conférence IST IU 03/03/11 Correction QCM-correction

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1 conférence IST IU 03/03/11 Correction QCM-correction 1) Quels sont les caractères constants chez le S.aureus? a- oxydase b- catalase ( streptocoques) c- ß-lactamase d- coagulase ( staphylocoque coagulase négative) e- DNase 2) Quels sont les arguments en faveur d une infection urinaire : a- pollakiurie b- leucocyturie : 10 4 /ml ou 10/mm3 c- bactériurie : 10 3 UFC /ml (significatif si 10 5 UFC/ml sauf pour les bactéries uropathogènes typiques tels que E.coli pour lequel le seuil est fixé à 10p3UFC/ml ) d- Présence de cylindres e- Urines troubles 3) Dans les cystites urinaires : a- la fièvre et les douleurs lombaires sont fréquemment retrouvées (ds pyelonéphrite) b- un ECBU doit systématiquement être réalisé (seulement si cystite compliquée, récidivante) c- La bandelette urinaire détecte l activité nitrate réductase des bactéries et la présence de leucocytes. d- Sa sensibilité est de 100% e- sont traitées systématiquement par fluoroquinolones 4) Le traitement minute d une infection urinaire : a- s adresse uniquement aux femmes jeunes ( 65 ans) b- est recommandé lors de pyélonéphrite c- peut être utilisé si le début de l infection date de moins de 3 jours d- est contre indiqué chez les femmes enceintes e- est possible chez l homme 5) Le streptocoque B : a- est sensible à la bacitracine

2 b- est α-hémolytique (ß-hémolytique) c- est le plus souvent sensible à la pénicilline A d- est à transmission materno-fœtale e- portage vaginale asymptomatique 6) Les facteurs de risques d infections urinaires sont : a- l âge (début act sexuelle, post ménopause, avec l âge chez l homme) b- la présence d uropathie malformative c- un sondage urinaire d- sexe féminin e- neuropathies diabétiques 7) Pour un ECBU, l urine peut être recueillie : a- urine de milieu de jet dans un pot stérile le matin après toilette b- dans le sac collecteur à urine d un patient sondé (il existe un orifice de prélèvement au niveau de la sonde) c- par poche stérile autocollante chez les nourrissons d- par ponction sus pubienne e- par sondage vésicale 8) Le diagnostic d infection urinaire à E. coli repose sur les éléments suivants : a- glycosurie + b- Leucocyturie 10 5 /ml c- nombreux cocci gram + à l examen direct (bacille Gram négatif) d- Bacilles acido-alcoolo-résistants à l examen direct e- bactériurie : E.coli 10 5 UFC/ml 9) Pseudomonas aeruginosa : a- est la première cause d infection nosocommiale ( 2eme après les entérobactéries ) b- est associé à une morbi-mortalité importante c- est responsable d infection respiratoire chronique chez les patients atteints de mucoviscidose d- la ciprofloxacine est la FQ la plus active sur Pseudomonas aeruginosa e- Une association de molécules actives reste recommandée pour le traitement

3 10) Une bactériurie asymptomatique : a- est fréquente après un sondage urinaire b- est fréquente chez les personnes âgées c- nécessite un traitement local d- nécessite un traitement local uniquement chez la femme enceinte e- pollakiurie et brûlures mictionnelles sont fréquentes 11) Quelles sont les affirmations fausses? a- une septicémie peut être une complication de pyélonéphrite b- une cystite aigue peut être une complication de pyélonéphrite c- un abcès rénal être une complication de pyélonéphrite d- Faire un Gram si le clinicien demande un recherche de Mycobacterium tuberculosis (faire une coloration de Ziehl) 12) Les urines : a- peuvent être ensemencées sur milieu chromogène. b- le milieu CLED inhibe l envahissement par les Proteus (par l absence d electrolytes) c- bactérie lactose + deviennent jaune sur milieu BCP d- sont ensemencées avec une anse calibrée à 100 µl (10µl) 13) Quelles sont les affirmations vraies? a- Les prostatites aigues sont traitées pendant 3 semaines. b- Les prostatites chroniques sont traitées pendant 6 à 8 semaines. c- Une bithérapie est nécessaire pour les pyélonéphrites non compliquées. d- La durée totale du traitement des pyélonéphrites non compliquées est de 10 à 14 jours. e- Fluoroquinolones et amoxicilline sont les ATB de choix pour le traitement des prostatites. (FQ et bactrim) 14) Cochez les réponses vraies a) L infection à HPV ( Human Papillomavirus )est une des 3 principales IST dans la population générale avec l Herpes génital et les infections à Chlamydia trachomatis. b) Plus de 70% des hommes et des femmes font au moins une infection à HPV durant leur vie c) Ces infections sont le plus souvent asymptomatiques d) le vaccin contre l HPV peut prévenir le cancer du col e) la précocité des rapports sexuels augmente le risque d infection par HPV 15) cochez les réponses vraies a) 1/3 des découvertes de séropositivité VIH concerne la population homosexuelle contre 2/3 chez les hétérosexuels

