Le Guide des ANTI-INFECTIEUX chez l adulte

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1 Le Guide des ANTI-INFECTIEUX chez l adulte 2011 Commission des Antibiotiques

2 ommaire Introduction...p 3 Quelques conseils...p 4 Indications d une association d antibiotiques...p 5 Point sur les aminosides...p 6 Antibiothérapie probabiliste...p 8 Infections pulmonaires...p 9 Méningites...p 11 Infections urinaires...p 15 Infections OL...p 19 Infections abdomino-pelviennes...p 20 Infections osseuses et ostéo-articulaires...p 22 Infections sur cathéter et bactériémies...p 23 États septiques sévères en l absence d orientation clinique...p 25 Infections cutanées et des tissus mous, gangrène et cellulite...p 27 Infections fongiques chez l adulte...p 28 ecommandations d antibioprophylaxie en milieu medico-chirurgical...p 32 Cas particuliers...p 37 Antibioprophylaxie médicale...p 38 Neutropénies fébriles...p 40 Entérobactéries résistantes avec β-lactamases à pectre Elargi (BLE) et taphylocoques Aureus ésistants à la Méthicilline (AM)...p 41 Lecture interprétative de l antibiogramme des entérobactéries...p 42 Infections à Bacille Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa)...p 43 Infections à taphylocoques...p 44 Points importants : BM...p 45 Ecologie bactérienne : principales souches isolées (bassin de population Toulon Hyères de 1996 à 2010)...p 46 Infections Nosocomiales : Définitions...p 51 Modalités d administration parentérale des anti-infectieux...p 54 Utilisation pratique des Glycopeptides...p 57 Principes de Prescription...p 61 Introduction L objectif de ce document est de rationaliser la prescription des antibiotiques dans chaque service, mais aussi de satisfaire aux critères de la certification, dont le manuel fait référence à des protocoles en stratégie antibiotique. Il a aussi l objectif de maîtriser le nombre et la fréquence des bactéries multi-résistantes et d optimiser le rapport coût/ bénéfice des traitements antibiotiques. Les recommandations sont basées sur les ouvrages de référence (POPI, PILLY) et les différentes Conférences de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse issues pour la plupart des ociétés avantes, mais aussi de l écologie bactérienne locale. Les réactualisations des recommandations nationales ont été nombreuses ces deux dernières années, et l édition 2011 de ce guide les prend en compte. Les stratégies qui suivent concernent généralement les 48 premières heures d une antibiothérapie probabiliste chez l adulte. Toutes les situations ne peuvent pas être représentées dans ce fascicule, qui a pour objectif de traiter des infections les plus courantes. Ces propositions doivent être adaptées dans tous les cas au patient et à ses antécédents, et réadaptées secondairement à l antibiogramme. La prise en compte des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des différentes classes est indispensable, afin d obtenir un traitement optimisé. Ainsi, l efficacité temps-dépendante des β-lactamines plaide pour leurs administrations répétées, voire justifier une perfusion continue. À l opposé, les aminosides, dont l efficacité est concentration-dépendante, justifient une modalité d administration permettant l obtention d un pic élevé, autorisant un schéma d administration privilégiant une pleine dose unique quotidienne dans la majorité des situations. Les éléments de ce guide vous orienteront vers une stratégie thérapeutique, mais nous sommes conscients de son caractère synthétique, et donc non exhaustif. Un conseil téléphonique, complété le cas échéant et à votre demande, d un avis clinique, peut donc vous être proposé au : - CLIN du C.H.I.T.. : Dr. CHADAPAUD, - ervice de Médecine du CH de Hyères : Dr C. FOUCAULT et Dr. CHADAPAUD. Commissions des Anti-Infectieux...p 65 Enfin, nous attendons toujours beaucoup de vos suggestions afin que les versions futures de ce guide permettent de répondre à la plupart des situations cliniques que vous rencontrez dans votre pratique quotidienne. Bonne lecture! Notes...p 66 Dr téphane CHADAPAUD et les Commissions des Anti-infectieux Calendrier vaccinal p

3 Indications d une association d antibiotique Quelques conseils Pas de traitement antibiotique chez un patient colonisé, non infecté. Pour le bacille pyocyanique pas de monothérapie Pour le staphylocoque : pas de ifadine, ni de Fucidine, ni de Ciflox en monothérapie même si l antibiogramme montre une sensibilité. Pas de topique antibiotique (sauf pour les indications en OL et en Ophtalmologie). Préférer une désescalade antibiotique dès réception de l antibiogramme et ne pas maintenir une antibiothérapie maximaliste. elayer le plus tôt possible les formes intraveineuses des antibiotiques de la classe des Fluoroquinolones par la voie orale. Ne pas dépasser 10 jours de traitement antibiotique sauf indication contraire. Faire des dosages pour certains antibiotiques (ex : Vancocine, Targocid, Aminosides ) L utilisation de la Vancocine peut se faire en perfusion continue (ex : IVE) >> Les objectifs Diminuer l apparition des souches résistantes ynergie Augmentation de vitesse de bactéricidie Élargissement du spectre >> Pour quels germes? Pseudomonas Enterobacter Citrobacter Acinetobacter Mycobactéries >> Pour quels sites d infection? Endocardite Infections péritonéales, pelviennes Infections osseuses Principales causes d échecs et de rechutes d une antibiothérapie Échec à 72 heures echute Échec dû à l'hôte Mauvaise compliance Vomissements, diarrhée Arrêt trop précoce du traitement Échec bactériologique Bactérie résistante Association antagoniste Effet inoculum Pathogénie élection d une souche résistante Bactérie adhérente à du matériel étranger Modification de la biodisponibilité Doses trop faibles Intervalle trop grand entre les prises Mauvaise pénétration tissulaire et/ou inactivation tissulaire Apparition d un foyer abcédé équestre osseux (mauvaise pénétration) Échec pharmacologique 4 >> Pour quels antibiotiques? ifampicine Fosfomycine Fucidine Quinolones >> Pour quels patients? Neutropénie Immunodépression Choc septique 5

