Service hospitalisation

Transcription

1 Service hospitalisation Conditions statutaires applicables à partir du 1 er janvier 2010

2 I. DÉFINITIONS 1 - Affilié La personne titulaire d un carnet d affiliation au titre d assuré obligatoire cotisant à l assurance complémentaire auprès de la Mutualité Solidaris domiciliée à 4020 LIEGE, rue Douffet 36, qui s affilie au service et s engage à payer les cotisations. Le service Hospimut peut refuser l affiliation aux membres qui en ont été exclus pour fraude ou tentative de fraude. 2 - Bénéficiaire Toute personne inscrite comme ayant droit dans le carnet d affiliation mutualiste du titulaire de l affiliation, selon les règles d affiliation au service définies comme suit :. l affiliation de tous les ayants droit inscrits sur un même carnet d affiliation mutualiste est obligatoire ;. l affiliation des ascendants considérés comme personnes à charge du titulaire demeure toutefois facultative ; 3 - Affiliation : Au moment de son affiliation au service, le membre doit choisir entre 2 options : Formule «Hospimut» : Intervention financière calculée sur base de la tarification applicable à une hospitalisation en chambre commune ou double. Formule «Hospimut Optio» : Intervention financière calculée sur base de la tarification applicable à une hospitalisation en chambre particulière. Toute demande de modification de formule doit être adressée par écrit à la mutualité. Elle prendra cours le 1er jour du mois qui suit la date de la demande moyennant respect des conditions de stage. Le membre peut également décider à tout moment de s affilier à l option ambulatoire pré et post hospitalisation. En cas d hospitalisation en cours à la date effective du changement visée ci-dessus, l intervention du service sera calculée sur base de l option en vigueur au moment de la date d admission à l hôpital. Au moment de son affiliation, le membre doit complèter le bulletin d affiliation auquel est intégré le questionnaire médical. Le questionnaire doit obligatoirement être rempli. 4 - Etablissement hospitalier L établissement hospitalier légalement reconnu comme hôpital, à l exception :. des établissements psychiatriques et des services psychiatriques et neuropsychiatriques (services 35 : hospitalisation de jour en service K, 36 : hospitalisation de nuit en service K, 38 : hospitalisation de jour en service A, 39 hospitalisation de nuit en service A, 41 : service psychiatrique en service T - jour et nuit, 42 : hospitalisation de jour en service T, 43 : :: 1 ::

3 hospitalisation de nuit en service T, 44 : placement familial dans un hôpital, 46 : séjour de 24 heures en service A, 47 : séjour de 24 heures en service T, 76 : journée forfaitaire en psychiatrie) ;. des établissements médico-pédagogiques ;. des établissements uniquement destinés à l hébergement de personnes âgées, convalescentes ou d enfants ;. des maisons de repos ;. des hôpitaux ou parties d hôpitaux tels que : maisons de repos et de soins, centres et services de revalidation (77), services pour le traitement des malades qui souffrent d affection de longue durée et sanatoriums ;. des établissements pour cures thermales. 5 - Hospitalisation Par hospitalisation, il faut considérer :. tout séjour médicalement nécessaire pour lequel au moins une nuit a été facturée par l établissement hospitalier. Toutefois, la mutualité Solidaris n intervient pas pour les séjours d une nuit ayant pour seul objet l hémodialyse ;. l hospitalisation de jour limitée aux mini forfaits, maxi forfaits et forfaits 1 à 7 et 1 à 3 douleur chronique (tels que définis dans la convention nationale Organismes Assureurs établissements hospitaliers) dans un établissement hospitalier ;. l hospitalisation chirurgicale de jour : liste A du 01/07/2002. Toutefois, la mutualité Solidaris n intervient pas pour les hospitalisations de jour ayant pour seul objet toute forme de dialyse ;. le passage aux urgences suivi directement d une hospitalisation dans le même établissement et au cours duquel différentes prestations sont réalisées. 