APPORT DE LA MESOTHERAPIE DANS LES GONALGIES DU SUJET AGE A PROPOS DE 6 CAS

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1 UNIVERSITE PARIS VI FACULTE PITIE-SALPETRIERE Année universitaire DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE MESOTHERAPIE APPORT DE LA MESOTHERAPIE DANS LES GONALGIES DU SUJET AGE A PROPOS DE 6 CAS VIOLETTA DEPLAINE SOUS LA DIRECTION DE MONSIEUR LE PROFESSEUR PERRIGOT

2 1 I INTRODUCTION La gonalgie est un motif fréquent de consultation chez les patients de plus de 65 ans. Elle est très souvent liée au moins partiellement à des phénomènes arthrosiques. La gonarthrose est souvent invalidante en raison des contraintes biomécaniques du genou, et touche le plus souvent le compartiment fémorotibial interne. Elle se traduit par une douleur intermittente responsable d une gêne à la marche survenant pour des périmètres de plus en plus petit, aggravée par les terrains inégaux. En l absence de doute diagnostic, le seul examen complémentaire nécessaire est la radiographie standard : - clichés comparatifs - debout en appui bi-podale - face + profil + schuss Jusqu ici pour moi, la prise en charge de la gonarthrose reposait sur [2-5]: - la correction des éventuels facteurs de risque : surpoids troubles statiques limiter les activités à risques (certains sports, longues marches, port de charges lourdes) - la rééducation : physiothérapie travail actif isométrique

3 2 étirement des ischio-jambiers canne du côté sain - les traitements à visé antalgique: antalgiques paliers I ou II AINS Infiltration intra-articulaire de corticoïdes - les traitements anti-arthrosiques dits d action lente (antalgiques spécifiques de l arthrose ayant un effet retardé et rémanent) : Diacérhéine (Art 50*, Zondar*) Chondroïtine sulfate (Chondrosulf*, Structum*) Injection acide hyaluronique intra-articulaire (Synvisc*) - la chirurgie Quand j ai commencé ce DIU, je me suis demandée ce que la mésothérapie allait apporter à mon exercice et surtout ce qu elle allait apporter à mes patients.. par exemple dans la gonarthrose.

4 3 II TRAITEMENT A/ MATERIELS ET TECHNIQUES UTILISES Les injections se font : - avec une seringue à usage unique 10 ml + une aiguille 4 mm - avec un pistolet électronique ( PISTOR 4*) - en IDP (intra-dermique profonde) à 4 mm et IED (épidermique) - en point par point - en péri rotulien B/LES PRODUITS UTILISES [4] - Les anesthésiques locaux : lidocaïne 1% (Mésocaïne 1%*). Ils sont utilisés pour leur action vasodilatatrice moyenne et vasomodulatrice, mais aussi pour diluer d autres produits et pour leur synergie d action notamment avec le Piroxicam. - Les AINS (anti-inflammatoire non stéroïdiens) : Piroxicam (Zofora*) et Meloxicam (Mobic*). Comme leur nom l indique ils sont utilisés pour leur action anti-inflammatoire. - Les Vasodilatateurs : Etamsylate (Dicynone*) et Buflomedil (Fonzylane*). Le Buflomedil est plus spécialement utilisé quand il existe un œdème, il peut aussi servir de diluant. - La Calcitonine de saumon 100 UI (Calcitonine Pharmy II 100 UI*). C est un antalgique puissant. Elle agit en synergie avec le Piroxicam et la Lidocaïne. Elle est aussi utilisée pour ses propriétés vasomotrices, anti-oedémateuses et son action recalcifiante.

5 4 - Les Myorelaxants : Thiocolchicoside ( Miorel*). Ils sont utilisés quand il existe des contractures musculaires douloureuses. - L HPV (Hydrosol polyvitaminé B.O.N*) composé de vitamines A,D3,E, B1,B2, PP,B6 et C. Il est utilisé pour son action antiradicalaire.