4 Point sur les aminosides Dans les situations sévères, où il y a un risque d augmentation du volume de distribution, il faut utiliser les posologies les plus élevées, surtout en début de traitement. >> urveillance du traitement Une actualisation sur les aminosides vient d'être publiée en Elle rappelle que ces antibiotiques, en raison d'un index thérapeutique étroit, doivent être réservés au traitement des infections sévères et/ou dues à des bactéries résistantes. Modalités d'utilisation >> Les aminosides doivent (hors exceptions) être prescrits En dose unique journalière : celle-ci améliore l'efficacité et diminue la toxicité Par voie intraveineuse en perfusion de 30 minutes. En intramusculaire, la résorption est variable et le pic sérique diminué, en sous cutané il existe, de plus, un risque de nécrose localisée. En début de traitement : leur intérêt est lié à leur bactéricidie rapide et puissante permettant de réduire l'inoculum bactérien Pour une durée courte, 5 J et plus souvent 2 à 3 J En association. Pour des traitements 3 jours, pas de dosage si aucune modification pharmacocinétique n est attendue. Pic plasmatique (C max, évaluant l efficacité) : à effectuer 30 minutes après la fin de la perfusion (qui dure 30 minutes) : -- Utile après 1ère injection en cas d infection sévère, car des modifications pharmacocinétiques sont probables. Creux (concentration résiduelle = C min, prédictive de la toxicité) -- Uniquement si durée de traitement > 5 jours (à effectuer après 48 heures de traitement) ou en cas d insuffisance rénale À répéter 2 fois par semaine, associé à une surveillance de la fonction rénale. Concentrations sériques attendues Pic (C max) Creux (C min) Gentamicine, nétilmicine, tobramycine 30 à 40 < 0,5 Amikacine 60 à 80 < 2,5 >> Les posologies recommandées sont-elles plus élevées qu'antérieurement L'effet thérapeutique est maximal si le rapport C max/cmi est 8 à 10. Il y a une résistance adaptative à la 1ère injection (diminution de la vitesse de bactéricidie, augmentation des CMI et diminution de la durée de l effet postantibiotique après la 1ère injection) La bactéricidie est concentration dépendante La toxicité (rénale et auditive) est principalement liée aux traitements de plus de 5 à 7 J. Il est donc indispensable d'utiliser des doses élevées, en particulier pour la première injection. >> Posologies recommandées Variables selon la sévérité clinique, le terrain, la bactérie identifiée ou suspectée, et la durée du traitement. -- Adulte : gentamicine, tobramycine : 3 à 8 mg/kg/jour nétilmicine : 4 à 8 mg/kg/jour amikacine : 15 à 30 mg/kg/jour 6 7

5 Infections pulmonaires Hospitalisation en cas de signes de gravité ou de co-morbidités Confusion, FC > 120/min, F > 30/min, PaO2 < 60 mm Hg en air ambiant, PaCO2 > 50 mm Hg en air ambiant, atteinte de plusieurs lobes à la radiographie du thorax, épanchement pleural ou image cavitaire. Âge > 65 ans, insuffisance cardiaque, maladie cérébro-vasculaire, insuffisance rénale, BPCO, diabète. En cas de pré-traitement en ville Antibiothérapie probabiliste 1/ En cas d antibiothérapie initiale de moins de 48 heures, poursuite du même traitement avec surveillance. 2/ inon, fenêtre thérapeutique, si l état du patient le permet, avec prélèvements bactériologiques (BK crachats sur 3 jours), fibroscopie avec Lavage Broncho-Alvéolaire (LBA) après avis pneumologique : Isolement respiratoire si suspicion de BK éadaptation secondaire aux germes isolés et à l antibiogramme. 3/ Bronchite aiguë de l adulte sain : pas d indication d antibiothérapie. urveillance -- Apyrexie à la 48ème heure (relais per os) -- Amélioration clinique, biologique et gazométrique tratégies thérapeutiques recommandées Arguments en faveur du pneumocoque 8 Pas d arguments en faveur du pneumocoque 1er choix i échec ß-lactamine à 48 heures ujets jeunes sans comorbidité Amoxicilline 1 g x 3/j PO/ perfusion IV Amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV Ou Télithromycine 800 mg/j PO Associer un macrolide ou pristinamycine ujets âgés sans comorbidité Amoxicilline 1 g x 3/j PO/ perfusion IV Amoxicilline - ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IV Ou Céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou Ceftriaxone 2 g/j IV Associer un macrolide ou pristinamycine ujets âgés avec comorbidité(s) Amoxicilline 1 g x 3/j PO/ perfusion IV Amoxicilline - ac. clav. 1 g x 3/j perf IV Ou Céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou Ceftriaxone 2 g/j IV Associer un macrolide Ou substitution par Télithromycine ou Pristinamycine 9

6 >> i légionellose : Traitement recommandé pour une durée de traitement de 21 jours Gravité / Terrain Choix de l antibiotique Forme commune Lévofloxacine (Tavanic 500 mg x1 / jour) Ou en alternative Erythromycine 1 gramme x 3 / jour) Forme sévère ou immunodépression (Prendre un avis spécialisé) Association de 2 antibiotiques : Erythromycine 1 gramme x 3 / jour ifampicine 20 à 30 mg/kg/j Ou Lévofloxacine 500 mg x1 / jour ifampicine 20 à 30 mg/kg/j Nosocomial (adapter l antibiothérapie aux résultats des prélèvements : Endoscopie bronchique, Hémocultures) Flore hospitalière si tardif Germes suspectés P. aeruginosa. aureus Méthi- (Avis spécialisé ) Pneumopathie infectieuse chez le neutropénique 10 Entérobactéries Pseudomonas Acinetobacter Les méningites : généralités i purpura fulminans (urgence infectieuse) : océphine 2 g IV immédiat éaliser une Ponction Lombaire Une PL «normale» n élimine pas le diagnostic (cas des méningites décapitées) Méningite avec signes neurologiques de localisation : C3G Vancomycine (/- Zovirax IV) puis scanner cérébral et PL. >> Penser aussi aux situations particulières ituations particulières Contexte Méningites (Conférence Consensus Novembre 2008) Choix de 1ère intention Fortum 2 x 3/j Amiklin 15 à 30 mg/kg/j /Flagyl 1,5 g/j /Vancocine 40 à 60 mg/kg/j en perfusion continue, après une dose de charge de 15 mg/kg (si AM). Tazocilline 4 g x 4/j Amiklin 15 à 30 mg/kg/j /Vancomycine IVE (d emblée si PAC ou VVC) Alternative Tienam 1 g x 2 ou 3/j Amiklin 15 à 30 mg/kg/j (Gentalline si suspicion de BLE). i insuffisance rénale : Targocid 6 mg/ kg/12 heures pour 3 jours puis 6 mg/kg/j. Autres choix Tienam 500 mg x 4/jour Gentalline 3 à 8 mg/kg/j /- Glycopeptides /- antifongiques (cf. chapitre X) Primo-infections virales (notamment VIH ) (érologie VIH avec Charge virale plasmatique VIH). Méningo-encéphalite à HV, méningo-encéphalite tuberculeuse Contexte épidémique de méningite lymphocytaire : Entérovirus (recherche par PC dans le LC et dans les selles et gorge), West Nile virus, Toscana virus, Usutu virus du 1er Juin au 31 Octobre (sérologies dans le sang et dans le LC) Morsures de tiques : borréliose (Ceftriaxone) Eau de rivières, rongeurs : leptospirose (amoxicilline et gentamicine) Zone intertropicale : paludisme, trypanosomiase, arbovirus (dengue ) >> Examens biologiques 1/ PL pour analyse biochimique, cytologique et micro biologique : 4 tubes de LC (2 à 5 ml chez l adulte soit 40 à 100 gouttes, 2 ml chez l enfant) avec analyse bactério-cytologique et chimie Examen direct et culture 2/ Au moins une hémoculture 3/ De manière non systématique et après avis du microbiologiste : Test immunochromatographique (Binax pneumocoque) : lorsque le contexte évoque une méningite bactérienne et que l ED du LC est négatif PC méningocoque LC : en cas de suspicion de méningite bactérienne et d ED négatif et de Binax négatif (après avis du bactériologiste) PC méningocoque et pneumocoque sang (après avis du bactériologiste) 11

