Penicilliose. (infection à Penicillium marneffei) infection opportuniste du SIDA spécifiquement sud est asiatique. MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv.

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1 Penicilliose (infection à Penicillium marneffei) infection opportuniste du SIDA spécifiquement sud est asiatique MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

2 Penicillium marneffei : historique 1956: Capponi décrit une infection fungique disséminée chez rat de bambou à l Inst. Pasteur de Dalat, Vietnam 1959, Segretain (mycologue à IP Paris) nomme ce nouveau germe; il se l inocule accidentellement à partir d une souris infectée 1973, 1 ers cas de pénicilliose maladie humaine décrits aux USA chez 2 sujets immunodéprimés ayant séjourné en Asie SE Depuis 1988, nombreux cas rapportés chez des sujets infectés / VIH. Zone d endémie : l Asie du sud-est (Cambodge, Malaisie, Singapour, Thaïlande, Vietnam), Chine du sud (incluant Taïwan) MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

3 La pénicilliose : généralités due à un champignon dimorphique : Pénicillium marneffei endémique dans le Sud Est Asiatique et la Chine du sud. Infection rare et anecdotique jusqu à l émergence du SIDA une des infections opportunistes (IO) les + fréquentes chez les sujets VIH+ en Asie du SE (N.Thaïlande: IO n 3, 20% des SIDA) le N de cas de Penicilliose estimés en Thaïlande > Il s agit chez le VIH d une infection disséminée très grave Penicilium sp espèce très abondante dans la nature (contaminent souvent les cultures dans les labo) Parmi les nombreux Penicillium, seul Pm est dimorphique & pathogène pour l homme et l animal (rongeurs) MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

4 Épidémiologie Le réservoir sauvage semble se trouver chez les rongeurs sauvages dont le rat de bambou (Rhizomys sinensis, R pruinosus) ( 93% rats infectés dans étude de Deng et al. prov. de Guangxi, Chine ) L homme s infecte / voie aérienne (probable, non prouvé) Fact de risque: rural, contact avec sol, saison des pluies (N Thaïlande) Infection localisée chez sujets immuno-compétents (nodule sous cutané, adénite) Infection disséminée chez les immuno-déprimés (atteinte de foie, rate, moelle osseuse, ganglions, poumon, peau..) La survenue de Penicilliose dépend donc de la rencontre de : une zone et un milieu riches en Penicilium un sujet susceptible immuno-rdéprimé MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

5 Penicilliose : répartition géographique MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

6 Rat de bambou (Rhizomys sinensis, R pruinosus) = réservoir sauvage? MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

7 Péniciliose à Chiang Mai, cas Sirisanthana T. Int J Infect Dis 1998; 3: MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

8 Clinique : non spécifique ( *Th.Sirisanthana et al; Int Infect Dis 1998;3:48-53) (Chiang Mai) (**K.Supparattpinyo et al. Lancet 1994,344:110-3) (Chiang Mai) Séries de 74* et 80** cas chez sujets VIH : 1. fièvre 96%* 2. amaigrissement 96%* 3. signes cutanés 85%* 4. adénopathies 83%* 5. hépatosplénomégalie 51%** 6. toux 49%** 7. anémie 77%** NB. La pénicilliose ne touche pas le SNC MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

9 Clinique : signes cutanés Présents dans 3/4 des cas Les + évocateurs bien que non spécifiques différentiel : cryptococcose, histoplasmose (mycoses systémiques opportun.) Éruption de papules avec centre ombiliqué Siège: partout, mais surtout visage Évolution possible vers nécrose MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

10 S.cutanés : éléments papuleux ombiliqués tendance nécrotique, pseudo-molluscumcontagiosum MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

11 S.cutanés : éléments papuleux ombiliqués prédominant au visage Cliché IFMT/hôpital Mahosot : 1er cas documenté au Laos MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

12 pseudo-molluscum contagiosum, évolution nécrotique Dr Le Dang Ha et al. HCMCity MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

13 Les aspect cliniques MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

14 Clinique: tard au cours de l infection VIH Comme Cryptococcose Survient sur immuno-dépression très profonde CD4 : en moy. 63/mm 3 (*) 40% des malades ont déjà eu une IO avant la penicilliose Dans 60% cas la penicilliose est révélatrice (*) Sans traitement la penicilliose est fatale Mais elle répond bien au traitement Elle rechute si l infection VIH n est pas traitée / ARV MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

15 Diagnostic différentiel histoplasmose autres mycoses profondes opportunistes TB. cryptococcose TB MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

16 Diagn. différentiel : 3 mycoses profondes: penicilliose, cryptococcose, histoplasmose Cryptococcose Histoplasmose, autre champignon dimorphique, moins répandu en Asie que Crypto et P marneffei Les 3 agents fungiques opportunistes pouvant donner des tableaux cliniques similaires. Pourtant : Crypto. seule à donner méningites & mén-encéphalites Penicil. plus de douleurs abdom. & bilirubine que les autres Histopl. plus de adénopathies que les autres MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

17 Diagnostic biologique 1. culture / Sabouraud = facile ex. de référence 2. examen anapath (peu spécifique ( différentiel : histoplasmose) gglions (cyto-ponction) moelle (myélogramme) + + lésions cutanées (frottis) 3. tests sérologiques et 4. antigéniques (sensibil. 82%) (en cours de développement) MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

18 Diagnostic au lit du malade : examen direct du frottis cutané Diagnostic aisé, réalisable partout Spécificité et sensibilités limitées Technique très simple 1. Prélever peau, gglion ou moelle 2. «apposer» sur une lame, sécher 3. Colorer au Giemsa, ou MGG 4. Rechercher des levures avec septa centrale (grossisst X 40) intracellulaires (macrophages) extra-cellulaires MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

19 Frottis de peau, ex direct au Giemsa NB. aspect morphologique identique pour Penicillium et Histoplasma MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

20 Diagnostic par culture Pm est peu exigent pousse aisément / milieu de Sabouraud. donne en quelques j. à T ambiante: colonies duveteuses à pigment rouge diffusible dans la gélose. L examen microscopique des colonies confirme: forme filamenteuse du champignon avec des stipes se ramifiant en métules et phialides portant des chaînes de conidies lisses MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

21 Penicillium : aspects en culture MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

22 Culture MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

23 Biopsie cutanée : levures septées MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

24 Biopsie ganglion Macrophages bourrés de levures (color. PAS) Levures septées (color. Gomori Grocott) MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

25 Traitement P marneffei est sensible à la majorité des antifungiques Ampho B Azolés : keto-, itra-, mico-nazole (pas le fluconazole) Traitement relativement facile avec bons résultats Résultats bien >> à ceux de cryptococcose 97% de succès dans la série de 74 patients de Sirisanthana Schémas recommandé : Attaque pendant / Ampho B 0,6mg/kg/jour X 2 semaines Suivi de Itraconazole 400 mg / j X 10 semaines Traitement d entretien prolongé par Itraconazole 200 mg/j MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

26 Penicilliose : à retenir 1. Une infection opportuniste du SIDA parmi les + fréquentes 2. Spécifique à l Asie du sud est 3. Infection disséminée mortelle sans traitement, survenant à un stade avancé de l immuno-dépression (CD4 < 100/mm 3 ) 4. Clinique assez évocatrice bien que non spécifique : fièvre + amaigrissement + s cutanés (pas de méningite) 5. Diagnostic par ex direct & culture (moelle, peau, gglion) 6. Traitement efficace par itraconazole (400 puis 200 mg/j) MS.IFMT.Sémoin.VIH, Janv

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