4 b) Le VIH est un virus à ARN c) On peut détecter l Ag p24 de façon précoce,48h après le contage ( à partir de J10 ) d) L Ag P24 se négative en 2 à 3 semaines e) On peut détecter les Ac anti enveloppe 3 semaines après le contage 16) Quels sont les virus à ADN a) HSV1et 2 b) HIV c) HBV d) HCV e) HPV 17) La syphilis a) Est transmise par une bactérie du genre tréponème, de l ordre des spirochètes b) Son dépistage sérologique est obligatoire à T1 c) Est transmise par voie transplacentaire au fœtus à T2 d) L agent responsable de la maladie est constamment sensible à la penicilline G e) Est responsable de véritable épidémies dans les populations homosexuelles masculines ( réapparition des comportement sexuels à risque dans la communauté homosexuelle, le SIDA ne fait plus peur, l esperance de vie d un patient VIH+ s est nettement améliorée avec une bonne prise en charge thérapeutique ; mais c est oublier les effets secondaires nombreux lié aux traitements et diminuant leur qualité de vie ) 18) La syphilis a) Est due à une bactérie immobile b) De nombreuses ulcérations superficielles peuvent être observées (le plus souvent c est une lésion unique que l on observe ) c) Se manifeste par ce que l on appelle le «chancre mou» ( le chancre mou est du à une bactérie appelée Hoemophilus ducreyi, endémique dans de nombreux pays tropicaux, en Afrique noire, Asie, Amérique latine ) d) On observe de nombreuses adénopathies axillaires ( ADP inguinales) e) Les gommes sont des manifestations cliniques observées dans la syphilis III 19) L urétrite a) Se manifeste toujours par un écoulement purulent au niveau du méat ( les urétrites à chlamydia sont le plus souvent asymptomatiques) b) Est toujours très douloureux

5 c) Le gonocoque, Chlamydia trachomatis et treponema pallidum sont les 3 pathogènes responsables les plus fréquents (les 3 pathogènes les plus fréquents responsables d urétrite sont chlamydia trachomatis, le gonocoque et trichomonas vaginalis. A eux 3 ils représentent 60% des urétrites) d) Le diagnostique repose sur l examen du frottis urétral et des urines après élimination du 1 er jet ( c est justement le 1 er jet qu on analyse) e) Des PCR sur prélèvement urétraux et urines peuvent être réalisées 20) Sont responsable de leucorrhées a) Treponema pallidum b) Candida c) HSV d) HPV e) Chlamydia trachomatis 21) Le gonocoque a) Appartient à la famille de neisseiria comme le méningocoque b) Est un cocobacille gram positif qui donne un aspect de grain de café à la coloration ( gram négatif) c) Peut resister à l amoxicilline en produisant une penicillinase d) C est une bactérie non exigeante ( bactérie exigeante devant etre cultivée sur milieux enrichis type gélose chocolat) e) Le réservoir est strictement humain 22) Chlamydia trachomatis a) Sa culture est facile ( comme toutes les bactéries intracellulaire la culture axenique n est pas possible et est donc compliquée) b) A un retentissement sur la fertilité masculine c) Est la 2eme IST la plus fréquente en France ( l infection à Chlamydia trachomatis urogénitale ( non LGV) est l IST bactérienne la plus fréquente en France, elle est endémique en France contrairement aux autres IST) d) 50% des sujets atteints sont asymptomatiques (asymptomatique chez 70% des femmes et 50% des hommes) e) Est une bactérie intracellulaire stricte 23) Les IST a) Peuvent être responsables de cancer b) Leur incidence dans la population générale s est stabilisée ces dernières années (s était stabilisé mais a tendance a augmenter notamment la syphilis qui avait quasiment disparue reprise des pratiques sexuelles à risque )