7 >> Indication du scanner avant la ponction lombaire Le risque théorique de la PL est l engagement cérébral. Les mécanismes susceptibles de provoquer un engagement sont les déséquilibres de pression liés à un obstacle à l écoulement du LC, et les lésions cérébrales responsables d un effet de masse. L HTIC, fréquente dans les méningites graves n est pas en elle-même une contre-indication à la ponction lombaire. >> Délais d administration des antibiotiques d un patient présentant une méningite présumée bactérienne L antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l heure qui suit l arrivée à l hôpital, quel que soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la méningite. >> Quels patients doivent avoir une ABT avant la PL? purpura fulminans prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min Contre indications à la réalisation d une PL : -- Anomalie connue de l hémostase, traitement AVK -- isque élevé d engagement cérébral -- Instabilité hémodynamique Méningites communautaires bactériennes Examen Direct Positif Antibiotique 300 mg/kg/j IV soit en 4 perf, soit E avec une dose de charge de 50 mg/kg en une heure CG- (méningocoque) Céfotaxime 200 mg/kg/j IV soit en 4 perf, soit E avec une dose de charge de 50 mg/kg en une heure BG (listeria) Amoxicilline Gentamicine 200 mg/kg/j, soit en 4 perf, soit en E 3 à 8 mg/kg/j en dose unique BG- (H. influenzae) Céfotaxime 200 mg/kg/j IV soit en 4 perf, soit E avec une dose de charge de 50 mg/kg en une heure BG- (E. coli) Céfotaxime Gentamicine 200 mg/kg/j IV soit en 4 perf, soit E avec une dose de charge de 50 mg/kg en une heure 3 à 8 mg/kg/j en dose unique 12 Antibiotique ans argument en faveur d une listériose Céfotaxime Arguments en faveur d une listériose (terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique, grossesse) Céfotaxime Amoxicilline Gentamicine Contextes particuliers Post trauma ou post neurochirurgie, dérivation ventriculaire externe Antibiotique Cocci Gram positif Bacille Gram négatif Dosage 300 mg/kg/j IV soit en 4 perf, soit E avec une dose de charge de 50 mg/kg en une heure 300 mg/kg/j IV soit en 4 perf, soit E avec une dose de charge de 50 mg/kg en une heure 200 mg/kg/j, soit en 4 perf, soit en E 3 à 8 mg/kg/j en dose unique Dosage Vancomycine 60 mg/kg/j ou Linezolide 600 mg x 3/j Céfotaxime 200 mg/kg/j Immunodépression (listeria, CMV, BK, cryptocoque, toxoplasmose) Traitement spécifique Herpès Zovirax 10 mg/kg toutes les 8 heures en perfusion d une heure minimum Dosage Céfotaxime CG (pneumocoque) Examen Direct Négatif >> Quelle prise en charge initiale thérapeutique en dehors de l Antibiothérapie? 1/ Place de la corticothérapie Dexaméthasone : action anti-inflammatoire si administrée avant ou de façon concomitante à la première injection d antibiotique dans les cas suivants : -- diagnostic microbiologique de méningite à pneumocoque ou à méningocoque chez l adulte, ou chez l enfant de méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae -- diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique, mais décision de traitement probabiliste Posologie : 10 mg x 4 chez l adulte et 0,15 mg/kg x 4 chez l enfant par voie parentérale pendant 4 jours. Non indiqué chez les patients ayant déjà reçu une antibiothérapie par voie parentérale. 13

8 Infections urinaires 2/ Lieu de prise en charge : critères d admission en réanimation purpura extensif Glasgow < 10 ignes neurologiques de focalisation ignes de souffrance du tronc cérébral État de mal épileptique epsis sévère ou choc septique (D après les recommandations de l AFAP Juin 2008) >> Concertation avec la réanimation concernant l orientation des patients adultes Traitement antibiotique après documentation microbiologique Traitement antibiotique Durée totale de traitement CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions ou à la E ou maintien des C3G en diminuant la Céfotaxime à 200 mg/kg/j si la CMI est < 0,5 mg/l J CMI Amoxicilline 0,1 mg/l Céfotaxime en 4-6 perfusions ou IVE 300 mg/kg/j (ou 200 mg/kg/j si la CMI < 0,5 mg/l) J Bactérie, sensibilité treptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Amoxicilline ou maintien Céfotaxime CMI Amoxicilline 0,1 mg/l Céfotaxime en 4-6 perfusions ou IVE 200 mg/kg/j 4-7 J Listeria monocytogenes Amoxicilline gentamicine 3 à 8 mg/kg/j en 1 perf de 30 minutes pendant 7 jrs 21 J Escherichia coli Haemophilus influenzae Amoxicilline J Céfotaxime en association avec la gentamicine 2 jrs chez le nourrisson de moins de 3 mois 21 J Céfotaxime 7 J >> Quels sont les intérêts et indications de contrôle du LC? Ne pas réaliser de PL de contrôle chez un patient évoluant favorablement PL à 48 heures en cas de méningite à pneumocoque avec une CMI Céfotaxime > 0,5 mg/l PL de contrôle à heures si l évolution clinique n est pas favorable, quelle que soit la bactérie en cause, après imagerie cérébrale à la recherche d un empyème ou d une autre complication intracérébrale. Prélever 5 tubes pour dosage de l antibiotique. 14 La terminologie prend en compte les facteurs de risque de complication et distingue : -- les infections urinaires (IU) dites simples = IU sans facteur de risque de complication : cystites simples et pyélonéphrites simples, qui ne concernent que la femme jeune sans facteur de risque et la femme de plus de 65 ans sans co-morbidité ; -- les infections urinaires (IU) dites compliquées = IU avec un ou plusieurs facteur(s) de risque de complication : cystites compliquées, pyélonéphrites compliquées et prostatites. La cystite de l homme est à considérer et à traiter (sauf exception) comme une prostatite aiguë. Infections urinaires de l adulte en dehors de la grossesse >> Colonisation urinaire CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l treptococcus agalactiae La place de chaque antibiotique repose non seulement sur les critères d efficacité et de toxicité, mais aussi sur l analyse du risque écologique, afin de limiter l émergence de résistances bactériennes. Pas de traitement antibiotique >> Cystite aiguë simple Examen recommandé : bandelette urinaire (Pas d ECBU) Traitement probabiliste : -- en 1ère intention : Fosfomycine Trométamol, en dose unique ; -- en 2ème intention : Nitrofurantoïne pendant 5 jours ou Fluoroquinolone (Norfloxacine, Ofloxacine, Ciprofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours. >> Cystite compliquée Examens recommandés : ECBU après bandelette urinaire d orientation Traitement probabiliste, s il ne peut être différé dans l attente de l antibiogramme : -- en 1ère intention : Nitrofurantoïne ; en 2ème intention : Fluoroquinolone (Norfloxacine, Ofloxacine, Ciprofloxacine). Traitement après obtention de l antibiogramme, s il peut être différé de 48 heures : -- Amoxicilline, ou Amoxicilline-acide clavulanique, ou Fluoroquinolone (Norfloxacine, Ofloxacine, Ciprofloxacine), ou ulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement : > 5 jours. elon les situations, le traitement peut être prolongé. 15