6 - Stage La période débutant à la date de prise d effet de l affiliation et pendant laquelle le bénéficiaire ne bénéficie pas encore des interventions. II. OBJET DU SERVICE Le service intervient lorsqu un bénéficiaire fait l objet d une hospitalisation donnant lieu à un remboursement dans le cadre de l Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités par suite d une maladie, d un accident (y compris accident de travail), d une grossesse ou d un accouchement. La mutualité Solidaris s engage à rembourser l affilié, à concurrence des montants maximums mentionnés aux conditions statutaires : 1) les frais suivants exposés par le bénéficiaire et découlant de son hospitalisation, à savoir : a) les frais de séjour et de soins de santé, médicalement nécessaires, à la suite d une maladie ou d un accident ; b) les frais de séjour et de soins de santé découlant d une exérèse du tablier graisseux ; c) les frais de séjour et de soins de santé découlant des prestations de réduction mammaire et de recollement des oreilles moyennant accord du médecin conseil ; :: 2 ::

4 d) les frais de traitement et d examens, médicalement nécessaires en cas de grossesse ou d accouchement ainsi que les frais liés à l utilisation du colis naissance facturé par l établissement hospitalier également pris en charge à concurrence de 15 maximum. e) la fourniture d appareils orthopédiques ou d autres prothèses en rapport direct avec l hospitalisation, pour autant qu il y ait intervention légale ; f) les frais de soins et prothèses dentaires subis ou placés durant l hospitalisation consécutive à un accident pour autant qu il y ait intervention légale ; g) les frais de transport en ambulance, résultant de l hospitalisation, à concurrence d un maximum de 375,00 par an et par bénéficiaire. h) les bas à varices à concurrence d un maximum de 15 et les thermomètres fournis lors de l hospitalisation. i) les frais liés à l utilisation d une ceinture abdominale à concurrence de 25 maximum. j) les frais liés à l utilisation d un matelas en mousse à concurrence de 15 maximum. 2) les frais de traitement de maladies graves, dûment diagnostiquées, à savoir : alzheimer cancer charbon crohn diphtérie encéphalite fièvre récurrente fièvre typhoïde et paratyphoïde leucémie méningite cérébro-spinale mucoviscidose myopathie progressive héréditaire Parkinson poliomyélite rectocolite sclérose en plaques tétanos typhus exanthématique variole. La mutualité Solidaris intervient pour : a) les frais de séjour et de soins de santé, médicalement nécessaires, exposés en milieu hospitalier ; b) les frais de médecine ambulatoire, à savoir les frais de soins et de traitements, médicalement nécessaires, exposés en dehors des périodes d hospitalisation et relatifs à ces maladies. 3) les frais de séjour à l hôpital, en hôtel hospitalier ou en maison d accueil d un parent accompagnant un enfant, âgé de moins de 13 ans, hospitalisé. 4) les frais de soins de santé liés à une hospitalisation pour autant qu ils soient donnés dans la période prenant cours au plus tôt 30 jours avant et au plus tard 90 jours après l hospitalisation et pour autant que l affilié ait choisi l option ambulatoire pré et post hospitalisation, à savoir : a) frais de soins de santé et de traitements médicalement nécessaires ; b) les frais de location de matériel sanitaire ; c) les frais de médicaments prescrits en raison de l hospitalisation. 5) les frais découlant d un accouchement en maison de naissance ou à domicile à concurence d un maximum de 250 par accouchement, sur base des pièces justificatives 6) en cas de transplantation d organe, les frais découlant de l hospitalisation du donneur d organe à condition que le receveur soit lui-même affilié à Hospimut et que l hospitalisation de ce dernier entraîne l intervention du service en raison du respect des conditions statutaires. III. STAGE Le stage général est de six mois. Il est également d application lorsque le membre décide de passer de l affiliation Hospimut à l affiliation Hospimut Optio ou lorsqu il décide de s affilier à l option facultative ambulatoire pré et post hospitalisation. Il est supprimé pour : a) les accidents survenus après la date de prise d effet de l affiliation ; b) les maladies infectieuses aiguës suivantes, survenues après la date de prise d effet de l affiliation : choléra, encéphalite, fièvre typhoïde et paratyphoïde, méningite cérébrospinale, paludisme, poliomyélite, typhus exanthématique ; :: 3 ::

