Les troubles du sommeil

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1 Les troubles du sommeil DU gestion du stress et de l anxiété Dr Isabelle Poirot Lille, Jeudi 19 octobre 2017

2 Obligation de déclaration des liens d intérêts prévu à l article L du Code de la Santé Publique Dr Isabelle Poirot Pour cette présentation : aucun lien d intérêts. Période Industrie pharmaceutique, prestataire, fabriquant d orthèses ou de ventilateurs Coordonnateur études Investigateur études Consultant Invitation à des congrès Orateur rémunéré Actionnaire Vanda pharmaceuticals NA France Oxygène, UCB Lundbeck, Lilly, Sysmed, Resmed, UCB, Philipps Respironics. NA

3 Troubles du sommeil : Le monde du sommeil est multidisciplinaire Pneumologues Neurologues Stomatologues ORL Médecins du travail Cardiologues Chronobiologistes Médecins généralistes Et Psychiatres. Un déséquilibre d offre de soins : accès au diagnostic de syndrome d apnées du sommeil facile, majorité de pneumologues.

4 Différents types de plaintes : Plaintes de sommeil Insomnie aigüe / chronique Sommeil non réparateur Plaintes de vigilance Hypersomnolence Hypersomnies Somnolence diurne excessive Fatigue Clinophilie. 46,5% des patients avec plainte d hypersomnie ont un trouble Mental associé (Ford, 1989) Prévalence de la plainte de somnolence dans l épisode dépressif caractérisé 5,5% (Kaplan, 2009) Anomalies du rythme veille-sommeil.

5 Troubles du sommeil et troubles anxieux Troubles anxieux : Ruminations, anxiété d anticipation. Anxiété Généralisée Attaque de panique, Attaques de panique nocturnes Phobies centrées sur le sommeil Trouble obsessionnel compulsif : Rituels en soirée et la nuit

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7 Sommeil et Anxiété généralisée Mme D., 43 ans Difficultés d endormissement, Des éveils la nuit Ruminations anxieuses +++ Hypervigilance Tension psychique Sommeil agité, fragmenté

8 Sommeil et trouble panique Le trouble panique est nocturne chez 30 à 58% des patients. Eveil brutal Charge anxieuse +++ Symptômes neuro-végétatifs ++ Tension psychique importante = ré-endormissement difficile. Survient en sommeil lent, lors de l approfondissement du sommeil (passage du sommeil lent léger au sommeil profond).

9 Sommeil et trouble phobique Le sommeil peut devenir un objet «phobogène» Retard de la mise au lit Stratégies pour éviter le sommeil

10 Sommeil et TOC Rituels obsessionnels contraignants Retard de l heure du coucher (à cause des rituels) jusque retard de phase. Anomalies de sommeil non spécifiques Parfois, anomalies plus spécifiques de la dépression (raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal, anomalies de densité des mouvements oculaires.)

11 Sommeil et TOC Melle S., 47 ans Rituels de lavage de dents jusque 3 voire 4H00

12 Insomnie de l adulte Plainte subjective. 10 % de la population dans les sociétés occidentales (Insomnies complètes) ; 35% pour les insomnies transitoires (ICSD-3). Les femmes sont plus fréquemment touchées (sex ratio estimé à 1,7). Augmentation avec l âge. Diagnostic clinique +++

13 L insomnie : une maladie Doc Agnes Brion

14 Une nouvelle définition : ICSD-3 (DSM-5) Insomnie de court terme Insomnie chronique Enfants / adultes Moins de 3 mois Plus de 3 mois

15 Une nouvelle définition : ICSD-3 Insomnie chronique Symptômes nocturnes Plus de 3 nuits par semaine Troubles de l endormissement Troubles du maintien de sommeil Éveils précoces Refus d aller se coucher Difficultés à s endormir sans l intervention des parents

16 Une nouvelle définition : ICSD-3 Insomnie chronique Fatigue, mal être Troubles de la Symptômes concentration, troubles de la mémoire Troubles de l humeur, irritabilité nocturnes Hyperactivité, impulsivité Manque de motivation, perte d énergie Symptômes diurnes