9 >> Cystite récidivante Définition : au moins 4 épisodes sur 12 mois. Examen recommandé : au moins un ECBU. Traitement curatif : idem cystite simple ; possibilité d auto-déclenchement par la patiente, après éducation, en fonction du résultat d une bandelette urinaire. Traitement prophylactique : à évaluer au cas par cas. >> Pyélonéphrite aiguë (PNA) simple Examens recommandés : bandelette urinaire, ECBU et, dans les 24 heures, échographie systématique des voies urinaires. Traitement probabiliste : -- Céphalosporine de 3ème génération (C3G) : Céftriaxone (IV/IM/sous-cutanée) ou Céfotaxime (IV/IM) ou Fluoroquinolone per os (Ofloxacine, Ciprofloxacine) ou IV si la voie orale est impossible. Traitement de relais par voie orale après obtention de l antibiogramme : -- Amoxicilline ou Amoxicilline-acide clavulanique, ou Fluoroquinolone (Ofloxacine, Ciprofloxacine, Lévofloxacine), ou ulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement en cas d évolution favorable : jours, sauf pour les Fluoroquinolones (7 jours). >> Pyélonéphrite aiguë compliquée Examens recommandés : bandelette urinaire, ECBU et uro-tdm ou échographie des voies urinaires si contre-indication à l uro-tdm, en urgence. Traitement probabiliste : -- Céphalosporine de 3ème génération (C3G) : Céftriaxone (IV/IM/sous-cutanée) ou Céfotaxime (IV/IM) ou Fluoroquinolone per os (Ofloxacine, Ciprofloxacine) ou IV si la voie orale est impossible. i forme grave (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis grave, choc septique,...) : -- Hospitalisation indispensable et ajout initial d un aminoside pendant 1 à 3 jours (Accord professionnel). Traitement de relais par voie orale après obtention de l antibiogramme : -- Amoxicilline ou Amoxicilline-acide clavulanique, ou Fluoroquinolone (Ofloxacine, Ciprofloxacine), ou ulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement : jours (voire 21 jours ou plus selon la situation clinique) >> Prostatite aiguë Examens recommandés : bandelette urinaire, ECBU et une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne, en urgence. Traitement probabiliste : -- Céphalosporine de 3ème génération (C3G) : Céftriaxone (IV/IM/sous-cutanée) ou Céfotaxime (IV/IM) ou Fluoroquinolone per os (Ofloxacine, Ciprofloxacine) ou IV si la voie orale est impossible. 16 Traitement de relais par voie orale après obtention de l antibiogramme : -- Fluoroquinolone (Ofloxacine, Ciprofloxacine), ou ulfaméthoxazoletriméthoprime. Durée totale de traitement : de 14 jours (forme peu symptomatique à bactérie très sensible) à au moins 3 semaines, selon le contexte. Infections urinaires de la femme enceinte >> Bactériurie asymptomatique Le traitement de la bactériurie asymptomatique par antibiothérapie est recommandé chez toutes les femmes enceintes. Traitement après obtention de l antibiogramme : -- Amoxicilline (utilisable pendant toute la durée de la grossesse), ou Amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d accouchement imminent), ou Nitrofurantoïne (utilisable pendant toute la durée de la grossesse), ou ulfaméthoxazole-triméthoprime (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse). Durée totale de traitement : 5 jours, sauf pour la Nitrofurantoïne (7 jours). Les traitements courts de 3 jours ou en dose unique ne sont pas recommandés. >> Cystite aiguë gravidique Examen recommandé : ECBU systématique. Traitement probabiliste, à débuter sans attendre les résultats de l antibiogramme : -- Céfixime, ou Nitrofurantoïne. Traitement de relais possible après obtention de l antibiogramme : -- Amoxicilline, ou Amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d accouchement imminent), ou Nitrofurantoïne, ou ulfaméthoxazole-triméthoprime (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse). Durée totale de traitement : 5 jours, sauf pour la Nitrofurantoïne ( 7 jours). >> Pyélonéphrite aiguë gravidique : hospitalisation initiale recommandée Examens recommandés : ECBU, échographie des voies urinaires et bilan du retentissement fœtal, en urgence. Traitement probabiliste : -- C3G par voie parentérale : Céftriaxone (IV/IM/sous-cutanée) ou Céfotaxime (IV/IM). i forme sévère (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis grave, choc septique,...) : ajout initial d un aminoside pendant 1 à 3 jours. Traitement de relais par voie orale après obtention de l antibiogramme : -- Amoxicilline, ou Amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d accouchement imminent), ou ulfaméthoxazole-triméthoprime (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse). Durée totale de traitement : au moins 14 jours. 17

10 Urétrite aiguë Germes en cause : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydiae trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitallium Prélèvement urétral antérieur indispensable à la recherche de ces germes Possibilité de diagnostic du Chlamydiae par biologie moléculaire sur le 1er jet des urines Gonocoque : océphine 500 mg IM en dose unique Chlamydiae : Zithromax 1 gramme par voie orale en monodose Ne pas oublier de traiter le(s) partenaire(s) (même traitement) echerche d autres MT () : VIH, VHB, VHC, syphilis >> Traitement probabiliste elon les recommandations de l AFAP en 2008, le schéma de prise en charge thérapeutique des infections à N. gonorrhoeae et à C. trachomatis est le suivant : éalisation d un prélèvement bactériologique avec antibiogramme pour documentation microbiologique. Mise en œuvre du traitement antibiotique probabiliste anti-gonococcique et anti-chlamydia, aussitôt après le prélèvement : Traitement anti-gonococcique : -- Céftriaxone : 500 mg en une seule injection (intra-musculaire ou intra-veineuse) ; -- En cas de contre-indication aux ß-lactamines : spectinomycine 2 g en une seule injection intra-musculaire ; -- En cas de refus ou d impossibilité d administrer un traitement par voie parentérale : Céfixime 400 mg en une prise orale unique. Associé au traitement anti-chlamydia -- Azithromycine : 1 g en monodose ; -- Ou Doxycycline : 200 mg/jour en deux prises, par voie orale, pendant 7 jours. Message principal En l absence de symptomatologie, et en dehors de la grossesse : -- Pas d ECBU systématique -- Pas d antibiothérapie 18 Infections OL Il n y a pas lieu d utiliser en 1ère intention : -- Une association aminopénicilline - inhibiteur des bêtalactamases -- Les fluoroquinolones systémiques -- Les céphalosporines de 2ème et 3ème génération -- Les corticoïdes ou les AIN sauf oedème inflammatoire important mettant en jeu le pronostic vital. >> Angines Près de 80 % des angines aiguës sont d origine virale (20 % des cas : treptococcus pyogenes) : treptotest Angine aiguë : -- Clamoxyl per os, 1 gr x 2/j pendant 6 jours. -- i allergie : Zithromax 2 gélules/jour en une prise pendant 3 jours (sous réserve d une sensibilité sur l antibiogramme, si des prélèvements ont été effectués) Angines récidivantes -- Définition : > 3 dans le même hiver ou > 5 en 2 hivers consécutifs -- Augmentin 1 g/125 mg : 1 g x 2 /jour >> hinopharyngite Le traitement antibiotique n est pas justifié dans une rhinopharyngite aiguë d évolution simple En cas de récidive, de vie en collectivité et/ou d immunodépression : -- Augmentin 1 g/125 mg : 1 g x 2/jour >> Otite Aiguë -- Augmentin 1 g/125 mg : 1 g x 2/jour, ou -- Pyostacine 2 à 3 g/jour >> inusite Aiguë -- Augmentin 1 g/125 mg : 1 g x 2/jour, ou -- Pyostacine 2 à 3 g/jour 19

