Levures du genre Cryptococcus

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1 Plan Levures du genre Cryptococcus Cours Magistral de Mycologie 4 ème année Pharmacie 2014/2015 Préparé et Présenté par : AHU Nawel ESSABBAH AGUIR 1. Introduction 1. Cryptococcus neoformans: Les variétés et les sérotypes 2. Répartition géographique 3. Prévalence et incidence 4. Facteurs favorisants 5. Modes de contamination 1. Physiopathologie 2. Réactions imunitaires 3. Manifestations cliniques 5. Sensibilité aux antifongiques 6. Prophylaxie 1. INTRODUCTION 1. INTRODUCTION Cryptococcus neoformans, un champignon levuriforme encapsulé, basidiomycète Infection opportuniste : déficit sévère de l immunité cellulaire. +++ forme de méningo-encéphalite disséminée chez les patients VIH+ La mortalité = 100% en l absence de traitement, = 20 % malgré les traitements antifongiques. Pas de fermentation des sucres Toutes les espèces assimilent l inositol Présence d une uréase Le genre Cryptococcus comprend 19 espèces Seule Cr. Neoformans est pathogène (pousse à 37 C) 4 autres espèces sur la peau atteinte cutanée ou onyxis M.e.e. de la levure dans un prélèvement biologique bilan d extension + traitement rapidement

2 Historique 1. INTRODUCTION 1894 : C.neoformans isolé à partir de jus de fruits et d une lésion humaine et description den la cryyptococcose disséminée Cette levure, initialement nommée Saccharomyces neoformans, fut baptisée Cryptococcus neoformans en : premier cas de méningite 1935 : description des variétés et des sérotypes 1975: découverte de la forme sexuée Filobasidiella grâce à des études de génétique classiques avec le sérotype D. 1- Cryptococcus neoformans : les variétés et les sérotypes: Espèce la plus fréquente en pathologie humaine. Levure saprophyte du milieu extérieur Levure ronde, de 3 à 8 µm de diamètre Capsule polysaccharidique (facteur de virulence) Absence de pseudomycélium, uréase + Pousse à 37 C sur milieu Sabouraud sans Actidione Ordre : Filobasidiale Famille : Filobasidiaceae Cryptococcus neoformans : 3 variétés / 4 sérotypes : C. neoformans var. neoformans : Forme sexuée : «Filobasidiella neoformans» Sérotype D (Wilson, Bennet et Bailley, 1968) Cosmopolite, ++ Amérique, Europe (France,Italie) Répandue dans la nature, retrouvée dans les fientes de pigeons et d autres oiseaux, certains fruits, bois. C. neoformans var. gattii : - Forme sexuée : Filobasidiella bacillispora - Sérotype B et C - Sérotype B est lié aux arbres Eucalyptus, essentiellement identifié chez les sujets immuno - compétents - sérotype C est lié aux amandiers infecte les sujets immunodéprimés ++ VIH («maladie signal»)

3 C. neoformans var. grubii : Sérotype A Même épidémiologie que var neoformans Remarque : autres Cryptococcus Cr. laurentii, Cr. albidus et Cr. Uniguttulatus, Cr.terreus sont des exosaprophytes dont on ne connaît pas l'habitat de façon précise. Ils peuvent être à l'origine de rares infections superficielles (onyxis). Ces espèces ne poussent pas à 37 C. 2- Prévalence et incidence : - La prévalence de l exposition à Cr. neoformans est élevée puisque 80 % des sujets ont des anticorps anti cryptocoques en l absence de cryptococcose. - La maladie est rare et survient le plus souvent sur un terrain de déficit profond de l immunité cellulaire (sérotypes A et D) - L incidence de la cryptococcose dans les années 80 était faible mais l émergence des infections à VIH a complètement modifié l épidémiologie de cette pathologie constituant le principal facteur de risque cryptococcose plus fréquente en Europe chez les VIH +, à un âge jeune, avec prédominance masculine.

4 3. Répartition géographique Différences épidémiologiques entre les sérotypes Cosmopolite Pays industrialisés : diminution considérable chez VIH+ (USA et en France = 2 à 5% des affections opportunistes), diminution de la mortalité Régions tropicales et subtropicales : sud d Afrique, Amérique du sud et côte Californienne, Asie du Sud Est, bassin méditerranéen, Australie, exceptionnellement Europe du Sud (En France environ 100 cas/an). 3. Répartition géographique Afrique et Asie du Sud Est : ampleur de la maladie (En Afrique = 15 à 30% des infections opportunistes diagnostiquées) 1 ère cause de méningite de l adulte en Afrique du Sud 2 ème infection opportuniste fatale après la tuberculose La mortalité reste élevée dans les 15 premiers jours. En Tunisie, chez les Sidéens elle est rare : incidence 9% ; toutefois elle demeure grave associée à une forte mortalité : 62,5 % 4. Facteurs favorisant : Facteur de virulence propres à la levure Facteurs liés à l hôte: Déficit de l immunité cellulaire (LT) Affections malignes (hémopathies lymphoïdes) Transplantation d organes (cœur, foie, rein) Maladies auto-immunes, rhumatismales inflammatoires, lymphopénie CD4+ idiopathique, sarcoïdose, DID, IRC, cirrhose hépatique, tuberculose + Corticothérapie au long cour VIH (CD4 < 50/mm 3 ); Cryptococoocse maladie classant SIDA. Enfants : rarement contaminés; mêmes facteurs de risque que l adulte Parfois 0 facteur de risque contamination par traumatisme cutané.