17 Une nouvelle définition : ICSD-3 Insomnie chronique Symptômes nocturnes Dans de bonnes conditions de sommeil Symptômes diurnes

18 ICSD-2 (2005) ICSD-3 (2014) I-Insomnies Insomnie d ajustement (aigue) Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale Insomnie idiopathique Insomnie due à un trouble mental Mauvaise hygiène du sommeil Insomnie comportementale de l enfant Insomnie secondaire à un médicament ou substance Insomnie due à un trouble organique Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique) Insomnie organique (sans précision) Insomnie chronique Insomnie de court terme Autres insomnies

19 ICSD-2 (2005) ICSD-3 DSM-4 (2014) I-Insomnies Insomnie d ajustement (aigue) Insomnie Primaire Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale Insomnie idiopathique Insomnie due à un trouble mental Mauvaise hygiène du sommeil Insomnie comportementale de l enfant Insomnie secondaire à un médicament ou substance Insomnie due à un trouble organique Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique) Insomnie organique (sans précision) Insomnies appartenant aux critères diagnostiques des différents troubles mentaux

20 X ICSD-2 (2005) ICSD-3 (2014) / DSM-5 I-Insomnies Insomnie d ajustement (aigue) Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale Insomnie idiopathique Insomnie due à un trouble mental Mauvaise hygiène du sommeil Insomnie comportementale de l enfant Insomnie secondaire à un médicament ou substance Insomnie due à un trouble organique Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique) Insomnie organique (sans précision) Insomnie chronique Insomnie de court terme Autres insomnies Enquête Etiologique

21 ICSD-2 (2005) ICSD-3 (2014) I-Insomnies Insomnie d ajustement (aigue) Insomnie psychophysiologique Insomnie chronique Insomnie paradoxale Insomnie idiopathique Insomnie due à un trouble mental Mauvaise hygiène du sommeil Insomnie comportementale de l enfant Insomnie secondaire à un médicament ou substance Insomnie due à un trouble organique Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique) Insomnie organique (sans précision) Comorbidités? Insomnie de court terme Autres insomnies

22 Plainte nocturne Retentissement diurne INSOMNIE AVEC comorbidité SANS comorbidité Troubles psychiatriques Depression Anxiété Rythmes et Environnement Tb du rythme veillesommeil Horaires de travail Bruit Alcool Médicaments Problème médical associé RGO Douleurs Trouble respiratoires du sommeil SAS Jambe sans repos MPJ Insomnie Clinique, Agenda +/- actimétrie + / - POLYSOMNOGRAPHIE Clinique Agenda actimétrie

23 Insomnies : conduite à tenir? 1 : Répondre aux critères d insomnie : Chronique Ou De court terme 2 : répondre aux critères diagnostiques d insomnie : Plainte nocturne (insomnie d endormissement, de maintien de sommeil ) Plainte diurne Dans de bonnes conditions de sommeil. Fréquence de au moins 3 nuits par semaine. Durée > ou < à 3 mois. Sans autre explication. 3 : rechercher une ou des «cause(s)», «conséquence(s)», «étiologie(s)», «comorbidité(s)», «facteur(s) pérennisant(s)», «facteur(s) déclenchant(s)»..

24 Insomnies : comorbidités? «Insomnie» associée à : Le plus souvent, une mauvaise hygiène de sommeil. Non respect des horaires de coucher et de lever. Siestes prolongées, lever tardif (pour récupérer). Télévision dans la chambre Activités le soir, ordinateurs, tablettes, jeux. Atmosphère surchauffée.