11 Infections abdomino-pelviennes >> Cholécystite aiguë -- Augmentin 100 mg/kg/j /- Gentalline 3 à 8 mg/kg/j (perfusion de 30 minutes), >> Angiocholite Bactéries souvent en cause : -- Escherichia coli -- treptocoques (Enterococcus faecalis) -- Bacteroïdes fragilis (et autres anaérobies) Dans les infections péritonéales, l antibiothérapie complète le geste chirurgical () >> tratégies thérapeutiques dans les péritonites Peritonite abcès unique ou multiple communautaire igne de choc ou défaillance d organe ou antibiothérapie préalable > 48 heures Non Peritonite post op Peritonite nosocomiale à J5 d hospitalisation -- océphine 2 g Gentalline 3 à 8 mg/kg/j Flagyl 500 mg x 3 >> Infection liquide d ascite -- océphine 2 g/j Flagyl 500 mg x 3/j >> igmoïdite -- Augmentin 100 mg/kg/j /- Gentalline 3 à 8 mg/kg/j (perfusion de 30 minutes) >> alpingites -- Augmentin 100 mg/kg/j Vibramycine 200 mg/j En cas d allergie prouvée à la pénicilline, préférer une céphalosporine de 3ème génération (ex : océphine ). En cas d allergie croisée à la pénicilline et aux céphalosporines de 3ème génération (moins de 10 % des cas d allergie à la pénicilline), préférer la Dalacine 600 mg x 3/jour IV. Oui - Invanz 1 g/j pdt 6-8 J (1 inj/j) - Ou : Augmentin 6 g/j pdt 8 j Gentaline 5 mg/kg/j pdt 3 J (1 inj/j) - i Allergie : Ciflox 400mgx 3/j Genta 5 mg/kg/j pdt 3 J (1 inj/j) /- Flagyl 0,5 g x 3/j Tazocilline 4 g x 4/j pdt 8 J Gentalline 5 mg/kg x 1/j pdt 3-5 J Tiénam 1 g x 3/j pdt 10 J Amiklin 15 mg/kg x 1/j pdt 5 J (20-25 mg/kg pour 1ère dose) Adaptation secondaire en fonction prélèvement per op et évolution 20 21

12 Infections osseuses et ostéo-articulaires (Conférence de Consensus PILF) Avis spécialisé indispensable Prise en charge multidisciplinaire Examen essentiel : Isolement du germe en cause () Durée de traitement : -- Arthrite aiguë : 3 semaines -- Ostéite, ostéomyélite aiguë : 2 à 3 mois -- Ostéite, ostéomyélite chronique : > 3 mois -- pondylodiscite : Germe banal : 2 à 3 mois Bacille de Koch : 12 mois urveillance : clinique, biologique, radiologique, scintigraphie (à distance), scanner ou IM. Un état infectieux persistant après 3 mois d antibiothérapie doit faire rediscuter une éventuelle chirurgie (prélèvements et nettoyage). Type de bactérie 1ère intention Alternative Entretien (voie orale) taph. Méthi- Oflocet 200 x 3/j ifadine 20 mg/kg/j Dalacine 600 mg x 2/j ifadine 20 mg/kg/j Ou Pyostacine 50 mg/kg/j Fucidine 25 mg/kg/j Idem taph. Méthi- Targocid 6 mg/kg/12 heures pendant 3 jours puis 6 mg/kg/j ifadine 20 mg/kg/j Fosfocine mg/kg/j ifadine 20 mg/kg/j éadaptation à l antibiogramme Pyostacine 50 mg/kg/j Fucidine 25 mg/kg/j Entérocoque Clamoxyl 200 mg/kg/j Gentalline 3 à 8 mg/kg/j Targocid 6 mg/kg/12 heures pendant 3 jours puis 6 mg/kg/j Gentalline 3 à 8 mg/kg/j éadaptation à l antibiogramme Clamoxyl 200 mg/kg/j Bacille Gram Négatif (sauf P. aeruginosa) océphine 2 g/j Ciflox 500 mg x2/j per os océphine 2 g/j Ciflox 500 mg x2/j per os Ciflox 500 mg x2/j P. aeruginosa Fortum 3 à 6 g/j Amiklin 15 à 30 mg/kg/j Fortum 3 à 6 g/j Fosfocine mg/kg/j Ciflox 500 à 750 mg x 2/j 22 Infections sur cathéter et bactériémies uspicion d infections sur cathéter (PAC, VVC, ) 1/ Ne plus utiliser le PAC ou la VVC 2/ Prélèvements bactériologiques (1 hémoculture sur le PAC et 2 en périphérique) 3/ etrait du matériel et mise en culture 4/ Antibiothérapie probabiliste : Vancomycine 15 mg/kg en dose de charge puis 30 mg/kg en seringue électrique (E) associée à Tienam 1gx3/j 5/ Puis surveillance, réévaluation et réadaptation aux données de l antibiogramme. Bactériémie C est la présence de bactéries dans le sang, confirmée par l isolement d un ou plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures. >> Cocci Gram positif -- Toujours penser à une porte d entrée (voie veineuse périphérique, PAC, voie veineuse centrale), qui est à enlever en cas d aspect inflammatoire ou de forte suspicion clinique. -- taphylocoque coagulase négatif (epidermidis, saprophyticus, hominis, capitis) : il peut s agir d une souillure par contamination du prélèvement lors de la ponction (dans ce cas, une seule hémoculture revient positive sur 3) Pas de traitement, sauf si le patient présente un syndrome infectieux sévère ou s il est porteur d une prothèse cardiaque (Orbénine 2 grammes x 3/jour ou Vancocine 30 mg/kg/j en perfusion continue) -- taphylocoque coagulase positif (staphylococcus aureus) : d emblée, il est nécessaire de considérer ce staphylocoque comme résistant à la méthicilline en attendant les résultats de l antibiogramme et traiter par glycopeptide (Vancocine ou Targocid ). Dès réception de l antibiogramme, réadaptation en fonction de la sensibilité à l Oxacilline. i Oxacilline sensible : Orbénine 150 à 200 mg/kg/jour pendant 10 à 14 jours et Gentalline 3 à 8 mg/kg/j pendant les 5 premiers jours. i Oxacilline résistant : maintien du glycopeptide Penser systématiquement à éliminer une endocardite (Echographie cardiaque ou ETO) 23