5 Forme infestante : -spores produite à partir des basidium, issus de la reproduction sexuée - levures deshydratées 5- Mode de contamination - Pulmonaire par inhalation des spores du champignon contenu dans les poussières infectantes. - Voie cutanée possible après une inoculation directe ou souillure d une plaie par des débris ou des poussières de sols contaminés. - Pas de contamination interhumaine ou d animal à l homme, la relation directe entre fiente de pigeon et infection est rarement établie 1. Physiopathologie Cryptococcus est une levure saprophytes de l environnement, capsulée. Sa taille est compatible avec les aérosols ce qui lui permet d atteindre les poumons. Les particules infectantes inhalées peuvent rester dans les macrophages alvéolaires jusqu à l apparition d un déficit immunitaire qui leur permettraient de sortir de cette phase dormante, de se multiplier et de disséminer par voie sanguine dans tous les organes (++ SNC). Durée de la latence + lieu de stockage et la forme de dormance sont encore inconnus Les macrophages peuvent jouer le rôle de transporteur pour Cryptococcus jusqu au SNC Par dissémination sanguine et lymphatique, elle peut atteindre la peau et les muqueuses, les os et les articulations et le SNC La méningite cryptococcique = réactivation d une infection latente avec une longue période de latence entre exposition et diagnostic

6 Inhalation massive de spore de Cr. neoformans infection aigue pulmonaire. Physiopathologie Lésions cutanées (chez IC) succédant à la souillure d une plaie 2. Facteurs de virulence: Capsule polysaccharidique (glucurono xylomannane) Sécrété au cours de la croissance, donc au cours de l infection Sa présence n est pas constante Elle est utilisée pour le diagnostic Sa structure est chevelue, non dense.

7 2. Facteurs de virulence: Effets délétères de la capsule: - Réduction de survie chez la souris - œdème cérébral et l hypertension intracrânienne - Inhibition de la production d Ac - Masquage des Ig liées à la paroi - Activation du complément - Inhibition de la phagocytose, du chimiotactisme - Induction d une tolérance immunologique - Perturbation de la sécrétion de cytokines - Inhibition de la prolifération de LT - Interférences avec la présentation de l Ag - Augmentation de l infection VIH in vitro (stimulation de la réplication du VIH) 2. Facteurs de virulence: La mélanine, le mannitol, l inositol, la calcineurine, les protéinases, le signe sexuel MATα de Cr. neoformans Interaction de Cryptococcus avec les cellules de l hôte 3. Réactions immunitaires : Immunité cellulaire : ++ CD4 + et CD8 +, rôle dans le contrôle de l infection pulmonaire et la prévention de la dissémination cérébrale. Les CD4 font appel à des chimiokines et des IL. Ils régulent l élimination des cryptocoques. Monocytes et macrophages constituent la 1ere ligne de défense, interviennent dans les phases initiales de l infection (pulmonaire). Ils peuvent soit aider l organisme à éliminer le champignon soit aider le champignon à rester en latence dans l organisme et disséminer!! L immunité humorale : ne fait que prolonger la survie

8 4. Manifestations cliniques: Variées ++ manifestations méningo-encéphaliques, qui sont les plus graves, mais jamais inaugurales Manifestations pulmonaires Lésions cutanées par inoculation directe (cryptococcose cutanée primitive) ou par dissémination sanguine (métastase d une cryptococcose systémique)

9 Innoculation traumatique douleureuse, avec ou sans dissémination Atteintes cutanées Signe d une dissémination hématogène (SCC) Plan 1. Introduction 5. Sensibilité aux antifongiques 6. Prophylaxie

10 1- Prélèvement: - LCR Autres liquides biologiques : LBA, sang, urine, pus d abcès - Biopsies : organes profonds, lésions cutanées. Ponction lombaire : liquide clair hypertendu Pauci cellulaire, formule mixte ou lymphocytaire (10 à 100/éléments/mm3) Hyperprotéinorachie (alb ) Hypoglycorachie présence de cellules rondes avec capsule, par test à l'encre de Chine (levures) LCR peut être normal sur le plan cellulaire et chimique chez le sidéen. 2- Examen microscopique: - Primordial, permet un diagnostic rapide. Examen direct à l encre de chine : se fait sur tous les liquides biologiques après centrifugation, mélange du culot avec une dilution au 1/5 dans l encre de Chine Présence d un halo clair: la capsule, entourant une levure de 4 à 6 µm