6 5 III DESCRIPTION DES CAS Etude rétrospective portant sur 6 patients. A/CRITERES D INCLUSION : - Age supérieur à 65 ans. - Souffrant de gonarthrose. - Avoir eu un traitement par mésothérapie. B/CARACTERISTIQUES GENERALES : - 2 hommes et 4 femmes - Age moyen 71,5 ans (66 à 80 ans). - Tous les patients ont une gonarthrose objectivée sur des radiographies standard. - 1 souffre à gauche, 3 à droite et 2 des 2 côtés. - 3 souffrent uniquement au niveau fémoro-tibial, 1 au niveau fémoropatellaire et 2 de façon diffuse. - 2 patients n avaient jamais eu de traitement par mésothérapie, 2 en avaient eu pour d autres problèmes et 2 à la fois pour d autres problèmes et pour leur gonarthrose. - Pour leur première consultation de mésothérapie 3 étaient venus grâce au bouche à oreilles et 3 avaient été adressés par leur médecin traitant. - Aucun n a eu d anti-inflammatoire per-os. - Aucun n a eu d infiltration de corticoïdes pour sa gonarthrose. - Le seul traitement antalgique adjuvant à la mésothérapie a été le Paracétamol si besoin pour 5 patients, associé à un traitement antiarthrosique pour 1.

7 6-1 n a eu besoin que de 3 séances, 4 de 4 séances (dont 1 a présenté une recrudescence de ses douleurs 6 mois après ayant nécessité une nouvelle série de 4 séances) et 1 de 9 séances. - Le mésothérapeute n est pas leur médecin traitant. C/REPARTITION DES PRODUITS DANS NOTRE ETUDE Au total cela représente 32 séances de mésothérapie. Le schéma n 1 montre la répartition des différents produits en pourcentage toutes séances et tout patients confondus soit : - la Lidocaïne dans 56% des cas - les AINS dans 81% (le Piroxicam pour 96% et le Meloxicam pour 4%) - les vasodilatateurs dans 56 % ( l Etamsylate pour 89 % et le Buflomédil pour 11%) - la Calcitonine dans 63% - le Thiocholchicoside dans 31% - l HPV dans 3% schéma n 1 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AINS vasodilatateur calcitonine myorelaxant HPV

8 7 D/ LES 6 CAS Les différents tableaux montrent les produits utilisés pour chaque patient, pour chaque séance et le rythme de ces séances. a/ CAS N 1 Madame C. 70 ans n avait jamais eu de traitement par mésothérapie. Elle a été adressée par son médecin traitant. Elle souffre d une gonarthrose fémoro-patellaire gauche. CAS N 1 Lidocaïne AINS = Vasodilatateur = Calcitonine HPV Piroxicam Etamsylate J J J J J J J J J Cette patiente a bénéficié de 9 séances de mésothérapie sur 6 mois. Le 1 er mois nous avons un schéma classique J0, J7, J14 et réévaluation à J30. Elle a ensuite bénéficié d un traitement d entretient 1 fois par mois avec des AINS à la dernière séance en raison de la réapparition de douleurs nocturnes. Au bout de 6 mois le résultat était moyen. Il était envisagé une injection intra-articulaire de synvisc*, mais il semblerait que les résultats soient bien meilleurs dans les gonarthroses fémoro-tibiales interne que dans les fémoro-patellaires ce qui est le cas chez cette patiente [1]. Nous n avons pas de nouvelles depuis 6 mois.