13 >> Bacille Gram négatif -- Communautaire : Claforan 2 g x 3/jour /- Gentalline 3 à 8 mg/kg/j -- Nosocomial : Tazocilline 4 g x 3/jour Gentalline 3 à 8 mg/kg/j -- i suspicion d entérobactéries sécrétrices de céphalosporinase ou de BLE : Tienam 1 g x 3/jour Gentalline 3 à 8 mg/kg/j -- Durée de traitement : 10 à 14 jours dont 3 jours en bithérapie -- i suspicion d infection à bacille pyocyanique : voir chapitre correspondant Etats septiques sévères en l absence d orientation clinique Définitions établies par la conférence de consensus yndrome de éponse Inflammatoire ystémique (I) équivalent de l'anglais : ystemic Inflammatory esponse yndrome I. éponse systémique à de nombreuses agressions et qui se manifeste par deux, ou plus, des signes suivants : -- température > 38 C ou < 36 C -- fréquence cardiaque > 90 b/min -- fréquence respiratoire > 20 c/min -- globules blancs > ou < mm-3, ou > 10 % de formes immatures >> epsis C'est un I dû à une infection. >> epsis sévère C'est un sepsis associé à une (ou plusieurs) hypoperfusion d'organe ou à une hypotension : Hypoperfusion d'organe (liste non limitative) -- élévation de la concentration en lactate -- oligurie -- encéphalopathie Hypotension artérielle : PA < 90 mm Hg ou réduction > = 40 mm Hg par rapport à la PA antérieure (pour les sujets hypertendus). >> Choc septique T ableau de sepsis sévère associé à une hypotension artérielle malgré une expansion volémique jugée adéquate, ou nécessité d'employer des agents inotropes et/ou vasopresseurs (à ce moment, les patients peuvent ne plus être hypotendus)

14 Antibiothérapie probabiliste d un sepsis sévère ou d un choc septique en l absence d orientation étiologique Infections cutanées et des tissus mous, gangrène et cellulite >> i infection de type communautaire taphylococcie maligne de la face océphine 2 gr/jour, gentamicine 5 mg/kg/j et Flagyl 500mg x3 >> i infection de type nosocomial (y compris patient vivant en institution et alité, ou patient hospitalisé dans les 30 jours précédents) Tienam 1 g x3 par jour, ou Tazocilline 4 g x 3/jour Amikacine 15 mg/kg en 1 fois par jour /- Vancomycine 30 mg/kg après une dose de charge de 15 mg/kg en 90 mn. /- Metronidazole 500 mg x 3/j (inutile si choix de l Imipeneme ou de l association Piperacilline-Tazobactam ) >> i VVC ou PAC Ne plus utiliser le PAC ou la VVC Prélèvements bactériologiques (1 hémoculture sur le PAC et 2 en périphérique) etrait du matériel et mise en culture Antibiothérapie probabiliste : Vancomycine 15 mg/kg en dose de charge puis 30 mg/kg/j en seringue électrique (E) associée à Tienam 1gx3/j. Puis surveillance, réévaluation et réadaptation aux données de l antibiogramme. Prélèvement bactériologique local (diagnostic clinique) Orbénine 2 à 3 g x 3/jour en IVD et anti-coagulation efficace En alternative, si suspicion de staphylocoque résistant à la méthicilline (AM) : -- Vancocine 40 à 60 mg/kg/j en perfusion continue, après une dose de charge de 15 mg/kg Les dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes et les fasciites nécrosantes sont de véritables urgences médico-chirurgicales et ont en commun de compromettre le pronostic fonctionnel et vital. Dans 40 à 80 % des cas, toutes localisations confondues, une flore mixte est retrouvée : anaérobies, entérobactéries, streptocoques, entérocoques et staphylococcus aureus. L oxygénothérapie hyperbare n a pas montré, de façon méthodologiquement satisfaisante, son efficacité. Le retard au diagnostic et un attentisme sous traitement antibiotique expliquent une partie des évolutions défavorables. Le traitement antibiotique n est qu un adjuvant du traitement chirurgical qui repose sur des excisions larges tratégies de prise en charge selon les localisations >> Membres et région cervico-faciale Augmentin (2 g x 3/jour) Gentamicine 3 mg/kg/jour >> Gangrène périnéale communautaire océphine 2 g/jour Gentamicine 3 mg/kg/jour Flagyl 500 mg x 3/jour >> Gangrène post-opératoire Tazocilline (4 g x 4 par jour) ou Tienam (1 à 2 g x 3 par jour) Amiklin 15 à 30 mg/kg/jour >> Erysipèle non compliqué des membres (diagnostic clinique) Pyostacine 1 gramme x 3 par jour, ou Augmentin 1 gramme x 3 par jour 26 27