25 Insomnies : comorbidités? Facteurs déclenchants fréquents (potentiellement pérennisant) : Les changements d habitudes, de rituels. Certaines circonstances (altitude) Les événements de vie. Les médicaments. Insomnies chroniques et comorbidités somatiques Pathologies cardiaques, respiratoires, problèmes de thyroïde, insuffisance rénale, diabète, reflux gastro-oesophagien

26 Insomnies : comorbidités? Insomnies et pathologies psychiatriques. Tous les troubles anxieux. Les troubles de l humeur. Les troubles psychotiques. Les perturbations de l axe II (troubles de personnalité). De loin, pathologies les plus fréquentes dans l insomnie +++

27 Insomnies : comorbidités? Insomnies associées à des pathologies spécifiques du sommeil (ou comorbidités) : Le syndrome de jambes sans repos. Les mouvements périodiques du sommeil. Les apnées du sommeil.

28 Syndrome de jambes sans repos Mouvements périodiques du sommeil Syndrome de jambes sans repos : Diagnostic clinique +++ : impressions désagréables touchant les membres inférieurs mais aussi les membres supérieurs, en période vespérale, aggravées par le repos, soulagées par le mouvement pouvant entraîner des troubles du sommeil. Mouvements périodiques du sommeil : Souvent associés au syndrome de jambes sans repos, impression de sommeil non récupérateur, sommeil fragmenté. Diagnostic polysomnographique

29 Insomnies et syndrome d apnées du sommeil Clinique : Impression de sommeil non récupérateur, insomnie, Somnolence diurne excessive, Ronchopathie, éveils avec sensations d étouffement, apnées constatées par l entourage, Nycturie, hypersudation nocturne, céphalées matinales Surpoids ou obésité, HTA, cou court. Parfois, symptômes dépressifs et troubles cognitifs. Savoir y penser devant un syndrome dépressif résistant au traitement ++++ Polysomnographie +++

30 Les insomnies : comorbidités? Insomnies liées aux médicaments ou substances : Liée à l usage ou au sevrage. Amphétamines et psychostimulants non amphétaminiques. Antidépresseurs (tricycliques imipraminiques, IMAO, sérotoninergiques (instauration et interruption du Prozac par ex)). BDZ (tolérance, accoutumance, rebond d insomnie) Neuroleptiques désinhibiteurs. Anti-parkinsoniens, anti-épileptiques. Médicaments de l appareil cardiovasculaire, théophylline, bêta2mimétiques, anti-inflammatoires (corticoïdes, AINS), antirhumatismaux (chloroquine, sels d or), anti-infectieux (antituberculeux, AB, antifongiques ) Hormonothérapie thyroïdienne. Rétinoïdes.

31 Les insomnies : diagnostic différentiel Le retard de phase. L avance de phase. Chevauchement d une insomnie chronique et d un retard ou avance de phase possible. Insomnie liée à un contexte peu propice au sommeil. Situation de restriction volontaire et chronique de sommeil. Autres troubles du sommeil : le diagnostic ne s applique pas si le traitement bien conduit du trouble du sommeil permet la disparition de l insomnie.

32 Enquête étiologique : arbre décisionnel (Recommandations de l HAS)

33 Les insomnies de l adulte Conduite à tenir : Reconstituer l histoire de l insomnie. Caractériser au mieux l insomnie. Répertorier les comorbidités possibles. choix du traitement adapté +++

34 Les insomnies de l adulte Caractériser l insomnie : Histoire de l insomnie : Evolution (type d insomnie, et évolution dans le temps) Circonstances et événements de vie. Terrain favorisant. Facteurs déclenchants Facteurs pérennisant Traitements antérieurs, bénéfices (ou non!). ATCD familiaux,personnels. Traitements généraux, traitements psychotropes. Comorbidités psychiatriques et somatiques

35 Les insomnies de l adulte Caractériser les attentes du patient : Croyances par rapport au sommeil. Besoins physiologiques Obligations familiales, professionnelles. Repérer les attentes erronées. Caractériser les comportements du patient : Rituels du coucher Habitudes de vie. Caractériser les conséquences de l insomnie : Dysfonctionnements diurnes Conséquences professionnelles, familiales, sociales Différences entre jours de travail et week-end, les vacances.