5 c) les bénéficiaires qui sont portés légalement à charge de l affilié, dans les cas de mariage, naissance ou adoption, après la date d effet de l affiliation pour autant que le stage ait été accompli par l affilié ; d) les affiliés qui prouvent qu ils étaient en ordre de cotisation auprès de l entité mutualiste ou compagnie d assurance à laquelle ils étaient affiliés et si la période de stage accomplie prévue par le service similaire auquel ils étaient antérieurement membres est équivalente ou supérieure à la durée du stage d attente prévu par le service de la mutualité. Si la période de stage accomplie, prévue par le service similaire antérieur, est inférieure à la durée du stage d attente prévu par le service de la mutualité, la durée du stage sera diminuée de la période de stage accomplie avant le changement d affiliation. Si le service similaire antérieur auquel était affilié le membre ne prévoyait pas de stage d attente, la durée du stage d attente à accomplir au sein de la mutualité sera diminuée de la période d affiliation au sein de l autre entité mutualiste ou au sein de la compagnie d assurance privée. Si cette période d affiliation est équivalente ou supérieure à la durée du stage d attente prévu par la mutualité, le stage ne devra pas être accompli» Toutefois le stage sera de nouveau appliqué en cas de délai supérieur à 3 mois entre la date de cessation d affiliation auprès de l autre mutualité ou Compagnie d Assurances et la date de prise d effet de l affiliation au service Hospimut ; e) pour les bénéficiaires à charge d un affilié dont le droit à l intervention a pris fin et qui, ayant accompli leur stage, restent membres de Mutualité Solidaris en tant que titulaire ou personne à charge d un autre titulaire. Le stage est porté à 36 mois pour les prestations suivantes : Exérèse du tablier graisseux - Réduction mammaire - Recollement des oreilles. Les périodes de stage sont doublées en cas de demande d affiliation d un membre s étant déjà affilié au service et l ayant quitté volontairement. IV. ETENDUE TERRITORIALE En cas de déplacement du bénéficiaire en dehors du territoire national, les interventions lui restent acquises en fonction de la réglementation en vigueur en Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités. L intervention a lieu à concurrence du montant réellement à charge du patient plafonné à 50 par jour avec un maximum de par an. V. CAS D EXCLUSION DU DROIT À L INDEMNISATION Le droit à l intervention ne sort pas ses effets pour : 1) l accident ou la maladie, ainsi que leurs suites, résultant :. d ivresse, d alcoolisme ou d intoxication alcoolique ;. du fait intentionnel de l affilié ;. de l usage non thérapeutique de stupéfiants ou de toxicomanie ;. d un fait de guerre ;. de la participation volontaire à des actes de violence d inspiration collective ou à un crime ;. d une faute grave ou de la pratique professionnelle de tout sport ;. de réactions nucléaires, radioactivité, radiations ionisantes. 2) les prestations suivantes :. les soins et traitements esthétiques, les prestations relevant de la spécialité en chirurgie plastique, sauf ceux consécutifs à un accident survenu après la date de prise d effet de l affiliation et à l exception des prestations visées au Chap. II pt 1 C.. les techniques d amaigrissement et leurs suites ;. les soins et traitements qui ne tendent pas directement à faire disparaître les affections (cures, produits cosmétiques, hygiéniques, alimentaires ou fortifiants, les boissons) ; :: 4 ::