9 8 b/ CAS N 2 Monsieur P. 76 ans n avait jamais eu de traitement par mésothérapie. Il a été adressé par son médecin traitant. Il souffre d une gonarthrose diffuse bilatérale. CAS N 2 Lidocaïne AINS = Vasodilatateur = Myorelaxant Piroxicam Etamsylate J0 1 1 J J Ce patient a bénéficié de 3 séances de mésothérapie sur 1 mois. Il avait une grosse participation musculo-tendineuse d où le myorelaxant à chaque fois. La 1 ère fois il n avait pas de douleurs nocturnes ce qui explique qu il n a pas eu d AINS. Il va bien et ne souffre plus de ses genoux depuis 7 mois. c/ CAS N 3 Madame U. 69 ans a déjà bénéficié d un traitement par mésothérapie pour des cervicalgies et une épitrochléite 2 mois auparavant. Elle avait été adressée par son médecin traitant. Elle souffre d une gonarthrose diffuse bilatérale. CAS N 3 Lidocaïne AINS = Vasodilatateur Calcitonine Myorelaxant Piroxicam J0 1 Buflomédil J7 Etamsylate 1 J J

10 9 Cette patiente a bénéficié de 4 séances de mésothérapie sur 2 mois. Les douleurs étaient très importantes la nuit au départ. Il n y avait pas de douleurs d origine ligamentaire. Elle a été revue plus tard pour un problème de coude et de cervicalgies, ses genoux ne la font plus souffrir depuis 6 mois. d/ CAS N 4 Monsieur B. a déjà bénéficié d un traitement par mésothérapie 5 ans auparavant pour douleur et ankylose de sa cheville gauche entraînant une boiterie liée à une fracture malléo-peronière opérée 30 ans avant qui avait été infiltré 2 fois sans résultats. Il est venu par le biais du bouche à oreilles. Il souffre d une gonarthrose fémoro-tibiale droite. Il marche beaucoup notamment à la chasse. CAS N 4 AINS = Vasodilatateur = calcitonine Piroxicam Etamsylate J J J J Ce patient a bénéficié de 4 séances de mésothérapie sur 2 mois. Les AINS ont été utilisés lors des 3 premières séances avec de très bons résultats, il y a tout de même eu une séance de consolidation. Le résultat est très bon, le patient n a plus de soucis depuis 4 mois. A noter dans ce cas que la saison de chasse est terminée et qu il va marcher un peu moins.

11 10 e/ CAS N 5 Madame G. 66 ans a déjà bénéficié à plusieurs reprises de traitement par mésothérapie depuis une quinzaine d année notamment pour des lombalgies et dans les suites d une entorse de cheville droite. Elle est venue au début par le biais du bouche à oreilles. Elle souffre d une gonarthrose fémoro-tibiale droite. Elle a déjà eu de la mésothérapie pour son autre genou il y a environ 14 ans dans les suites d une chute (on retrouvait déjà des petits signes d arthrose sur les radiographies), et sur ses 2 genoux il y a 4 ans. Elle pratique le volley-ball de façon intense. CAS N 5 Lidocaïne AINS = Vasodilatateur = Calcitonine Myorelaxant Piroxicam Buflomédil J0 1 1 J J J Cette patiente a bénéficié de 4 séances de mésothérapie sur 1 mois. A J0, elle avait mal depuis 15 jours. Elle a été bien améliorée dés la première séance avec l association lidocaïne AINS. Mais peu avant la 3 ème séance, apparition d une douleur poplitée, qui a été bien amélioré par l introduction de la calcitonine. Elle a bien sûr levé le pied sur sa pratique du volley. A noter que entre la 3 ème et la 4 ème séance, elle a fait un voyage au japon où elle a beaucoup marché sans problème. D après la patiente cela n aurait pas été possible si elle n avait pas eu de mésothérapie juste avant de partir. Nous n avons pas de nouvelles depuis 5 mois.

