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1 «Quand les Infections Sexuellement Transmissible s viennent gâcher le plaisir» AIUS SEXOGYN 25/09/2015 Marseille Dr Florence Brunel Avec l aimable contribution du Dr

2 Infections sexuellement transmissibles (IST) curables Selon l OMS, plus d un million de personnes contractent une IST chaque jour, tous types d infections confondus. Chaque année, plus de 500 millions de personnes présentent une infection par l une des quatre IST majeurs : syphilis, Chlamydia, gonorrhoea, trichomonas vaginalis. Plus de 530 millions de personnes sont infectées par l herpès simplex virus de type 2, et plus de 230 millions de femmes ont une infection par le HPV (Human Papilloma-virus). En France, les réseaux de surveillance des IST montrent que : -Le nombre de syphilis est en augmentation chez les homo-bisexuels, - Le nombre d infections à gonocoques et d infections urogénitales à Chlamydia trachomatis continue d augmenter dans les deux sexes. (Source : IST/Infections-sexuellement-transmissibles-IST). (WHO. URL

3 Principaux symptômes des IST ÉCOULEMENTS Urétrite, cervico-vaginite Leucorrhées Maladie pelvienne Chlamydia Trachomatis D-K Gonocoque Trichomonas vaginalis Mycoplasmes Vaginose bactérienne Gardnerella Vaginalis et anaérobies ULCERATION TUMEUR PRURIT Herpès génital Syphilis LGV : C. Trachomatis (L) Chancre mou Donovanose HPV (condylomes) Gale, pédiculose

4 Gonococc ie Blennorragie, chaude pisse, due à Neisseria gonorrhoeae, bacille gram négatif. Transmission essentiellement sexuelle. Prédominante chez les adultes jeunes et adolescents Augmentation de la gonococcie ano-rectale chez les HSH. Augmentation des souches résistantes aux quinolones, céphalosporines (ciprofloxacine), pénicillines et trétracyclines. Il n existe pas de porteurs sains, mais des porteurs asymptomatiques Le réservoir est principalement oropharyngé (sexe oral), vaginal et ano-rectal.

5 Homme Incubation : 2 à 7 jours. Urétrite antérieure aiguë ou subaiguë Proctite aiguë : prurit, ténesme, écoulement purulent, saignement. Femme Asymptomatique dans la majorité des cas (70 %) Cervicite (souvent de découverte fortuite examen gynécologique) Leucorrhées purulentes +/- urétrite Salpingite aiguë chez 10 à 20% des femmes infectées Les deux sexes Pharyngite, le plus souvent asymptomatique fellation > cunilingus > baisers (rares) Rectite - 40% chez femmes et HSH infectés (souvent seul site pour HSH, habituellement asymptomatique).

6 Complications G-N Complications souvent locorégionales (prostatite et épididymite) Stérilité tubaire 20 à 80 % Infertilité 15 à 20 % Algies pelviennes inflammatoires Risque de GEU Septicémie à gonocoques(lésions cutanées et articulaires) y penser devant une ténosynovite fébrile du sujet jeune. Ophtalmie à gonocoques uni ou bilatérale adulte (manu-portée) et NNé (accouchement)

7 Chlamydia Trachomatis Bactérie intracellulaire obligatoire. La plus fréquente des IST. Incubation 10 à 15 jours Adultes jeunes ans 3-5% et 10 à 15 % chez les populations à risque.. Principale cause de stérilité tubaire (70 %), algies pelviennes et risque de GEU. Fréquence élevée de portage asymptomatique Chez l homme : 50 à 90 % Chez la femme : 90 % Contagiosité +++

8 CT chez la femme Le plus souvent asymptomatique dans 50 à 90 % Symptomatique avec : Cervicite ou cervicovaginite avec leucorrhées jaunes, blanches, spooting, dyspareunie Au spéculum : fragilité du col, sécrétions mucopurulentes, ectropion friable et hémorragique Le diagnostic de Chlamydia Trachomatis devra être évoqué devant toute : dysurie, pollakiurie, pyurie, cystalgies avec culture d urine stérile le Chlamydia Trachomatis est responsable de 50 % des salpingites et de 70 % des stérilités tubaires chez la femme jeune. Chez la femme enceinte Devant toute cervicite penser à pratiquer une PCR et informer du risque de transmission néonatale (pneumopathie et kérato conjonctivite du nouveau-né)

9 Mycoplasmes Trois espèces : Mycoplasma Génitalium, Mycoplasma hominis, Uréaplasma uréalitycum. 2 ème cause des urétrites non gonococciques (15 à 35 % des cas) Mycoplasma hominis et Uréaplasma uréalitycum : colonisation du tractus urogénital : pathogénie débattue. Seul le Mycoplasme Génitalium est clairement pathogène. Chez l homme, urétrites aiguës, urétrites persistantes et chroniques. Chez la femme, leucorrhées peu abondantes, urétrite ou cystite voire des infections urinaires à répétition. Complications Rares complications : prostatite et orchiépididymite, hypotrophie néonatale, avortements spontanés, fièvre post-partum et salpingites (10%).

10 Trichomonas Vaginalis Protozoaire flagellé, mobile extracellulaire et anaérobie ; examen direct, à l état frais : sensibilité 60 à 80 % Prévalence sous estimée, taux de transmission sexuelle très élevé (80 %). Homme Asymptomatique dans 90% des cas, fréquente chez les sujets plus âgés. Balanite +/- inflammatoire. Femme Incubation de 4 à 28 jours. Leucorrhées malodorantes, vulvo-vaginite ++, urétrite discrète avec un léger suintement +/- goutte matinale Formes subaiguës 60 à 70 % ou aiguës 10 %.