6 . les soins et traitements relatifs à une maladie ou à des lésions qui ne sont pas médicalement contrôlables ou ne présentant pas des symptômes objectifs rendant le diagnostic indiscutable ;. les traitements psychiatriques de toute nature ;. l entretien, la garde et l assistance nécessités par l impotence du bénéficiaire sans être médicalement nécessaires ;. les soins et traitements dentaires ;. Les soins et traitements expérimentaux ou non scientifiquement éprouvés. 3) toute hospitalisation survenant avant ou pendant la période de stage. 4) En cas d hospitalisation en chambre particulière consécutive à une affection, blessure ou infirmité existant à la date d affiliation, l intervention est limitée à une indemnité forfaitaire. En aucun cas, l application de ce forfait ne peut avoir pour effet d octroyer une intervention supérieure aux frais réellement exposés par le membre. Est considéré comme un état ou une affection préexistante, tout état de santé (par ex. la grossesse) ou toute affection, maladie, blessure ou infirmité existant au moment de l affiliation au service et qui donne lieu à une hospitalisation. Par ailleurs, aucune intervention ne sera accordée pour les traitements et soins, en dehors des périodes d hospitalisation, en cas de maladie grave existant à la date d affiliation à Hospimut. Toutefois si le bénéficiaire n a pas subi de traitements et soins liés à la même maladie que celle qui donne lieu à son hospitalisation dans les 36 mois qui précèdent celle-ci, l intervention ne sera pas accordée sur base forfaitaire mais conformément aux dispositions qui précèdent. Les omissions ou inexactitudes non intentionnelles relatives à l état de santé dans le questionnaire médical qui se rapportent à une maladie ou à une affection dont les symptômes s étaient déjà manifestés au moment de l entrée en vigeur de l affiliation du membre et qui n a pas été diagnostiquée dans les 24 mois de l entrée en vigeur de cette affiliation ne peuvent être invoqués par la mutualité pour limiter l intervention à une intervention forfaitaire en cas de maladie ou d affection préexistante. Ne peuvent également être invoquées à une fin précitée de telles omissions ou inexactitudes non intentionnelles relatives à l état de santé dans le qustionnaire médical qui se rapportent à une maladie ou à une affection qui ne s était pas encore manifestée d une manière ou d une autre au moment de l entrée en vigeur de l affiliation au service. VI. CALCUL DU REMBOURSEMENT 1 L intervention du service Hospimut dépend du choix effectué lors de l affiliation au service. Elle tient compte de la somme des frais réellement exposés diminuée du montant des interventions légales ou extra-légales auxquelles le bénéficiaire peut prétendre. Si, pour une raison quelconque, le bénéficiaire ne peut prétendre à une intervention légale ou si celle-ci lui est refusée, il sera tenu compte d une somme fictive égale au montant prévu par la législation belge en matière d Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités. En cas de convention conclue entre Hospimut et un établissement hospitalier et à la demande expresse de l affilié, l intervention financière due au titre du service Hospimut pourra être directement versée à cet établissement selon les modalités définies dans la convention. Le calcul du remboursement s effectue comme suit : en cas d hospitalisation : Pour le séjour en milieu Hospitalier, sont remboursés tous les frais qui ont fait l objet d une prescription médicale sauf les soins, traitements et fournitures divers non repris dans la nomenclature INAMI ; l intervention sera limitée à 180 jours maximum par année civile. Toutefois, le service Hospimut remboursera dans les limites suivantes : formule «Hospimut» : 1 remboursement des prestations INAMI sur base des montants légalement autorisés et à concurrence de maximum une fois le montant de l intervention de l Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités ; :: 5 ::

