Système d information Exploitation des bases de données Rapport d audit permanent

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1 Système d information Exploitation des bases de données Rapport d audit permanent BRUXELLES 24 octobre 2013 Michel Vigneul Conseiller Actuaire

2 PARTIE 1 Système d information

3 Qu est-ce qu un système d information?

4 Un système d'information (SI) est un ensemble organisé de ressources (matériels, logiciels, personnel, données et procédures) qui permet de collecter, regrouper, classifier, traiter et diffuser de l'information sur un environnement donné.

5 Pourquoi la gestion d un système d assurance de soins de santé nécessite-t-elle un système d information?

6 La bonne gestion d un système d assurance de soins de santé repose sur la collecte de données : o Pour suivre les dépenses (consommation) o Pour établir les budgets o Pour évaluer l effet de mesures envisagées : plan chronique, plan cancer, nouvelle nomenclature des aides à la mobilité, o Pour financer certains prestataires de soins (institutions): prix de journée, forfait médicaments, imagerie médicale, biologie clinique, o Pour informer les prestataires des soins (individus) [profils, feedbacks] sur leurs activités o Pour améliorer la qualité des soins : médicaments bon marché, antibiotiques, o Pour détecter certaines fraudes comme la surconsommation ou l application fautive des règles de la nomenclature o Pour aider à la définition de la politique de santé

7 Le système d information nécessaire à la gestion d un système d assurance maladie doit donc enregistrer un certain nombre d informations relatives aux: - bénéficiaires des soins - prestataires des soins - types de soins prestés - coûts des soins prestés -

8 Il est donc nécessaire de récolter ces informations et de les intégrer d une base de données que l on appelle généralement un système d information

9 La construction d un système d information opérationnel nécessite que la récolte des données soit organisée tant sur le plan : - du schéma d encodage des données - de la fréquence de l encodage - du circuit de l encodage

10 BELGIQUE Assuré/Patient Prestataire de soins Organe central de gestion de l assurance maladie universelle Organe décentralisé de gestion de l assurance maladie universelle

11 Organisation de la collecte des données Cadre légal: Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 => Arrêté Royal du 3 juillet 1996 (article 348 et suivants). Toute collecte des données se fonde sur une circulaire qui décrit le dessin d enregistrement du circuit, c est-à-dire quelles informations doivent être collectées, sous quelle forme et d quel ordre ; elle prévoit aussi la fréquence de la livraison des données. Approbation des circulaires par les partenaires (Commission informatique).

12 Contrôle des données Une fois les données réceptionnées par l institution qui en a organisé la collecte, des contrôles systématiques et continus doivent être mis en place : -Volume (est-ce que tous les champs demandés sont remplis?) -Qualité (est-ce que les données complétées sont fiables?) ACTIONS à entreprendre?

13 Le Data WareHouse à l INAMI

14 Le Data WareHouse (Entrepôt de données) désigne une base de données utilisée pour collecter, ordonner, journaliser et stocker des informations provenant de base de données opérationnelles et fournir ainsi un socle à l'aide à la décision en entreprise, il s agit donc d une base de données décisionnelle.

15 PARTIE 2 Exploitation des bases de données

16 Le système d information doit permettre aux gestionnaires de l assurance maladie de répondre à un certain nombre de questions :

17 1) Est-ce que ce sont les enfants qui consomment le plus de soins de santé? 2) Est-ce que ce sont les enfants qui coûtent le plus à l assurance soins de santé? 3) Est-ce que les assurés d un quartier particulier consomment plus de prestations de santé que ceux d un autre quartier de la même commune? 4) Est-ce qu il y a des périodes de l année où les assurés consomment plus de soins de santé (phénomène saisonnier)? 5) Est-ce que la consommation des prestations de santé des femmes diffère-t-elle de celle des hommes? 6) Est-ce que la consommation des prestations de santé est influencée par le lieu de prestation? 7) Est-ce que la consommation des prestations de santé évolue différemment pour un type de prestataire en particulier par rapport aux autres types de prestataires? 8) Est-ce que la comptabilisation des dépenses s effectue-t-elle selon un rythme régulier? 9) Est-ce que le système d assurance soins de santé est-il en déficit? 10)

18 Quels enseignements tirer des graphiques qui suivent?

19 Répartition des dépenses des prestations PS et PG selon des classes d âges

20 an PG PS PG PS Pour toutes les personnes ayant bénéficié de soins remboursés

21 Consommation générale des soins de santé selon le genre

22 0 an an Répartition des hommes d la population des assurés Répartition du nombre de cas (hommes) Consommation générale des soins de santé selon des classes d âge

23 PARTIE 3 Rapport d audit permanent

24 PASSER d un état des dépenses (s analyse-statique) à un rapport d audit (avec analyse-dynamique)

25 En termes de maîtrise des dépenses, le but poursuivi par les rapports d audit est en cas de nécessité de pouvoir prendre des mesures de corrections sélectives structurelles et non des mesures linéaires d ajustements annuels. L estimation du dépassement BUDGETAIRE brut de l objectif budgétaire (que le système essayait de récupérer rapidement par des diminutions linéaires de remboursement, de portée souvent annuelle se limitant à équilibrage des comptes) a donc été remplacée par la mise en place de rapports d audit permanent (semestriel) établis par l actuariat (afin de faciliter la prise de mesures de corrections structurelles agissant sur la CONSOMMATION, de portée pluriannuelle remédiant à la racine du dysfonctionnement).

26 Ces rapports d audit essayent donc de documenter l explication de phénomènes d évolution des dépenses (positives comme négatives) en y associant les acteurs d le but de : comprendre et observer avant d agir ; raisonner sur les calculs techniques et plus sur les objectifs budgétaires ; pouvoir justifier la prise de mesures d économie même s il n y a pas de risques de dépassement de l objectif budgétaire partiel du secteur ; prendre de préférence des mesures d économie structurelles au lieu de mesures linéaires ; limiter la prise de mesures d économie au seul moment de la fixation des objectifs budgétaires (stabilisation des trends)

27 Analysons : L état des dépenses 2012 (1 er trimestre) Totalité des dépenses Le rapport d audit 2012 (année) Secteur des dentistes

28 Type Totales dépenses Masse salariale Taux d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04% PREVISIONS