36 Typologie circadienne : matinal vespéral Temps de sommeil nécessaire : Petit / moyen / gros dormeur long dormeur court dormeur

37 Les insomnies de l adulte Examen clinique : TA, pouls, examen cardio-vasculaire. Poids, taille, Index de masse corporelle, ronflements, apnées, sudation nocturne, nycturie, somnolence diurne excessive, HTA. Secousses musculaires, impatiences. Recherche de parasomnie. diagnostic clinique +++

38 Les insomnies de l adulte Examens «paracliniques» : Agenda de sommeil +++ Echelles. En cas de doute par rapport à 1 autre pathologie : Actimétrie. Polysomnographie nocturne (associée ou non à des TILE)

39 Reseau-morphee.fr

40 Agenda de sommeil

41 Agenda de sommeil Consignes : Le réaliser tous les jours. Le matin au lever Ne pas regarder l heure pour le remplir. Ne pas oublier les cases annexes Vous pouvez signaler des éléments qui vous semblent importants pour la compréhension de votre problème de sommeil.

42 Heures de coucher Eveils brefs Eveils prolongés Heures de lever Siestes Mauvaise hygiène de sommeil

43 Echelles

44 Echelle de Pittsburgh (PSQI) Buysse, 1987 Autoquestionnaire Troubles du sommeil le dernier mois. Cut Off : Score global > 5

45 Index de sévérité de l insomnie (Bastien, 2001) 7 items. Autoquestionnaire Echelle de Lickert. 5 niveaux. Score total de 0 à 28 Cut off = 14

46 DBAS (dysfonctional beliefs and attitudes about sleep) ; C Morin, 1993 Autoquestionnaire Version initiale = 30 items (1993) Version courte = 16 items (2007) Échelle de Lickert, 10 niveaux Sensible aux changements

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48 Exploration du sommeil Echelle de somnolence diurne d Epworth Situations Chances de s endormir Assis en train de lire... Entre 0 et 3 En train de regarder la TV... Assis, inactif, lieu public... Passager, roulant sans arrêt... Score > 10 Allongé, l après-midi... = Assis, parlant avec quelqu un... PATHOLOGIQUE Assis au calme après déjeuner sans alcool... Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes... Autoquestionnaire Composante comportementale «trait» 8 situations de la vie courante Score de 0 à 24 Johns, 1991

49 Des échelles de matinalité / vespéralité Autoquestionnaires Autre = Echelle de Horne et Ostberg.

50 Psychopathologie associée : Echelles usuelles en addictologie Beck, BDI Echelles d anxiété, HAD Personnalité

51 Actimétrie

52 ACTIMETRIE DANS L INSOMNIE Bon reflet du rythme repos/activité sauf en cas d akinésie (Parkinson) ou lors de certaines activités (tricot, conduite automobile). Obtenir des données objectives sur la durée du sommeil et sur le rythme veille / sommeil sur une dizaine de jours Comparée aux données de l agenda de sommeil Plus économique que l enregistrement de sommeil Repérer les mauvaises perceptions du sommeil, de même que les sommeils agités Indications en pratique : travail posté, insomnie difficile à définir, décalage de phase.

53 J1 N1 J1 N1 J2 J2 N2

54 Marqueur heure de lever Marqueur heure de coucher Lat. Index de fragmentation

55 Agenda de sommeil (et actimétrie) = OUTIL DIAGNOSTIC Mais également utiles pour le suivi de la prise en charge +++

56 Correction de l hygiène de sommeil

57 Correction de l hygiène de sommeil

58 Chronothérapie

59 Chronothérapie

60 TCC 1

61 Polysomnographie et insomnie III.3 Insomnies Chez l adulte et l enfant La polysomnographie n est pas indiquée à titre systématique dans la recherche étiologique d une insomnie aiguë ou chronique. Cependant, la polysomnographie peut être indiquée dans la recherche étiologique d une insomnie chronique lorsque celle-ci est sévère (dont retentissement diurne important) lorsque le traitement a échoué lorsque celle-ci pourrait être associée à d autres troubles du sommeil (ex : SAHOS, mouvements périodiques des membres, etc.). La polygraphie respiratoire n est pas indiquée dans le cadre des insomnies sauf si l on recherche un SAS (voir supra).