7 2 remboursement des frais de séjour, à concurrence du montant légalement autorisé y compris en cas d hospitalisation de jour avec un maximum de 25 / jour formule «Hospimut Optio» : 1 remboursement des prestations INAMI à concurrence de maximum 2 fois l intervention de l Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités ; 2 remboursement des frais de séjour à concurrence de maximum 50,00 / jour pour la couverture du supplément «chambre particulière». Dans le cadre d une hospitalisation de jour, ce montant est limité à 37,50 /jour. en cas de traitement de maladie grave reconnue : Sont remboursés les soins et traitements ordonnés par un médecin pour autant qu ils soient repris dans la nomenclature INAMI ainsi que les médicaments prescrits par un médecin à concurrence d un plafond annuel de 1.000,00. Le remboursement des prestations INAMI est effectué à concurrence de maximum une fois le montant de l intervention de l Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités. Ne seront cependant remboursés que les médicaments prescrits par un médecin spécialiste, afin de soigner la maladie grave, et inscrits expressément par celui-ci sur le formulaire spécifique dont le modèle est déterminé par Hospimut. Les frais de nourritures entérale sont remboursés à conccurence d un plafond annuel de 500 en cas de soins ambulatoires pré et post hospitalisation : Sont remboursés les frais et soins ambulatoires prestés en dehors de l hospitalisation mais liés à celle-ci, pour autant qu ils soient donnés au plus tôt 30 jours avant et au plus tard 90 jours après l hospitalisation. Sont également remboursés, dans les mêmes limites de périodes, les frais de médicaments prescrits et les frais de location de matériel sanitaire en rapport direct avec l hospitalisation.le remboursement des prestations INAMI est effectué à concurrence de maximum 1,5 fois l intervention de l Assurance Obligations Soins de Santé et Indemnités. Sont remboursés les frais de compresses et de pansements à concurrence de maximum 250 par année civile et par bénéficiaire (Uniquement en hospitalisation pour les contrats Hospimut/Hospimut-optio sans formule ambulatoire). En outre :. pour l hospitalisation de jour, la mutualité Solidaris intervient dans les limites prévues par les présentes conditions statutaires pour peu qu un forfait 1 à 7 ou 1 à 3 douleur chronique soit facturé ;. les frais de marge de délivrance d implants et/ou de prothèses sont indemnisés à concurrence de 10 % du montant (T.V.A. comprise) facturé par l établissement hospitalier, avec un plafond de 150,00 par implant ou prothèse ;. les frais de matériel endoscopique et/ou de viscéro-synthèse sont indemnisés à concurrence d un montant maximum de 250,00 par intervention chirurgicale ;. les frais de séjour d un parent accompagnant un enfant hospitalisé de moins de 13 ans, ainsi que les frais de séjour en hôtel hospitalier ou en maison d accueil sont remboursés à raison de 8,00 par jour avec un maximum de 5 jours par an ;. pour les affections existant à la date d affiliation à Hospimut, en cas d hospitalisation en chambre particulière, une indemnité forfaitaire de 12,00 par journée d hospitalisation de jour ou par journée facturée d hospitalisation avec un maximum de 2.160,00 par année d affiliation et par hospitalisation sera accordée. En aucun cas, l application de ce forfait ne peut avoir pour effet d octroyer une intervention supérieure aux frais réellement exposés par le membre ;. pour les hospitalisations dans les services dits spécialisés SP (à l exception du service 66, psychogériatrie), une indemnité forfaitaire de 12,00 par journée d hospitalisation facturée avec un montant maximum de 2.160,00 par année d affiliation sera accordée.. pour les hospitalisations en service SP66 (psychogériatrie) une indemnité forfataire de par journée d hospitalisation est avec un max de 60 jours par an sera accordée. En aucun cas, l application de ce forfait ne peut avoir pour effet d octroyer une intervention supérieure aux frais réellement exposés par le membre ;. les implants et les prothèses sont couverts à concurrence de 300% de l intervention de l Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités :: 6 ::