6 c) Sont le plus souvent asymptomatiques d) Le diagnostique d infection à VIH et d hépatite aigue B font partie des maladies à déclaration obligatoire Cas cliniques IST correction Les mots-clé sont en gras dans le texte. correction cas n 1 1- Cystite aiguë simple : pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie, dysurie, pesanteur pelvienne. 2- absence de fièvre, frissons et de douleurs lombaires. 3- Bandelette urinaire : Réalisée sur urines fraichement émises Diagnostic rapide Détection leucocytes estérase, activité nitrate réductase Intérêt : bonne valeur prédictive négative Attention : ne détecte pas les bactéries dépourvues de nitrate réductase Adaptée principalement aux entérobactéries Pas d ECBU à réaliser : 1 er épisode Femme jeune Germe prévisible (entérobactérie) Pas d atteinte rénale

7 Indication ECBU : Résultats douteux de la bandelette Cystites compliquées, récidivantes Pyélonéphrite Infection urinaire chez l homme, prostatite. Infections urinaires nosocomiales, sur sonde 4- Aspect urine : trouble ou claire Bactériurie > 10 5 UFC/ml (critères de Kass) Leucocyturie > 10 4 /ml ou 10/mm 3 Gram : BGN Germes probables : entérobactéries (E.coli responsable de 80% des infections urinaires communautaires) Caractéristiques générales entérobactérie : BGN, aérobie-anaérobie facultative, oxydase -, catalase +, mobilité péritriche sauf shigelles, Klebsielles, non exigent, fermente le glucose, activité nitrate réductase. 5-1 er épisode ( cystite récidivante) Cystite ayant débuté depuis moins de 3 jours < 65 ans Femme (jamais de cystite banale chez les hommes toujours rechercher une prostatite) Cystite ( pyélonéphrite) non compliquée (pas de diabète, immunodépression, ) Absence de grossesse Absence d atteinte rénale (ni fièvre, ni douleurs lombaires) Absence de pathologie urologique connue 6- Traitement en dose unique : prise de préférence le soir au coucher après avoir uriné une dernière fois. Péfloxacine (péflacine ) : 800 mg

8 Ciprofloxacine (Uniflox ) : 500 mg Ofloxacine (monoflocet ) : 400mg Fosfomycine + trométamol (monuril, uridoz ) : 3g Traitement de 3 jours : Norfloxacine (noroxine ) : 800 mg/jr Loméfloxacine (logiflox ) : 400 mg/jr 7- non car pas d antécédent, pas de complication Faire un ECBU si échec clinique ou rechute précoce 8- boire beaucoup (1,5L/jour) Eviter les excès ou insuffisance d hygiène intime Bien vidanger sa vessie 4-5 fois/jour Eviter les retenues Uriner après les rapports sexuels Eviter les vêtements trop serrés et les sous vêtement en nylon 9- cystite récidivante : définie par au moins 4 épisodes par an ou par un dernier épisode datant de moins de 3 mois. Elles correspondent à des réinfections itératives des urines vésicales à partir des germes périnéaux, survenant en l absence de toute uropathie et pour lesquelles certains facteurs déclenchants sont fréquemment retrouvés : relations sexuelles, boissons insuffisantes, mictions rares, Un ECBU et un antibiogramme doivent être réalisés. Le traitement sera un traitement long classique (5 à 10 jours) par un ATB efficace sur le germe en cause (FQ, ) Une prophylaxie peut être mise en place : actions sur les facteurs favorisants si possible ou prophylaxie au long court à une posologie inférieure aux doses curatives. Schéma thérapeutique validé : Cotrimoxazole 80/400 mg/jr Nitrofurantoine : mg/jr Acide pipémidique : 400mg/jr