62 1- Evaluer les symptômes d insomnie 2- Enquête des troubles ou symptômes associés et leur histoire (stress, dépression et troubles anxieux ou autre psychopathologie) 3- La Polysomnographie n est pas indiquée 4- les outils d évaluation recommandés: checklist de symptômes, agenda de sommeil, questionnaires, interrogatoire du partenaire 5- La pratique de TILE n est pas recommandée 6- Actimétrie: Preuve insuffisante dans l insomnie

63 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol 4, N 5, Evaluation est clinique Outils: Questionnaires, Agenda du sommeil PSG: recommandations Actimétrie: option Traitement: TCC-I; pharmacologie

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65 Insomnies : prise en charge Traitement de la ou des comorbidités +++ Le traitement de l insomnie peut avoir des effets bénéfiques sur les comorbidités. Elimination des comportements potentiellement délétères sur le sommeil. Basée sur la connaissance de la physiologie du sommeil +++ Education thérapeutique

66 Recommandations de l HAS Que faire? Recommandations décembre 2006 «le traitement préférentiel de l insomnie en première intention est, dans la mesure du possible, une thérapie comportementale ou une psychothérapie» Deux méthodes comportementales praticables en soins primaires : le contrôle du stimulus et la restriction du temps de sommeil

67 Insomnies : Traitement Thérapies comportementales : le plus haut niveau de preuve Contrôle du stimulus Restriction de sommeil Thérapies cognitivo-comportementales Méditation ou pleine conscience (mindfulness) Biofeedback Relaxation (Schultz, Jacobson) (technique complémentaire) Sophrologie, Yoga. Hypnose (technique de seconde ligne) Place des traitements pharmacologiques de l insomnie limitée ++++ Travaux de Morin, Ladouceur, Bélenger, Espie...

68 Limites Peu d insomniaques deviennent bons dormeurs Comorbidité(s). Peu disponibles et en pratique sous-utilisées Ecart +++ entre données scientifiques et pratique

69 Education thérapeutique : «Hygiène veille-sommeil» Les bons comportements pour un bon sommeil

70 Régulation homéostasique CHACUN SON SOMMEIL heures Des petits dormeurs 7-8 heures Des moyens dormeurs 9 à 10 heures Des gros dormeurs = Adapter le temps passé au lit au temps de sommeil nécessaire à chacun

71 Rôle des synchroniseurs extérieurs Régulation circadienne

72 Le sommeil : régulation circadienne Chacun son sommeil II «Couche-tard» Typologie circadienne vespérale «lève-tôt» Typologie circadienne matinale Typologie circadienne intermédiaire = respecter son propre rythme

73 Horloge biologique = renforcer les synchroniseurs extérieurs SE LEVER TOUS LES JOURS A LA MEME HEURE+++

74 Rythmes circadiens : Température centrale. Eviter les bains chauds Pas de sport le soir Se lever tous les jours à la même heure Activité sportive Lumière

75 Sieste possible mais courte Si insomnie = PAS DE SIESTE

76 Supprimez les mauvaises habitudes : Éviter thé, café, chocolat, boissons énergisantes Eviter alcool, tabac, cannabis, ou autre toxiques. Enlever télévision, ordinateurs, téléphones portables de la chambre Eviter de regarder le réveil pendant la nuit Intérêt d une ordonnance comportementale ++++

77 Le 19 /10 / 2017 Pr G Vaiva Ordonnance comportementale : Dr Isabelle Poirot Praticien Hospitalier Unité de sommeil Service de psychiatrie adulte Sec : Horaire de lever :. - Horaire de coucher :.. - En cas de réveil la nuit : o o o ne rester pas au lit plus de 20 minutes (environ), se lever et faire l activité suivante :. Se recoucher quand les signaux de sommeil réapparaissent (yeux qui piquent, bâillements, ) - Ne pas faire de sieste en journée (ou moins de 20 minutes) A appliquer chaque jour de la semaine y compris week-end et fériés (avec une tolérance de 1 heure supplémentaire passée au lit les week-ends) IP