15 Infections fongiques chez l adulte (Conférence de consensus commune FA, PILF, LF Mai 2004) Aux États-Unis, les enquêtes épidémiologiques ont montré que 6 à 11 % des hémocultures positives d origine nosocomiale isolaient un Candida sp. Les infections à Candida sp. se situent au 4ème rang des micro organismes isolés dans les hémocultures aux UA. tratégies thérapeutiques chez l immunocompétent La mise en évidence de Candida sp. dans un prélèvement provenant d un milieu normalement stérile suffit habituellement au diagnostic. Il est logique de proposer l instauration d un traitement antifongique dans l une des conditions suivantes : une hémoculture positive à Candida sp., un isolement de Candida sp. dans un site normalement stérile (sauf urines), un examen microscopique révélant des levures, pseudo filaments ou filaments compatibles avec le genre Candida dans un échantillon normalement stérile (LC ), un examen histologique révélant Candida sp. dans un échantillon tissulaire. Il est important de mesurer systématiquement la sensibilité de la souche responsable. (E-Test, Antifongigramme). >> Candidémie Toute candidémie doit être traitée. Le choix du traitement se fera en fonction du patient (terrain sous jacent, état clinique) et de l espèce de Candida. etrait de tous les cathéters vasculaires. La durée de traitement optimal est d au moins 2 semaines après la dernière hémoculture positive et la résolution des signes cliniques infectieux. urveillance des patients ayant eu une candidémie, pendant au moins 3 mois après l épisode initial. >> Candidurie Une candidurie IOLéE n est pas une indication à la mise en route d un traitement antifongique. Les indications sont limitées aux patients présentant une candidémie associée, une pyélonéphrite à Candida sp., une candidurie asymptomatique avec des facteurs de risque (greffon rénal, neutropénie, procédure urologique invasive). >> Candida et arbre respiratoire >> Méningite à Candida sp. Instauration impérative d un traitement. Le traitement de référence est une association de Fungizone (1 mg/kg/j) et d Ancotil (25 mg/kg/6 heures). La place des autres antifongiques étant mal codifiée, l avis d expert est recommandé. La sensibilité de la souche doit être testée. La durée minimale de traitement est de 4 semaines après la résolution des signes et symptômes anormaux. >> Arthrite et ostéomyélite à Candida sp. éalisation impérative d un drainage et/ou débridement chirurgical. Instauration impérative d un traitement antifongique. Traitement initial par Amphotéricine B IV pendant 2 à 3 semaines puis relais par Triflucan (si souche sensible) par voie orale pour une durée de 6 à 12 mois (avis d expert recommandé). Moyens thérapeutiques Quatre familles d antifongiques sont disponibles : les polyènes, la flucytosine, les azolés et les échinocandines. >> pectres d activité Fungizone Ancotil Triflucan poranox Vfend Cancidas Candida sp. albicans / glabrata /I DD/ DD/ parapsilosis tropicalis /DD krusei /I I/ DD/ lusitaniae / / / Aspergillus sp. fumigatus flavus terreus : sensible ; DD : sensibilité dose-dépendante ; I : intermédiaire ; : résistant L isolement d un Candida sp. dans les prélèvements respiratoires n est pas en tant que tel une indication de traitement. Lorsqu il est associé à une hémoculture positive, le traitement est celui d une candidémie. En l absence d hémoculture positive associée, considérer l isolement de Candida sp. comme une colonisation et rechercher un autre site de colonisation

16 >> Voies d administration et effets indésirables Voies d administration Fungizone amphotéricine B désoxycholate (AmB) Ambisome AmB liposomale (ABLp) Abelcet AmB lipid complex (ABLC) IV Hypokaliémie, hypomagnésémie, insuffisance rénale, fièvre, frissons lors de l injection, cytopénie IV Mêmes complications que la Fungizone mais fréquence moindre. Tolérance supérieure pour l Ambisome Ancotil flucytosine IV/PO poranox * itraconazole IV/PO Triflucan fluconazole IV/PO Vfend * voriconazole IV/PO Cancidas caspofungine Algorithme décisionnel Principaux effets indésirables IV Troubles digestifs, hématologiques et hépatiques dose-dépendants Troubles digestifs, hématologiques et hépatiques dose-dépendants Insuffisance cardiaque congestive Troubles visuels réversibles Peu fréquents et bénins * elais oral précoce recommandé chez l insuffisant rénal en raison de l accumulation d un excipient toxique de la forme IV uivi thérapeutique Le suivi des concentrations plasmatiques à l équilibre est nécessaire pour l itraconazole (poranox ) en raison de la variabilité d absorption, du métabolisme hépatique et d interactions médicamenteuses fréquentes. Il en est de même pour le voriconazole et la flucytosine (toxicité dose-dépendante). Interactions médicamenteuses >> Candidose invasive En empirique : Candidose invasive AN facteur de risque de résistance : -- Fluconazole (Triflucan 800 mg à J1 puis 400 mg/jour) Candidose invasive AVEC facteur de risque : -- Avec Insuffisance énale ou molécules néphrotoxiques : Cancidas 70 mg à J1 puis 50 mg/jour (70 mg si poids > 80 kg) -- ans Insuffisance énale ou molécules néphrotoxiques Ambisome 3 à 5 mg/kg/jour ou Cancidas 70 mg à J1 puis 50 mg/jour (70 mg si poids > 80 kg) >> En documenté Candida sp. Fluco ensible : -- Fluconazole (Triflucan 800 mg à J1 puis 400 mg/jour) Candida sp. Fluco ésistant ou de ensibilité Diminuée : -- Avec Insuffisance énale ou molécules néphrotoxiques : Cancidas 70 mg à J1 puis 50 mg/jour (70 mg si poids > 80 kg) -- ans Insuffisance énale ou molécules néphrotoxiques : Ambisome 3 à 5 mg/kg/jour ou Cancidas 70 mg à J1 puis 50 mg/jour (70 mg si poids > 80 kg) Puis relais par voie orale par Voriconazole : Vfend : adulte < 40 kg : 200 mg à J1 puis 100 mg/12 heures adulte > 40 kg : 400 mg à J1 puis 200 mg/12 heures >> Aspergillose invasive suspectée ou documentée En l absence d Insuffisance énale ou de molécules néphrotoxiques : -- Fungizone 1 mg/kg/jour ou -- Vfend IV 6 mg/kg/12 heures à J1 puis 4 mg/kg/12 heures i Insuffisance énale ou molécules néphrotoxiques : -- Ambisome 3 à 5 mg/kg/jour -- Cancidas 70 mg à J1 puis 50 mg/jour (70 mg si poids > 80 kg) La prescription de Fungizone est déconseillée avec d autres médicaments néphrotoxiques (aminosides, ciclosporine ) avec les digitaliques et les diurétiques hypokaliémiants. Le voriconazole (Vfend ) est contre indiqué en co-prescription avec le sirolimus, les inducteurs enzymatiques susceptibles d en diminuer les concentrations plasmatiques (rifampicine, carbamazépine, phénobarbital). Les interactions de l itraconazole sont proches de celles du voriconazole. Le fluconazole, l Ambisome et la caspofungine ne présentent pas d interactions majeures à l origine de contre indications