11 Structure antigénique Examen après coloration - Frottis de moelle, pus d abcès : MGG, GRAM, PAS - Tissus : Hémathoxyline-Eosine, Gomori-Grocott, muci carmin - ED + dans 70% des pour VIH + - ED + dans 50% des cas chez VIH - ED + démarrer ATF + bilan d extension Coloration au mucicarmin: capsule colorée - Examen anatomopathologique: - Coloration PAS ou imprégnation argentique associée au mucicarmin de Meyer ( colore les capsules) Coloration Musto: capsule non colorée Coloration PAS: capsule non colorée Levures de petites tailles avec peu ou pas de capsule entourées d une réaction inflammatoire importante et nécrose centrale Levures de grandes tailles à capsule importante avec réaction inflammatoire peu ou pas existante

12 Coloration d une biopsie au mucicarmin 3- Mise en Culture : Tout type de prélèvement (LCR: culot) Milieu Sabouraud-chloramphénicol sans actidione Incubation à 37 C et à 30 C Pousse rapide en 2 à 5 jours Des milieux chromogènes pour les prélèvements polymicrobiens (pulmonaire) : Milieu à l inositol ( seul Cryptococcus utilise ce sucre) milieu aux graines de Niger colonies brunes due à la synthèse de mélanine Aspect macroscopique en culture 4- Identification des colonies : a Identification du genre Cryptococcus - faculté de culture à 37 C - Présence d une capsule (le plus souvent perdue en culture) - Sensibilité à l actidione - Uréase + (en 4h sur milieu urée-indol à 37 C) RESULTAT Aspect macroscopique : colonies muqueuses, coulantes, à bord régulier, blanchâtres devenant ocres en une semaine. - Assimilation des sucres (auxanogramme: inositol positif) - Absence de fermentation de sucre - Production d amidon en milieu acide

13 b identification de Cryptococcus neoformans - Culture à 37 c - Galactose +, glucose +, maltose +, saccharose +, thréalose - lactose - Nitrate - Production d une phénol oxydase 5- détection de l antigène capsulaire polysaccharidique: - Grand intérêt diagnostic - prélèvement : Sérum, LCR, LBA, urine - Systématique si SIDA + CD4<50/mm 3 - Permet la surveillance des rechutes 5- détection de l antigène capsulaire polysaccharidique: Techniques : Test d agglutination : utilise des particules de latex sensibilisées par des anticorps anti-cryptocoques (anticorps polyclonaux de lapin dirigés contre des polysaccharides capsulaires des 4 sérotypes de Cr. neoformans). Test ELISA : rarement utilisée, permet le criblage d un grand nombre d échantillons Excellente spécificité et sensibilité ( > 95%) Ag stable à -20 C

14 6- Recherche des anticorps : - Très faible taux d anticorps circulants à cause:. dépression immunitaire des malades. faible antigénicité du champignon. épaisseur de la capsule - Difficilement détectés par les techniques classiques pas d intérêt diagnostique 7- sérotypage : - Intérêt épidémiologique et thérapeutique (sérotype B cure prolongée) - Pas d intérêt diagnostique - Utilise des techniques IF avec Ac monoclonaux. Plan 5. Sensibilité aux antifongiques 1. Introduction 5. Sensibilité aux antifongiques 6. Prophylaxie - la détermination de la sensibilité aux antifongiques ne fait pas partie de l arbre décisionnel thérapeutique - Importante pour le fluconazole à cause de sa toxicité - Les tests utilisés :. Microméthode en milieu liquide. E-test ( détermination des CMI) ATF efficaces: - Polyènes (amphotéricine B) - 5Flucytosine - Triazolés : Fluconazole, + Itraconazole Voriconazole, candines : inefficaces

15 6. Prophylaxie Évaluation de l efficacité du traitement: Culture LCR J0, S2, S4, S10 nég Pression LCR État de conscience (ED peut être positif : levures non viables) LCR nég à S2 + clinque nle à S10 ou améliorée succès Le ttmt d entretient peut être interrompu si culture neg Prophylaxie primaire Utile dans la région du fait de la fréquence de la maladie Fluconazole 200 mg/jour si CD4 <100/mm 3 Fluconazole générique : 5 dollars/mois Tolérance bonne Risque de candidose résistante??? Stop prophylaxie primaire quand CD4>100/mm 3 chez un patient sous antirétroviraux (6-12 mois ARV) Les Ponctions lombaires de décharge SOULAGENT et SAUVENT les malades.

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