9 Correction du cas n 2 1- Prostatite aigüe nosocomiale: Signes fonctionnels urinaire : brûlures mictionnelles, pollakiurie, Douleurs indépendantes de la miction : douleurs pelviennes Syndrome infectieux : fièvre Toucher rectal : prostate augmentée de volume, tendue, douloureuse FDR : sonde urinaire 2- ECBU standard : bactériurie fixée à 10 4 UFC/ml Hémoculture si nécessaire Imagerie : échographie de l arbre urinaire appréciation volume prostatique, recherche des complications d une éventuelle pyélonéphrite associée (obstruction des voies urinaires, lithiase) (Dosage PSA) à refaire à distance de l épisode infectieux. Diagnostic différentiel : pyélonéphrite, adénome prostatique, tumeur de la prostate. 1- Formes sévères : association C3G IV ( céfotaxime ou ceftriaxone) ou fluoroquinolone IV (ciprofloxacine, ofloxacine ou levofloxacine) + aminosides IV car prostatite aigüe nosocomiale probablement du à des germes multirésistants. Durée traitement : 3 semaines minimum Relais per os par C3G ou FQ. (forme non sévère : FQ per os) Correction cas clinique n 3 Melle P., 18 ans, est adressée au gynécologue par le planning familial en raison d un prurit vulvaire évoluant depuis 15 jours. Il n y a pas d autre plainte fonctionnelle. Anamnèse : pas d antécédent d IST, angine il y a 3 semaines traitée par josamycine, contraception par oestroprogestatifs normodosés. Un partenaire régulier depuis 6 mois. Rapports non protégés. A l examen : érythème vulvaire, présence de plusieurs condylomes sur les faces internes des grandes lèvres. Col sans particularité. Leucorrhées blanchâtres. Le test à l acide acétique ne révèle pas d autre lésion. L examen direct montre de nombreux filaments mycéliens. Absence de clue-cells. Des prélèvements locaux et un bilan sérologique sont réalisés.

10 Le gynécologue prescrit éconazole LP 150mg, 1 ovule le soir et lait 2 fois par jour pendant 7 jours. Définir le test à l acide acétique. L acide acétique colore en blanc la couche cornée (parakératose) associée aux condylomes. On détecte les condylomes non visibles à l œil nus par l apparition de ponctuations blanches. Commentez les données de l examen direct. Les filaments mycéliens (levures) associés au prurit et aux leucorrhées orientent vers une candidose génitale (Candida albicans est un commensal de la peau et de la flore génitale). Les clue-cells sont des cellules épithéliales recouvertes de bactéries qui leur donnent un aspect granuleux. Elles sont pathognomoniques de Gardnerella vaginalis. Quel est le principal agent pathogène responsable de condylomes génitaux? Quelle est la complication majeure associée à cet agent pathogène? Existe-t-il un traitement prophylactique? Le principal agent pathogène responsable de condylomes génitaux est le papillomavirus (HPV = Human Papilloma Virus) notamment de type 6 et 11. Il s agit d un virus à ADN bicaténaire ubiquitaire qui infecte les revêtements malpighiens cutanés et muqueux. Il existe 120 génotypes identifiés. Les lésions ne sont pas forcément visibles et sont le plus souvent bénignes (condylomes acuminés ou «crête de coq») mais certains HPV sont associés à des cancers (condylomes plans). En France, les HPV 16 et 18 sont responsables de 81,8% des cancers évolutifs du col de l utérus qui en est la complication majeure. (INVS mars 2008) Le diagnostic est clinico-cyto-histologique : aspect des condylomes et présence de koïlocytes (cellules malpighiennes au noyau entouré d un halo clair). La virologie moléculaire permet de différencier les génotypes (haut risque et bas risque). Prophylaxie : abstinence, dépistage systématique de l infection à HPV, dépistage des partenaires des patients, préservatif, dépistage des lésions cervicales, contrôle des cofacteurs (tabac, nombre de partenaires), vaccination. La vaccination contre les infections à HPV 6, 11, 16 et 18 (vaccin tétravalent Gardasil 1 injection à 0, 2, 6 mois ou divalent Cervarix (contenant uniquement les Virus Like Particles (VLP) des HPV-16 et 18) 1 injection à 0, 1, 6 mois) est recommandée à toutes les jeunes filles de 14 ans et pour les jeunes filles de 15 à 23 ans qui n auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l année suivant le début de leur vie sexuelle. Recommandation de l HAS et du Haut Conseil de Santé Publique (décembre 2007) : préférer Gardasil (plus de valences virales, efficacité de Cervarix moins bien démontrée sur HPV-18, questions quant à la sécurité à long terme de l adjuvant de Cervarix, l AlSO). 80% des femmes rencontrent un virus HPV à haut risque d évolution cancéreuse dans les 10 premières années de leur vie sexuelle (protection imparfaite du préservatif mais protection indéniable néanmoins!). La vaccination pourrait prévenir 70% des cancers du col de l utérus dus au HPV 16 et 18. Les anticorps anti-protéines de capside (L1) sont protecteurs. Cette vaccination doit être faite en complément du dépistage des lésions pré-cancéreuses du col de