11 Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis Prévalence : 15 à 20 %. Pathologie bénigne sauf chez la femme enceinte où le traitement doit être instauré le plus rapidement possible avant le premier trimestre. PH > 5 car l activité des lactobacilles est réduite d où prolifération du Gardnerella vaginalis (germes anaérobies +++). Leucorrhées grisâtres malodorantes. Chez l homme asymptomatique ou urétrite NG. Le diagnostic est essentiellement clinique. Prélèvement bactériologique, rechercher une autre IST.

12 Mycose Candidose chez l homme 30 à 50% des balanites n ont pas de caractères spécifiques à part la présence de pustules ++. Se caractérise par une balanite aiguë ou chronique. Plus fréquentes chez les sujets âgés, favorisée par un prépuce long et la macération (non circoncis). Traitement par une hygiène soigneuse (savon surgras), arrêt de tous les topiques et usage de crèmes ou pâtes à l eau.

13 Candidose Chez la femme Déséquilibre de la flore vaginale sur une muqueuse sèche et/ou atrophique avec prolifération de levures saprophytes candida albicans Le diagnostic se fait à l examen direct et avec culture sur milieu de Sabouraud. Vulvo-vaginite ou vulvite ++ avec des leucorrhées adhérentes, caillebottées. Rechutes sont favorisées par : les périodes menstruelles, antibiothérapie, plus rarement une immunodépression (diabète, corticothérapie, HIV, grossesse ). Traitement par ovules imidazolés (1/j x 7j) ou fluconazolle (150 mg dose unique per os), associé à une crème imidazolée (vulve). Motif fréquent de consultation.

14 Les Infections Sexuellement Transmissibles qui viennent vraiment gâcher la sexualité: les IST virales Toute forme d IST récurrente, silencieuse ou non, avec un haut pouvoir de transmissibilité peut impacter fortement la sexualité de la personne qui en est porteuse avec la crainte d une contamination du/ de la partenaire. Cette contamination peut être alors soit définitive ( VIH) soit récurrente avec un effet «ping pong» entre les partenaires ( Virus Herpes Simplex et HPV)

15 Herpès simplex HSV Première cause d ulcération, facteur accru de contamination par le VIH et les autres IST % de l herpès génital est du à HSV % à HSV1. La séroprévalence de HSV1 est, dans les deux sexes, de 65%. Herpès néonatal touche 1/ nourrisson. La primo-infection est fréquente chez l adolescent et l adulte jeune. 75 à 90 % des individus séropositif pour HSV2 méconnaissent leur statut (asymptomatique). Un individu séropositif pour HSV2 a plus de risque d acquérir le VIH d un partenaire séropositif pour le VIH qu un individu séronégatif HSV2.

16 Herpes modes de transmission Directe salive /cutanéo-muqueuse durant un épisode d herpès. Contacts oraux/génitaux durant une éruption d'herpès labial ou génital. Indirecte: objets souillés. Auto contamination (manu portée). La contamination est possible en dehors des poussées (excrétion virale ).

17 Primo-infection Récurrence Incubation de 2 à 20 jours (6-7 en moyenne). Topographie variable (génitale et extra-génitale) Guérison spontanée au bout de 4 à 8 semaines. Réactivation d un herpès génital (primo-infection symptomatique ou non). 20 à 50 % des patients porteurs d HSV. Évolution plus courte, de 1 à 2 semaines.

18 Papillomavirus (HPV) Condylomes- verrues vénériennes- crêtes de coq Prévalence 1 à 5 %. Pic 20 à 24 ans Plus de 150 types. Plus de 90% des condylomes sont induits par des HPV à bas risque (HPV 6 et 11). A haut risque : principalement 16 et 18 mais également 26, 53 et 66. (lésions précancéreuses et cancéreuses Col utérus, Cancer ORL et ano -rectal). Incubation de 3 semaines à plusieurs années. Contagiosité élevée +++ Taux élevé de récidives ++ Régression spontanée de plus de 50% entre 4 mois et 2 ans avec ou sans traitement. 1 à 2 % de la population générale présenterait des lésions cliniques. 10 à 15 % ont une infection latente. Rôle carcinogène de certains HPV (16 et 18 pour le col, l'anus et ORL). Transmission directe ou indirecte.

19 Condylomes acuminés - exophytiques

20

21 Diagnostic HPV Essentiellement clinique. Examen systématique de la région péri anale et dépistage des autres IST. Place de l anuscopie : en cas de lésions péri-anales HSH (rapports réceptifs) Immunodéprimés (VIH) : à défaut de cytologie, toucher rectal ± anuscopie simple rapport Yeni 2008 et 2010 Frottis cervico-vaginal est indispensable 1-2 ans. Place du dépistage anal (PCR). Néoplasies intra-épithéliales Le risque de CIN est multipliée par 4,9 chez VIH+. Augmentation du nombre de cancer ano-rectal (HSH). Dysplasie laryngée à HPV.

22 Infections sexuellement transmissibles non curables: VIH La plus asymptomatique des IST et probablement celle qui impacte le plus la sexualité. Données différentes entre HSH et HS et selon les sexes mais globalement, baisse de 30 % sur tous les paramètres évaluant la sexualité (désir, plaisir, excitabilité, jouissance) Des données complexes à analyser qui demandent des études complémentaires( Vespa 2. ANRS, 2011) Intérêt des nouvelles études sur les couples sérodifférents: HPTN 052 et Etude PARTNERS (plus de RS chez 1400 couples HSH, HS ou bi et aucune contamination intra couple avec bé mol sur rapport anal HSH): Cela va t-il modifier la sexualité des PV VIH? Continuer le travail prospectif dans les mémoires de sexologie du DU «La sexualité des femmes vivant avec le VIH».Dr F Brunel

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