12 11 f/ CAS N 6 Madame D. 80 ans a déjà bénéficié à plusieurs reprises de traitement par mésothérapie depuis plus de 20 ans pour cervicalgies, rhizarthrose, etc Elle est elle aussi venu à la mésothérapie par le biais du bouche à oreilles. Elle a commencé la mésothérapie pour ses genoux il y a 19 ans à droite, après 3 séances elle a été tranquille pendant environ 12 ans, puis elle a bénéficié de 4 séances sur ses 2 genoux. Elle était tranquille depuis 7 ans. Elle souffre d une gonarthrose fémoro-tibiale droite. Elle bénéficie d un traitement de fond par Chondroïtine sulfate (Chondrosulf*). CAS N 6 Lidocaïne AINS Calcitonine Myorelaxant J0 1 Meloxicam J7 1 Piroxicam 1 J14 1 Piroxicam 1 J30 1 Piroxicam 1 J0' 1 Piroxicam 1 J7' 1 Piroxicam 1 1 J21' 1 Piroxicam 1 J45' 1 Piroxicam 1 Cette patiente a bénéficié de 8 séances de mésothérapie en 8 mois qui se décomposent de la façon suivante : - Les 4 premières séances sur 1 mois : Les douleurs étaient très importantes la nuit. Après les 2 premières séances le résultat n était pas terrible, mais beaucoup mieux après la 3 ème, et la patiente a été tranquille pendant 6 mois après la séance de consolidation.

13 12 - Les 4 suivantes sur 1 mois ½ : Il y a une reprise des douleurs avec une composante musculotendineuse beaucoup plus importante et un élément distracteur avec l ébauche d une symptomatologie de cruralgie droite décelée à J21 qui a été traité parallèlement. Nous n avons pas de nouvelles depuis plus d un an et demi.

14 13 IV DISCUSSION Il est toujours difficile de faire une étude rétrospective. Il manque toujours des éléments. C est une population tout venant. Il n y a pas de population de référence. Dans notre étude : - Le nombre de cas est peu important. - La population est hétérogène que ce soit au niveau de la pathologie ( fémoro-patellaire, fémoro-tibiale ou diffuse) ou au niveau des schémas thérapeutiques (rythme des séances, produits utilisés). - On ne sait que pour un patient depuis combien de temps il souffrait. - Le mésothérapeute n étant pas le médecin traitant, on ne sait pas ce que sont devenus la moitié des patients. N ont-t-ils réellement plus mal où sont-ils passer à autre chose? Dans certains cas, on peut tout à fait extrapoler puisque quand ils ont mal quelque part, ils reviennent consulter pour de la mésothérapie. - Le rythme des séances a parfois été dicté par la disponibilité du patient ou du mésothérapeute et pas toujours par la symptomatologie. Néanmoins nous pouvons tirer de cette étude un certain nombre d éléments intéressants. Le premier est que la mésothérapie peu soulager la gonarthrose. On peut avoir un soulagement quel que soit le compartiment touché et a priori même sur une pathologie ancienne. Il semble que la mésothérapie puisse repousser le moment de la pose de la prothèse parfois de plusieurs années.

15 14 Le deuxième confirme les références de consensus [1-3] - Les AINS sont nécessaires dans la crise aiguë mais aussi tant que la douleur nocturne persiste ou en cas de réapparition dans la phase chronique. - Les myorelaxants n ont un intérêt dans cette pathologie que si il existe une participation musculo-tendineuse. - La calcitonine a 2 intérêts : sa puissance antalgique et son action recalcifiant. - Les vasodilatateurs servent à la fois à une meilleure diffusion du produit et comme diluant notamment quand ils sont associés à la calcitonine seule. Le troisième est qu un patient qui «a goutté» à la mésothérapie y revient. Bien sûr parce qu il a été soulagé mais aussi parce que la mésothérapie représente une vraie alternative thérapeutique. De plus en plus de patients refusent les infiltrations de corticoïdes parce qu ils trouvent ce geste trop invasif et qu ils ont peur des corticoïdes. De plus en plus ne veulent pas prendre trop d antalgiques parce qu ils ont peur d une accoutumance. Alors la devise du Dr PISTOR «peu rarement et au bon endroit» répond au souhait de plus en plus de patients.