8 ; toutefois, si l intervention à concurrence de 300% est inférieure à 2.200,00 et qu un solde reste à charge du membre, il y a lieu d augmenter l intervention Hospimut à concurrence du montant réellement à charge du patient avec un maximum de 2.200,00. Les implants et prothèses sans remboursement de l Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités sont indemnisables à concurrence du montant réellement à charge du patient avec un maximum de 2.200,00.. pour les hospitalisations dans les services 34 (neuropsychiatrie infantile jour et nuit) et 37 (neuropsychiatrie A jour et nuit), une indemnité forfaitaire de maximum 12 par journée d hospitalisation facturée avec un maximum de 30 jours par an sera accordé. En aucun cas, l application de ce forfait ne peut avoir pour effet d octroyer une intervention supérieure aux frais réellement exposés par le membre. Toutefois, en cas d hospitalisation pour grossesse, l intervention du service sera limitée à l indemnité forfaitaire prévue ci-dessus (point 9, 2, d)) si cette hospitalisation a lieu pendant une période de 9 mois prenant cours à la date de prise d effet de l affiliation au service «Hospimut» et pour autant qu il soit satisfait à la durée de stage prévue. Dans l hypothèse d une affiliation au service «Hospimut» qui suit immédiatement une affiliation préalable auprès d un service similaire d une entité mutualiste ou d une compagnie d assurance, l intervention sera également limitée dans les mêmes conditions si l hospitalisation à la suite de la grossesse a lieu dans les 9 mois de l affiliation auprès du premier de ces services. 2 Ainsi calculé, ce montant de remboursement est plafonné :. en cas d hospitalisation, à ,00 pour les évènements survenus dans le courant de l année civile et ayant donné lieu à l hospitalisation ;. pour les soins ambulatoires inhérents à une maladie grave, à 6.250,00 par an. 3 Le paiement des prestations se prescrit par 2 ans à compter de la fin du mois au cours duquel le membre reçoit la facture d hospitalisation. Le membre est présumé avoir reçu la facture le 3ème jour ouvrable qui suit la date reprise sur la facture émise par l établissement hospitalier. 4 L intervention de la mutualité Solidaris est toujours subordonnée aux conditions de stage en matière d assurance complémentaire. VII. SUBROGATION Lorsque la mutualité Solidaris intervient, ou est tenue d intervenir, dans le cadre de la présente affiliation, elle est subrogée dans tous les droits et actions que le bénéficiaire peut faire valoir à l égard de tiers pour les dommages occasionnés. En conséquence, le bénéficiaire ne peut renoncer à un recours sans l accord préalable de la mutualité Solidaris Il s engage, en outre, à renouveler cette subrogation à la demande. Dans tous les cas, la subrogée dispose du libre arbitre quant à l opportunité d intenter une action en justice et sur les suites qu il convient d y donner. VIII. OBLIGATIONS DE L AFFILIE 1) Cotisations Les membres effectifs et les personnes à leur charge payent anticipativement une cotisation dont le montant annuel varie en fonction de l option choisie au moment de l affiliation au service Hospimut. Les montants sont repris au tableau récapitulatif des cotisations figurant au point XIV Un système de réduction du montant de la cotisation par fidélisation est applicable. 1) La fidélisation constitue un pourcentage de réduction appliqué sur le total de la cotisation due en raison de l affiliation. Ce pourcentage est déterminé en fonction de l ancienneté du titulaire de l affiliation. Il est appliqué au montant total des cotisations dues sur base de l affiliation et de manière identique pour tous les bénéficiaires de l affiliation. 2) Dans le cas où le titulaire de l affiliation n est pas bénéficiaire de celle-ci, c est l ancienneté du bénéficiaire qui sera prise en considération :: 7 ::

