels SSIAD Réseau de santé Rééducateur Aide à domicile Auxiliaire de vie

2 20/02/2015 Autre 4. Mesure de protection (cocher la ou les réponses) Procuration donnée à : Coordonnées de la personne nommée Sauvegarde de justice Protection juridique établie Protection juridique en cours Curatelle Tutelle 5. Prestations (cocher la ou les réponses) Portage de repas Télé-alarme Type de prestations, d'allocations (APA, Aide à domicile, autre) 6. Aides techniques en place 7. Principaux problèmes médicaux 8. Autres problèmes identifiés Basse vision Incontinence Hospitalisations récentes (-3 mois) Hypoacousie Perte de poids/malnutrition Trouble de l'équilibre / chute Trouble des fonctions cognitives Poly médication Trouble du comportement État dépressif Déni/Anosognosie Problèmes financiers Problèmes familiaux Aidant en difficulté 9. Projet de retour ou de maintien à domicile Projet envisagé par la personne (Cf réponse de la personne dans le BME) : Projet envisagé par la famille : Retour à domicile Maintien à domicile Projet en cours de réflexion

3 B.M.E Habitat MODULE MODE DE VIE 20/02/2015 Nom : Nom et prénom de l'aidant : Lien avec le patient: Prénom : Date : Informations transmises par l'aidant Éléments marquants pouvant expliquer Retentissements récents de l'état fonctionnel la situation actuelle : sur la vie quotidienne : Activités habituellement réalisées par le patient (A évaluer avec le patient et l'aidant) A des activités de loisirs à l'extérieur Conduit son automobile Utilise les transports en commun Fait ses grandes courses (magasin ou grande surface) Gère ses papiers et ses factures Entretient le domicile Gère son argent ( Carte bancaire, chèque, liquide) Fait ses petites courses dans les commerces de proximité (pain, journal, médicaments) Entretient le linge A des activités de loisirs chez lui Prépare ses repas Équilibre sa nourriture Gère les dates de péremption des produits Prépare ses médicaments Gère la prise des médicaments Peut donner l'alerte en cas d'incident ou de malaise La réponse est donnée par le l'aidant patient _

4 B.M.E Habitat MODULE MODE DE VIE 20/02/2015 Activités habituellement réalisées par le patient (A évaluer avec le patient et l'aidant) Utilise les escaliers Se déplace Réalise ses transferts Se lave S'habille Prend ses repas La réponse est donnée par le l'aidant patient Habiletés relationnelles et sociales (A évaluer avec le patient et avec l'aidant) A des échanges avec son entourage Donne des conseils à son entourage Tient compte des conseils de son entourage Préfère vivre seul(e) à la maison Accorde de l'importance à l'hygiène Exprime un besoin affectif Exprime un besoin d'activité spirituelle Accepte l'intervention de professionnels dans son domicile La réponse est donnée par le l'aidant patient Besoins exprimés par l'aidant oui non Problèmes de santé Difficulté à s'adapter à l'évolution des besoins de son parent Besoin d'aide physique Besoin d'aide psychologique Besoin d'aide administrative (services, dossiers) Besoin d'informations liées aux handicaps de son parent Besoin de loisirs et/ou de répit Besoin d'aide liée à l'adaptation de l'habitat

5 B.M.E MODULE HABITAT 20/02/2015 Nom : Prénom : Date : Évaluation des principaux lieux de vie Coter de 1 à 4 selon les critères de l'échelle ci-dessous, en faisant correspondre chaque lieu de l'habitat avec chaque paramètre Accessibilité Qualité du matériel Éclairage Chauffage Parking Entrée Extérieure Accès divers (mobilité) Hall d'immeuble ou Cour Traversée du jardin Ascenseur Escaliers extérieurs Entrée intérieure Escaliers intérieurs Couloirs Lieux d'activités de vie quotidienne et de loisirs Salon Cuisine Salle à manger Chambre Toilettes Salle de bains Balcon Servitudes Buanderie Garage Cellier Cave Total : 0 /268 Échelle et critères Aménagement non envisageable Aménagement fortement recommandé (sécurité clairement engagée) Aménagement préconisé (sécurité non clairement engagée) Absence d'obstacle identifié

6 B.M.E MODULE HABITAT 20/02/2015 Évaluation des équipements et services dans le quartier Présence Accessibilité Services de proximité (santé et social) () Équipements urbanistiques (trottoirs ) Commerces de proximité Indiquer par NC (Non concerné) les lieux qui n'existent pas ou qui ne sont pas utilisés par la personne Synthèse