Epuration Extra Rénale (EER) et «Acute Renale Injury»

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1 Epuration Extra Rénale (EER) et «Acute Renale Injury» Faut-il changer nos pratiques en 2010? Dr B. Leroy Réanimation Chirurgicale Hopital Huriez

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3 RIFLE classification

4 «Acute kidney injury»: Epidémiologie 7% des patients hospitalisés 36 à 67% des patients de réanimation Mortalité élevée pour les patients de réanimation nécessitant une EER: 40 à 70%!!

5 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

6 Quand débuter une épuration extra rénale? Indications absolues: Hyperkaliémie menaçante Urémie «clinique» Acidose sévère Anasarque

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8 Quand débuter une épuration extra rénale? Indications absolues: Hyperkaliémie menaçante Urémie «clinique» Acidose sévère Anasarque Dialyse «prophylactique» (( J. J. D. D. CONGER, J. J. of of Trauma 1975) Groupe classique Groupe «prophylactique» BUN >150 mg/dl > 70 mg/dl Mortalité 64% 20%

9 Initiation précoce ou tardive cela change t-il réellement le pronostic?

10 120 to

11 Quand débuter une suppléance rénale? Etude PICARD de 2006 Etude de Best Kidney de 2009

12 Etude PICARD BUN > 76 mg/dl Début de RRT < 76mg/dl n = 122 n = 121 Mortalité à J14 25% 20% à J28 41% 35% RR = 1.85

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14 Quand débuter une suppléance rénale? La mise en œuvre tardive Prolonge la durée de l EER Prolonge la durée d hospitalisation Augmente le risque de dépendance/dialyse Augmente la mortalité Les biomarqueurs classiques ( urée, créatinine, ph, Phosphore,.. ) : Se modifient tardivement après l agression Ne sont pas étroitement corrélés à l importance de la lésion rénale Dépendent du capital néphronique initial.et sont donc probablement insuffisants!!!

15 Quand débuter une suppléance rénale? Cystatin C serique Interleukine-18 urinaire Kiney Injury Molecule-1 (KIM-1) Neutrophil Gelatinase-Associated Lipoclin (ungal) +++

16 Quand débuter une suppléance rénale? Indications absolues: Hyperkaliémie menaçante Urémie «clinique» Acidose sévère Anasarque

17 Quand débuter une suppléance rénale? Indications absolues: Hyperkaliémie menaçante Urémie «clinique» Acidose sévère Anasarque Patient 75 kg = 450ml/12h Patient 75 kg = 600ml/24h

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19 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

20 Quelle «dose» de dialyse?

21 La «dose» de dialyse en HDI Fréquence des séances Débit sang Débit dialysat Durée de la séance Membrane utilisée

22 La «dose» de dialyse en HDI TRU : taux de réduction de l urée (%) [(Tx de départ Tx 30 à 60 min apres fin de seance*)/tx de départ]*100 Kt/V : K: clairance de la membrane pour l urée T: temps V: volume de distribution de l urée Dialysance ionique du Sodium: volume de sang épuré

23 Dose de dialyse en cas EER continue Débit ultrafiltration en ml/kg/heure

24 45 ml/kg/h 35 ml/kg/h 25 ml/kg/h

25 P M. Paevsky, 2009

26 P M. Paevsky, 2009

27 D apres P M. Paevsky, 2009 «Dose but not overdose» Z. Ricci, D. Cruz, C. Ronco, 2010

28 Niveau du point d inflexion? 35 ml/kg/h ( Ronco et al,2000; Saudan et al, 2006 ) 20 ml/kg/h (ATN Study, Palevsky et al, 2008) 25 ml/kg/h (RENAL Study, N Engl J Med, 2009) ««

29 40 ml/kg/h 25 ml/kg/h

30 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

31 Quelle modalité de suppléance rénale?

32 Quelle modalité de suppléance rénale? HDI SLEED EED CVVHF CVVHD CVVHDF

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36 Quelle membrane?

37 Quelle membrane?

38 Anti-coagulation au citrate Citrate Ca Ca+ Ca-Ci Ca+ et Ci Bicar Ca-Ci Effluent

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41 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

42 Murphy et al, Chest, 2009

43 Le contrôle de l équilibre hydro-sodé

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45 Conséquences potentielles de la surcharge liquidienne Oedème interstitiel ( pulmonaire, cérébral, cardiaque, digestif,..) Syndrome du compartiment abdominal Augmentation de la pression intra-capsulaire des glomérules

46 Injury + Reprise de diurèse - I II III Early Goal-therapy BL, 2010 «Fenêtre» disponible pour Réduire la surcharge liquidienne «Eau et sel tu donneras ou discrets oedèmes tu respecteras» D après G.L.

47 Réduire la surcharge hydro-sodée Ne pas provoquer une nouvelle «agression» rénale Un problème de timing Un problème de moyens Contrôler des apports liquidiens et sodés Gérer de la perte de poids

48 Gestion de la perte de poids Diurétiques Techniques continues ( CCVHD ) Autres techniques: EDD (dialyse quotidienne..) SLED (HID étalée dans le temps..)

49 Membrane LIC LEC Dialysat Volémie Liquide De substitution Perte de poids

50 Bouchard J et al, Kidney Int, 2009

51 Autre techniques : SLED EDD Bouchard J et al, Kidney Int, 2009

52 Réduire la surcharge hydro-sodée Envisageable essentiellement à la phase secondaire de la prise en charge Association : Contrôle des apports liquidiens et sodés Gestion de la perte de poids

53 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

54 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Akin 2 ou 3 Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

55 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? dose délivrée de 25 ml/kg/heure ou équivalent Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

56 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre?? Le contrôle de la surcharge hydrosodée

57 Faut-il changer nos pratiques en 2010? Quand débuter une EER? Quelle «dose»? Quelle technique mettre en œuvre? Le contrôle de la surcharge hydrosodée intérêt potentiel fort

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62 Quand débuter une épuration extra rénale? Indications absolues: Hyperkaliémie menaçante Urémie «clinique» Acidose sévère Anasarque

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