9 3) L ancienneté est calculée au 1ier janvier de l année et en années civiles complètes. 4) L ancienneté réelle suit l affilié: si une personne devient titulaire après avoir été bénéficiaire d une autre affiliation, il sera tenu compte de son ancienneté propre. 5) La fidélisation est calculée après l application du plafond, tel que mentionné dans le tableau de cotisations annexé aux présents statuts, et sur base du montant éventuellement plafonné. 6) Les taux de fidélisation appliqués sont les suivants: ancienneté : 0 à 5 ans : néant - 6 à 10 ans : 3 % - 11 à 15 ans : 6 % - au-delà de 15 ans : 9 % Dispositions transitoires. Les délais de paiement et les montants des cotisations seront mentionnés dans les avis d échéance périodiques. En cas de changement dans la composition du ménage, la cotisation sera adaptée au premier jour du mois qui suit celui au cours duquel le changement a eu lieu. En cas d adaptation de la cotisation en raison de l âge de l affilié, le nouveau taux sera appliqué à partir du premier janvier de l année qui suit celle au cours de laquelle l évènement qui implique la modification a eu lieu. Les cotisations ne peuvent, en dehors de leur adaptation à l index-santé, être augmentées que :. lorsque la hausse réelle et significative des coûts de prestations garanties ou lorsque l évolution des risques à couvrir le requiert;. ou en présence de circonstances significatives et exceptionnelles. A défaut de paiement de la cotisation à la date de son échéance, Hospimut a le droit de suspendre l intervention financière jusqu à régularisation de la situation en informant l affilié de ceci par le biais d un rappel qui l invite à assurer le paiement de ses cotisations dans un délai de 10 jours ouvrables. A défaut de régularisation dans ce délai, Hospimut sera en droit d exclure, immédiatement et sans préavis, l affilié du service organisé pour le présent article. 2) En cas d hospitalisation Toute hospitalisation pouvant donner lieu à intervention doit être déclarée à la mutualité Solidaris dans les plus brefs délais au moyen des formulaires établis et fournis par elle. Le titulaire et le bénéficiaire doivent tout mettre en œuvre pour fournir à la mutualité Solidaris toute information relative aux sinistres et à leurs suites. La mutualité Solidaris a le droit de vérifier les déclarations qui lui sont faites et les réponses à ses demandes de renseignements. Les pièces justificatives des dépenses pouvant donner lieu à remboursement doivent être introduites à la mutualité Solidaris dans les plus brefs délais et au plus tard dans les trois mois qui suivent la date à laquelle les pièces ont été délivrées à l affilié. Seules les factures originales seront acceptées. Sur ces pièces doivent figurer : a) l identité du bénéficiaire ; b) le détail des prestations (code nomenclature INAMI et leur coût réel attesté par le prestataire de soins ; c) la (les) date(s) de prestation. IX. CONTESTATIONS LITIGES Les parties (bénéficiaire et mutualité) tenteront de régler à l amiable toute contestation et se feront représenter, le cas échéant,par un médecin de leur choix. En cas de désaccord, elles pourront, dans le respect des dispositions du Code judiciaire, conclure une convention d arbitrage en désignant en commun un troisième médecin qui tentera de concilier les points de vue. Dans tous les cas, le Tribunal de Travail du domicile du membre est exclusivement compétent et peut être saisi à tout moment. X. RESILIATION SANCTION SUSPENSION Mutualité Solidaris se réserve le droit de résilier la présente affiliation : :: 8 ::