17 ecommandations d antibioprophylaxie en milieu médico-chirurgical (éactualisation FA 2010) Objectif : on objectif est de s'opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d'infection postopératoire. En pratique : On utilise des antibiotiques efficaces sur les germes potentiellement contaminants, diffusant à concentration efficace dans le site tissulaire concerné, administrés à pleine dose avant le geste à risque, ayant le moins d'effet secondaire possible pendant toute la durée de l'exposition au risque. Les recommandations dépendent du type de geste invasif. euls sont envisagés les types de chirurgie potentiellement réalisés au CH de Hyères et au CHIT en Type de chirurgie Produits et posologie preop éinjection per op CHIUGIE DIGETIVE ET ENDOCOPIE Chirurgie oeso-gastroduodénale (sans plastie colique) GPE, éventration Chirurgie hépatique, voie biliaire et pancréatique Céfazoline 2 g préop (4 g si IMC > 35) 1 g si durée > 4 heures Allergie : Dalacine 600 mg Gentamicine 5 mg/kg 600 mg si durée > 4 heures Chirurgie du grêle, col-rectale (y compris anastomose biliodigestive et plastie colique). Appendiculaire (propre/normale/ inflammatoire) Plaie de l abdomen Augmentin 2 g Allergie : Métronidazole 1 g Gentamicine 5 mg/kg 1 g si durée > 2 heures Chirurgie Proctologique Métronidazole 1 g Endoscopie voie biliaire avec obstacle, ligature ou sclérose VO hémorragique Céfazoline 2 g Cholécystectomie simple par coelio (en l absence de cholécystite récente, d exploration per op de la VBP, grossesse, immunosuppression, conversion) Hernie (avec/sans plaque) Pas d ATB 32 Durée post op Type de chirurgie Produits et posologie preop éinjection per op Durée post op GYNÉCOLOGIE/OBTÉTIQUE IVG, KO, U Métronidazole 1 g PO une heure avant Allergie : Doxycycline 200 mg PO Hystérectomie par voie haute ou basse, eoelio-chirurgie Mastectomie, econstruction Plastie Mammaire Céfazoline 2 g Allergie : Dalacine Dalacine 600 mg Gentamicine 5 mg/kg Césarienne Céfazoline 2 g après clampage du cordon Allergie : Dalacine 600 mg après clampage du cordon Hystéroscopie diagnostique ou avec geste limité à l endomètre, térilet, curetage Tumorectomie sein Coelio diagnostique/exploration sans incision vaginale/digestive Pas d ATB 1 g si durée < à 4 heures CHIUGIE THOACIQUE Thoracotomie, Exérèse pulmonaire, Chirurgie pneumothorax médiastin/résection pariétale, Décortication Mise en place d un stimulateur cardiaque Céfazoline 2 g Allergie : Dalacine 600 mg Gentamicine 5 mg/kg Drainage péricardiaque/pleural, Médiastinoscopie, Thorascopie simple Pas d ATB 1 g si durée > 4 heures CHIUGIE VACULAIE Chirurgie, artérielle sauf carotidienne (dont dilatation, endoprothèse, stent) Céfazoline 2 g Allergie : Vanco 15 mg/kg dose unique 1 g si durée > 4 heures Amputation de membre Augmentin 2 g Allergie : Dalacine 600 mg Gentamicine 5 mg/kg Cf post op Chirurgie veineuse et carotide Pas d ATB 1 g/6 heures pdt 48 heures Dalacine 600 mg/6h pdt 48h Gentamicine 5 mg/kg/j àj1 33

18 Type de chirurgie Produits et posologie preop éinjection per op Durée post op Céfazoline 2 g Allergie : Vanco 15 mg/ kg sur une heure ou si colonisation à AM (prélèv. nez) AMO, Arthroscopie sans implant, Chirurgie des parties molles extraarticulaire sans implant Pas d ATB FO Cauchoix II et III (vaccin AT entre 5 et 10 ans, AT VAT si > 10 ans), Large plaie souillée des parties molles Augmentin 2 g Allergie : Dalacine 600 mg Gentamicine 5 mg/kg Morsure Augmentin 2 g 1 g si durée > 4 heures éinjection per op Durée post op Dose unique (pour les prothèses possibilité de 1 g/8 heures pdt 24 heures) Cholécystectomie simple par coelio (en l absence de cholécystite récente, d explo per op de la VBP, grossesse, immunosuppression, conversion) Hernie (avec/sans plaque) Pas d ATB OPHTALMOLOGIE 1 g si durée > 2 heures Dalacine 600 mg si > 4 heures Puis Augmentin 1 g/8 heures Puis Dalacine Augmentin 1 g/8 heures pdt 8 J Allergie : Doxycycline 200 mg PO (érythromycine chez enfant/grossesse) Doxycycline 200 mg/j pdt 8 J CHIUGIE O..L Chirurgie cervico/maxillofaciale majeure avec ouverture buccopharyngée. Chirurgie naso-sinusienne avec méchage Augmentin 2 g 1 g toutes les 2 heures 1 g/6 heures pdt 24 heures Allergie : Dalacine 600 mg Gentamicine 5 mg/kg/j Dalacine 600 mg si > 4 heures Dalacine Cervicotomie, curage ganglionnaire, trachéotomie, Amygdalectomie, Chir. glandes salivaires, étrier, oreille moyenne Pas d ATB Chirurgie rhinologique avec greffon ou reprise chirugicale Céfazoline 2 g Endoscopie voie biliaire avec obstacle, ligature ou sclérose VO hémorragique Céfazoline 2 g 34 Produits et posologie preop CHIUGIE O..L (suite) CHIUGIE OTHOPéDIQUE ET TAUMATOLOGIQUE Mise en place matériel quel qu il soit (même ciment, greffe osseuse) et quelque soit la technique (percutanée, vidéoscopie), FO Cauchoix I, Plaie articulaire Chirurgie du achis (même sans matériel) Type de chirurgie Dose unique Traumatisme à globe ouvert Tavanic IV 500 mg IV 500 mg IV à J1 500 mg PO à J2 Traumatisme à globe ouvert avec 1 facteur de risque suivant (y compris cataracte) : seconde intention, diabète, monophtalmie ou ATCD d endophtalmie. Implant d un dispositif autre que pour cataracte, Extraction intra-capsulaire Tavanic 500 mg (1cp) 12 heures avant et 1 cp 2 à 4 heures avant Plaie voie lacrymale Augmentin 1 g 1 g si durée > 2 heures Dérivation interne du LC (Pas d ATB pour DVE) Orbénine 2 g Allergie : Vanco 15 mg/kg 2 g si > à 2 heures Plaie cranio-cérébrale Augmentin 2 g NEUOCHIUGIE 2 g x 3 J (48 heures max) 30 mg/kg/j 48 heures max i allergie : vanco 15 mg/ kg Craniotomie, Neurochir par voie transphénoïdale translabyrinthique Chirurgie du achis (avec ou sans matériel) Céfazoline 2 g Allergie : Vanco 15 mg/kg dose unique 1 g si durée > 4 heures CHIUGIE UOLOGIQUE (urine stérile) Traitement endoscopique lithiase, Néphrostomie Céfazoline 2 g Allergie : Gentamicine 5 mg/kg Néphroctomie, Cystoscopie Pas d ATB Dose unique Dose unique 35

19 Antibioprophylaxie pour la chirurgie bariatrique (IMC>35 kg/m2) L obésité morbide est un facteur de risque d infection du site opératoire. Une antibioprophylaxie apparaît justifiée, qu il y ait ou non ouverture du tube digestif, et quelque soit la voie d abord. Il en est de même en ce qui concerne les chirurgies de réduction du tablier abdominal. Dans ce contexte, il apparaît logique et justifié de pratiquer une posologie renforcée. Les bactéries cibles sont les taphylocoques, streptocoques, bactéries à Gram négatif aérobies et anaérobies. Chez l obèse (IMC > 35), la dose initiale de ß-lactamine (Augmentin, Céfazoline) doit être doublée. Attention aux contre indications spécifiques de chacune de ces molécules! Cas particuliers 36 37