11 l utérus (frottis cervicovaginal, 1 er frottis à 25 ans, 2 ème 1 an plus tard puis tous les 3 ans jusqu à 65 ans). Quel traitement proposer pour ces condylomes? Des traitements physiques (cryothérapie toutes les 2 à 4 semaines, électrocoagulation, chirurgie) et chimiques (podophyllotoxine Condyline intra-méatique 2 fois par jour, 3 jours par semaine pendant 4 semaines, 5-FU Efudix, imiqimod Aldara 3 fois par semaine pendant 6 à 16 semaines) peuvent être utilisés. En deuxième intention : IFN alpha intra-lésionnel, Cidofovir topique, laser CO 2 ). Quels conseils donner à cette patiente qui a un partenaire régulier? Est-il nécessaire d examiner le partenaire? Les rapports doivent être protégés jusqu à la guérison. Pas de partage de jouets sexuels. Hygiène locale avec savon doux. Prévenir les partenaires concernés : il faut toujours dépister et examiner les partenaires. Dans ce cas, le partenaire peut également développer une candidose (balanite). La patiente revient une semaine plus tard. Le bilan sérologique est négatif. Le prélèvement local est positif pour Candida albicans. La recherche de Chlamydia trachomatis est positive. Quels sont les examens biologiques effectués pour la recherche de Chlamydia trachomatis? Diagnostic direct : le prélèvement doit être effectué par raclage doux de la muqueuse afin d obtenir des cellules uro-génitales. Il existe un milieu de transport SP4. Culture cellulaire (Mac Coy ou HeLa) délicate et longue (Se = 81%) Détection des Ag de Chlamydia en IF directe difficile car bactérie intracellulaire PCR sur le 1 er jet d urine riche en cellules uro-génitales (Se = 96%) Diagnostic indirect : Sérologie (IgG notamment) Infections génitales basses Infections génitales hautes (profondes) Quel traitement peut-on proposer? Il faut toujours traiter les infections à C. trachomatis même asymptomatiques car elles peuvent se compliquer en salpingite, grossesse extra-utérine voire stérilité. Il faut un antibiotique à diffusion intracellulaire : macrolides (azithromycine monodose 1 g per os) ou tétracyclines (doxycycline 200mg par jour pendant 7 jours). Attention! La vulvovaginite à C.albicans n est pas une IST contrairement à l infection à C.trachomatis.

12 Correction cas clinique n 4 Mr S., 34 ans, célibataire, présente depuis environ 2 mois une altération de l état général avec un amaigrissement, une légère hyperthermie (38 C), des céphalées tenaces, des adénopathies et une éruption rose discrète sur le thorax. Depuis quelques jours, une éruption papulopustuleuse, indurée, douloureuse à la pression s est généralisée, incluant le cuir chevelu et la paume des mains. Une alopécie en petites touffes est également apparue. Lors de l interrogatoire, son médecin apprend qu il a des partenaires sexuels multiples avec des relations parfois non protégées. Il a présenté environ 6 mois auparavant une ulcération indurée mais indolore au niveau prépucial, qui disparu spontanément. Quel bilan sérologique le médecin va-t-il prescrire? Devant toute IST, il faut systématiquement réaliser les sérologies VIH avec antigénémie p24 (avec accord du patient), VHB (Ac anti-hbs et anti-hbc totaux, Ag HBs) et syphilitique (VDRL = Veneral Disease Research Laboratory et TPHA = Treponema pallidum Hemagglutination Assay). La sérologie syphilis donne les résultats suivants : VDRL + TPHA + Quel diagnostic peut-on évoquer? Syphilis en phase secondaire : AEG, hyperthermie, céphalées, adénopathies, roséoles sur le tronc, shyphilides et plaques muqueuses, alopécie, rapports non protégés avec partenaires multiples, atcd de chancre cicatrisé (indolore +++), sérologies VDRL + et TPHA +. Interprétation de la sérologie syphilitique : VDRL +TPHA + Syphilis active non traitée Cicatrice sérologique d une syphilis traitée Tréponématose non vénérienne VDRL TPHA - Syphilis dans les 5-10 premiers jours du chancre= (fenêtre sérologique) Syphilis guérie traitée Absence de syphilis VDRL +TPHA - Faux positifs du VDRL = Sd primaire des antiphospholipides, lupus, VIH, tuberculose,