16 15 V CONCLUSION Qu est ce que la mésothérapie va apporter à mon exercice et à mes patients? Une nouvelle approche dans certaines pathologies. Une alternative thérapeutique en première ou seconde intention. La possibilité pour moi de soulager des patients qui ne l était pas que ce soit après échec ou contre-indication d un traitement. La mésothérapie ne fait pas de miracle mais elle apporte un réel soulagement dans de nombreux cas. Alors merci à tous les enseignants non seulement pour la qualité de leur enseignement mais aussi pour leur enthousiasme communicatif.

17 16 BIBLIOGRAPHIE 1 BOURIT G., JEANMAIRE Y., ESTEVE-LOPEZ B. La gonarthrose fémoro-tibiale interne. A propos de 46 cas SFM 2ème congrès national de mésothérapie (27 et 28 mars 2004:PARIS) 2 CONROZIER T. Reconnaître et prendre en charge une gonarthrose. Encycl Méd Chir(Elservier, Paris), AKOS Encyclopédie pratique de Médecine , 1998, 4p 3 MREJEN D. Mésothérapie et appareil locomoteur en médecine générale. Les lésions dégénératives. In La mésothérapie en médecine esthétique et médecine générale. Coordinateur : BONNET CH., MREJEN D., PERRIN J.J. LIMAY : Mésodiffusion, 2003, MREJEN D. Pharmacologie et mésothérapie. In La mésothérapie en médecine esthétique et médecine générale. Coordinateur : BONNET CH., MREJEN D., PERRIN J.J. LIMAY : Mésodiffusion, 2003, VITTECOQ O., LE LOËT X. Démarche diagnostique et traitement devant une douleur du genou de l'adulte en l'absence de traumatisme. Encycl Méd Chir(Elservier, Paris), AKOS Encyclopédie pratique de Médecine , 2000, 5p

18 17 SOMMAIRE page I INTRODUCTION. 1 II TRAITEMENT.. 3 A/ MATERIELS ET TECHNIQUES UTILISES. 3 B/LES PRODUITS UTILISES... 3 III DESCRIPTION DES CAS... 3 A/CRITERES D INCLUSION :.. 5 B/CARACTERISTIQUES GENERALES :... 5 C/REPARTITION DES PRODUITS DANS NOTRE ETUDE. 6 a/ CAS N b/ CAS N c/ CAS N d/ CAS N e/ CAS N f/ CAS N IV DISCUSSION 13 V CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE. 16

19 VIOLETTA DEPLAINE RESUME APPORT DE LA MESOTHERAPIE DANS LES GONALGIES DU SUJET AGE A PROPOS DE 6 CAS La gonalgie est un motif fréquent de consultation chez les patients de plus de 65 ans. Elle est très souvent liée au moins partiellement à des phénomènes arthrosiques. Jusqu ici pour moi, la prise en charge de la gonarthrose reposait sur la correction des éventuels facteurs de risque, la rééducation, les traitements a visé antalgique, les traitements anti-arthrosiques et la chirurgie. Quand j ai commencé ce DIU, je me suis demandée ce que la mésothérapie allait apporter à mon exercice et à mes patients. J ai fait une étude rétrospective portant sur 6 patients âgés de plus de 65 ans souffrant de gonarthrose. Malgré un nombre de cas peu important, une population tout venant, hétérogène au niveau de la pathologie et des schémas thérapeutiques, nous pouvons tirer un certain nombre d éléments intéressants. Le premier est que la mésothérapie peu soulager la gonarthrose. Le deuxième confirme les références de consensus par exemple les AINS sont nécessaires dans la crise aiguë et quand il existe une douleur nocturne, les myorelaxants quand il existe une participation musculo-tendineuse. Le troisième est qu un patient qui «a goutté» à la mésothérapie y revient et que la devise du Dr PISTOR «peu rarement et au bon endroit» répond au souhait de plus en plus de patients. La mésothérapie va m apporter une nouvelle approche dans certaines pathologies, une alternative thérapeutique en première ou seconde intention et la possibilité de soulager des patients qui ne l était pas après échec ou contreindication d un traitement.