10 . en cas de préjudice moral ou financier occasionné volontairement aux intérêts de la Fédération ;. en cas de non-paiement des cotisations ;. en cas de fraude ou tentative de fraude en vue d obtenir une indemnité indue. Mutualité Solidaris n est tenue à aucune prestation à l égard du titulaire ou du bénéficiaire qui enfreint une des obligations découlant de l affiliation. Mutualité Solidaris refuse toute intervention pour un sinistre qui survient pendant une période de suspension de l affiliation. Mutualité Solidaris se réserve le droit de réclamer le remboursement des indemnités payées indûment. En cas de non paiement des cotisations, Hospimut a le droit de suspendre l intervention financière jusqu à régularisation de la situation en informant l affilié par le biais d un rappel qui l invite à assurer le paiement de ses cotisations dans un délai de dix jours ouvrables. A défaut de régularisation dans ce délai, Hospimut sera en droit d exclure immédiatement et sans préavis, l affilié du service. XI. PRISE D EFFET ET DUREE DE L AFFILIATION L affiliation prend effet au début du mois qui suit la date de reception de la demande d affiliation et pour une durée indéterminée. Toutefois, la date de prise de cours de l affiliation ne peut être antérieure à celle prévue à l article 3bis,1, b, et 2 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités. L affilié peut résilier l affiliation à tout moment ; cette résiliation prendra cours le 1er jour du mois qui suit la date de sa demande. L affiliation prend fin lorsque l affilié :. n est plus membre de la mutualité Solidaris ;. décède. La fin de l affiliation a lieu le dernier jour du mois dans lequel le décès a eu lieu ;. établit son domicile hors de Belgique ;. mute ou est transféré.. cesse d être légalement à charge d un souscripteur. Lorsque l affiliation prend fin, ses effets cessent y compris pour les hospitalisations en cours. Les cotisations payées indûment par le membre pour les périodes pour lesquelles il n est plus affilié au service seront remboursées au membre (ou à son ayant-droit en cas de décès) dans les 3 mois de la fin de l affiliation. XII. DISPOSITIONS ADMINISTRATIVES Le domicile des parties est élu de droit : a) celui de la mutualité Solidaris à son siège social ; b) celui de l affilié, à sa dernière adresse officiellement connue de la mutualité Solidaris L affilié a l obligation d aviser la mutualité Solidaris de tout changement de résidence, faute de quoi, toute notification sera valablement faite :: 9 ::

11 au dernier domicile connu de la mutualité Solidaris. Toute modification dans la composition du ménage doit être signalée à la mutualité Solidaris dans un délai de trente jours. La mutualité Solidaris se réserve le droit de modifier le contenu et l application des règles en raison des nécessités de fonctionnement des services administratifs de la mutualité. XIV. DISPOSITIONS TRANSITOIRES 1. Montant des cotisations Sous réserve d application de la clause de révision établie au point 2, les montants des cotisations mensuelles ont été établies comme suit : A. FORMULE HOSPIMUT : HOSPIMUT HOSPIMUT + AMBULATOIRE Par affilié de de 25 ans 3,61 4,73 Par adulte de 25 à 49 ans 7,24 9,74 Par adulte 50 à 59 ans 10,85 14,19 Par adulte de 60 ans et + (affilié au service avant l âge de 60 ans) 14,47 18,65 Par adulte de 60 ans et + (affilié au service après l âge de 60 ans) 21,42 26,15 Montant maximum par ménage 25,31 33,67 B. FORMULE HOSPIMUT OPTIO HOSPIMUT HOSPIMUT OPTIO OPTIO + AMBULATOIRE Par affilié de de 25 ans 8,35 9,47 Par adulte de 25 à 49 ans 17,81 20,31 Par adulte 50 à 59 ans 22,54 25,88 Par adulte de 60 ans et + (affilié au service avant l âge de 60 ans) 29,50 33,68 Par adulte de 60 ans et + (affilié au service après l âge de 60 ans) 32,84 37,57 Par adulte de 65 ans et + lors de l affiliation 49,25 53,98 Montant maximum par ménage 60,67 69,03 Le montant maximum par ménage n est pas d application lorsque les membres et/ou les personnes à leur charge, qui s affilient au service, ont atteint l âge de 50 ans. Fidélisation : ancienneté : 0 à 5 ans : néant - 6 à 10 ans : 3 % - 11 à 15 ans : 6 % - au-delà de 15 ans : 9 % :: 10 ::

12 Mutualité Solidaris - SERVICE HOSPIMUT 36, rue Douffet - Tél. : 04/ Fax : 04/ solidaris.hospimut@mutsoc.be -