78 Analyse fonctionnelle MODÈLE COMPORTEMENTAL ET COGNITIF

79 Modèle comportemental et cognitif 100 Facteurs prédisposants Facteurs précipitants Facteurs pérénisant Prédisposition Insomnie aigüe Insomnie Sub-chronique Insomnie Chronique d après Spielman (1991)

80 Analyse fonctionnelle Diachronie : Données structurales (génétique? terrain?) Facteurs déclenchants initiaux (événements de vie, hospitalisation, traumatisme de l épaule ) Facteurs de maintien de l insomnie Émotion : activation d une anxiété physiologique. Pensées : idée de maitriser le sommeil ; impuissance apprise ; anxiété de performance Comportement : organisation de la vie autour de l insomnie

81 Analyse fonctionnelle Grille SECCA (synchronie) Situation : heure d aller au lit. Emotion : anxiété. Cognition : est-ce-que je vais m endormir? (anxiété de performance) Comportement : relation au sommeil et au lit (bien se fatiguer, se mettre au lit tôt ) Anticipation : si je ne m endors pas, je n arriverai à rien demain

82 Vulnérabilité + Causes initiales déclenchantes Maladie associée Insomnie Facteurs d entretien Comportementaux Emotionnels cognitifs Conséquences A Brion

83 Cognitions dysfonctionnelles: - Attributions erronées - Amplification Activation Emotion Cognition Comportement Insomnie Habitudes Comportementales Temps excessif passé au lit Horaires irréguliers Siestes la journée Activités incompatibles avec le sommeil Conséquences: Troubles de l humeur Baisse de performance Fatigue Retentissement social D après Morin

84 Vulnérabilité + Causes initiales déclenchantes Symptômes de la maladie Insomnie Facteurs d entretien Comportementaux Emotionnels cognitifs Conséquences A Brion

85 Le contrôle du stimulus : Consignes. 1. Couchez vous seulement quand vous êtes somnolent. 2. N utilisez pas votre lit autrement que pour dormir. L activité sexuelle est la seule exception. 3. Si vous ne dormez pas au bout de «10 mn», levez vous et allez dans une autre pièce. 4. Répétez l étape si nécessaire. 5. Levez vous tous les jours à la même heure. 6. Pas de sieste dans la journée.

86 Restriction de sommeil Travailler avec le patient sur les données de l agenda de sommeil. But = améliorer l efficience du sommeil. Moyen = Ajuster le temps passé au lit au temps de sommeil Consignes = maintenir une heure de lever régulière retarder l heure du coucher ne pas faire de sieste durant la journée Conserver un temps passé au lit de plus de 5 heures. Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15 minutes si et seulement si l efficience est supérieure à 85% (modification de l heure de coucher, l heure de lever reste fixe). (Spielman, 1987)

87 TCC 1

88 Aspects cognitifs Identification des pensées dysfonctionnelles attentes irréalistes évaluations et interprétations erronées ruminations excessives généralisation, focalisation et souvenirs sélectifs CAS )

89 Restructuration cognitive Corriger les croyances erronées et développer une meilleure tolérance à l insomnie modifications des attentes ré-attribution des causes et conséquences dédramatisation Empathie Éviter la confrontation directe Aider le patient à trouver ses propres solutions Espie, 1991

90 Travail sur les pensées et attentes irréalistes Travail à partir des 5 colonnes de Beck Le thérapeute aide le patient dans sa démarche +++ Situation Emotion Pensée Comportement Alternatives Éveil pendant la nuit Appréhension «je dois dormir pour être en forme demain» Se retourner dans son lit. Le patient doit trouver des pensées, comportements alternatifs 1 situation 1 pensée 1 comportement 1 émotion

91 En GROUPE ou en INDIVIDUEL Différents protocoles Avantages de la thérapie de groupe dynamique de groupe (solitude de l insomniaque, alliance thérapeutique) focalisation de la thérapie sur le problème du sommeil facilitation de la mise en pratique des recommandations thérapeutiques (coping, renforcement) (coût global de la thérapie)