13 paludisme, hépatopathies chroniques, toxicomanies, dysglobulinémies, vaccinations, grossesse. VDRL -TPHA + Syphilis débutante Cicatrice sérologique d une syphilis traitée Faux positif du TPHA (exceptionnel) Syphilis tardive Comment réaliser un diagnostic biologique direct? Le prélèvement doit être réalisé avant traitement au niveau des lésions cutanées en phase secondaire (recueil des sérosités par pression au niveau du chancre en phase primaire). Les tréponèmes peuvent être mis en évidence à l état frais au microscope à fond noir : ils apparaissent comme des spirales (spirochètes) ondulées mobiles et réfringentes. L imprégnation argentique de Fontana-Tribondeau est la coloration de référence pour les tréponèmes (la coloration de Gram n étant pas utilisable). Les Ag polyosidiques d enveloppe spécifique de T.pallidum peuvent identifiés par IF directe sur les frottis. La PCR peut être utilisée pour les liquides biologiques (sérum, LCR, liquide amniotique) en phase secondaire. Un résultat positif fait suspecter la syphilis, un résultat négatif ne l élimine pas. Quels autres examens sérologiques peuvent être réalisés? Le séro-diagnostic de la syphilis comporte 2 types d examens : Réactions du groupe 1 spécifiques des tréponèmes mais non spécifiques de l espèce T. pallidum (elles recherchent les anticorps anti-cardiolipides (ou réagines) constituant de la membrane cytoplasmique des tréponèmes) : Réaction de Bordet Wassermann (réaction de fixation du complément, abandonnée) VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ou réaction de Kline (agglutination utilisant un réactif lipidique en suspension colloïdale) utilisé chez Mr S. Réactions du groupe 2 spécifiques de T. pallidum : Test d immobilisation des tréponèmes vivants ou test de Nelson TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay) étant une hémagglutination passive utilisant comme antigène des hématies animales sur lesquelles on a fixé un ultra-sonat de tréponèmes. FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorbed) mettant en évidence les IgM par IFI Western Blot ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) La législation impose que soient pratiquées au moins une réaction du groupe 1 (VDRL) et une

14 du groupe 2 (TPHA, FTA-Abs). Quelle est l évolution attendue des sérologies sous traitement? Il est justifié de contrôler cliniquement et biologiquement l efficacité du traitement a 3, 6, 12 et 24 mois. Le suivi biologique se fait sur le VDRL quantitatif. Le titre du VDRL doit diminuer régulièrement. Le VDRL doit être négatif un an après le traitement d'une syphilis primaire et dans un délai de 2 ans après traitement d'une syphilis secondaire. Quel traitement est recommandé en première intention? Les tréponèmes sont sensibles à la pénicilline G qui constitue un traitement de choix : benzathinepénicilline G ou procaïne-pénicilline G en IM, une injection unique de 2,4 MUI, qu on remplacera en cas d allergie par 15 jours de doxycycline, 100 mg per os matin et soir sauf chez la femme enceinte et le patient VIH+. Une réaction d Herxheimer sans gravité peut apparaître dans les heures qui suivent le début du traitement qui semble être due à une réaction allergique secondaire à la libération des constituants du corps bactérien lors de la lyse des tréponèmes. Attention : Il s agit d une maladie à déclaration obligatoire.

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