92 Conclusion Efficacité des TCC dans l insomnie chronique Développement des TCC pour les insomnies comorbides Développement insuffisant, au regard de la prévalence des troubles

93 Place des traitements pharmacologiques

94 Prescription d un hypnotique 2/3 des insomniaques sont en situation chronique et nécessitent une prise en charge prolongée (Katz, 1998). Un traitement hypnotique de plus de 4 semaines augmentent le risque de dépendance (Ass. Psy Mondiale). La plainte d insomnie est fluctuante (non prédictible) et varie dans le temps pour 2/3 des insomniaques (Hohagen, 1994). Pour 72% des insomniaques, l insomnie ne touche pas toutes les nuits (Jooste, 2000)

95 Place des BZD Soit anxiolytiques Soit hypnotiques Soit les 2 Anxiolytiques Hypnotiques (induction de sommeil) Myorelaxants Anticonvulsivants Amnésiants Douces promesses Interactions médicamenteuses Troubles de mémoire défaut de concentration et d attention Retard de l ajustement psychologique au stress aigu Retard des processus psychologiques Inhibition des stratégies d apprentissage Effets paradoxaux Dépression Tolérance +++ Dépendance Automédication

96 22 BZD actuellement, dont 2 apparentées aux BDZ, commercialisées en France (classification ATC (OMS)) 21 9 BZD indiquées dans les troubles sévères du sommeil : Insomnie occasionnelle et transitoire.

97 DDJ/1000 hab/j DDJ/1000 hab/j Utilisation des anxiolytiques en Europe en 2009 Sont absents des statistiques européennes : La Belgique et l Italie. La France = 2 ème utilisateur. Utilisation des hypnotiques en Europe en 2009 Sont absents des statistiques européennes : La Belgique et l Italie. La France = 2 ème utilisateur.

98 BZD : actions d information du le bon usage. Information du grand public Information des prescripteurs. Information des pharmaciens. Surveillance pharmacologique. Prescription sur ordonnance sécurisée (Zolpidem). Durée de 28 jours. Diminution du conditionnement. Diminution du taux de remboursement à 15% Décidée en juillet Effective en mars 2015.

99 Antihistaminiques T max (h) ½ vie (h) Doxylamine succinate (Donormyl ) 2 10 Méprobamate + acéprométacine (Mépronizine ) 1 à 3 6 à 16 Chlorazepate + acépromazine + acéprométazine (Noctran ) 1 30 à 150 Niaprazine (Nopron ) 1 96 Prométhazine chlorydrate (Phénergan ) 1,5 à 3 10 à 15 Alimémazine tartrate (Théralène )? Prolongée

100 L utilisation des antidépresseurs Les troubles de sommeil La dépression Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses utilisées dans la dépression Peu ou pas de dépendance Les patients n'augmentent pas les doses Durée de traitement dépend de l évolution de l insomnie évaluation à 1 mois Miansérine 10 mg Dose adéquate pour traiter la dépression Ne pas hésiter à augmenter les doses Association temporaire à un hypnotique Peu ou pas de dépendance Les patients n'augmentent pas les doses Longue durée de traitement

101 Prescription d hypnotiques : «Selon les besoins» Fonction des besoins de performances du patient pendant la journée : désir de fonctionnement intellectuel optimal. Fonction des plaintes nocturnes du sujet : seulement les nuits pendant lesquelles le patient ne dort pas. Uniquement quand le patient en a besoin. Jamais au long cours. Le but : limiter la prise d hypnotique. Vérifier l innocuité de l hypnotique et la possibilité d arrêt, de reprise de traitement.

102 Autres traitements Si troubles du rythmes et pathologies de l horloge (retard ou avance de phase) : Chronothérapie Photothérapie. Mélatonine Si dépression saisonnière associée : Photothérapie. Si insomnie du sujet âgé : place de la mélatonine?

103 Autres traitements Phytothérapie Seule preuve scientifique = Valériane Attention au millepertuis. Acupuncture Homéopathie.