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1 Association adhérente à la DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION COMPLEMENTAIRE Etabli le :.. Mis à jour le :... Entrée prévue le :.... CONTACT : Philippe DUBOE Directeur CLASSIFICATION INTERNE : PRESENTATION DE LA PERSONNE NOM : PRENOM :.. NOM DE JEUNE FILLE :. NATIONALITE :. DATE DE NAISSANCE :... LIEU DE NAISSANCE : DOMICILE ACTUEL : ADRESSE : Domicile personnel depuis le : Domicile des enfants depuis le : Autre (préciser) DERNIERE PROFESSION EXERCEE :... R e g r o u p e m e n t d e s E H P A D Maison Saint Joseph Siège Social et Administratif Place Marcadieu BP NAY Tél. : Fax : Maison Jeanne Elisabeth Saint André 49, rue du Pic du Midi IGON Tél. : Fax : Maison Sainte Marie 35, avenue Péboué PAU Tél. : Fax : Maison Welcome 21,Bld Alsace Lorraine PAU Tél. : Fax :

2 ENVIRONNEMENT FAMILIAL (enfants et proches) NOM Prénom Lien avec le résident Adresse + mail Téléphone FAITS PRINCIPAUX AYANT MARQUE L HISTOIRE DE LA VIE DU FUTUR RESIDENT PRISE EN CHARGE FINANCIERE DES SOINS ET DE LA DEPENDANCE (Si une prise en charge par l APA est en place) : N du dossier APA : Dernier taux de dépendance reconnu par l APA : GIR Allocataire actuel de la CAF pour son domicile : oui N Allocataire CAF :. non RENSEIGNEMENTS MEDICO-SOCIAUX MEDECIN TRAITANT NOM : ADRESSE :. N TEL : COUVERTURE SOCIALE CAISSE DE SECURITE SOCIALE NOM : ADRESSE :. CAISSE MUTUELLE NOM : ADRESSE :.. N D IMMATRICULATION : ASSURANCE DEPENDANCE :.. 2

3 RESSOURCES ET CAPITAUX PLACES FICHES CI-JOINTES A COMPLETER PAR VOS SOINS OU LES ETABLISSEMENTS BANCAIRES CONCERNES afin de nous permettre de mieux comprendre la situation générale de la personne AUTRES RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES TITULAIRE DE LA LEGION D HONNEUR :... RELIGION OU CHOIX PHILOSOPHIQUES :... PRESENCE D ANIMAUX DOMESTIQUES :. EXISTANCE D UN CONTRAT D OBSEQUES:.... NOM, PRENOM, ADRESSE DES PERSONNES AYANT PROCURATION SUR LES COMPTES BANCAIRES : * * * AUTRES RENSEIGNEMENTS OU OBSERVATIONS QUE VOUS SOUHAITEZ NOUS COMMUNIQUER : E.H.P.A.D. SAINT JOSEPH NAY ASSOCIATION SAINT JOSEPH J autorise mon enregistrement sur la liste d attente informatique partagée par le Conseil Général 64 (cela permet au département de recenser les demandes et les besoins) : oui non Je note que je pourrai à tout moment demander un droit d accès, de modification et de rectification des données me concernant (Art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» 3

4 Association adhérente à la CAISSES DE RETRAITE RELEVE DES RESSOURCES NOM ADRESSE REFERENCE DOSSIER MONTANT MENSUEL IMPORTANT : JOINDRE LE DERNIER AVIS D IMPOSITION 4

5 Association adhérente à la RELEVE DECLARATIF : CAPITAUX PLACES PRODUITS CAPITAL Compte chèque Livret d Epargne : 1 er livret 2 ème livret Livret d Epargne Populaire (L. E. P.) C. O. D. E. V. I. Compte Epargne Logement (C. E. L.) Plan Epargne Logement (P. E. L.) Autres : (à préciser) 5

6 Voici quelques informations synthétiques sur le type d accueil, les tarifs et services à la personne qui sont proposés par les EHPAD SAINT JOSEPH à NAY et JEANNE ELISABETH-SAINT ANDRE à IGON. SIGNALETIQUE DE L ASSOCIATION SAINT JOSEPH GESTIONNAIRE DES EHPAD SAINT JOSEPH et JEANNE ELISABETH-SAINT ANDRE SIGNALETIQUE DE L E.H.P.A.D. SAINT JOSEPH à NAY Statut : Association loi 1901 Président : François MANSON SIGNALETIQUE DE L E.H.P.A.D. J.ELISABETH-SAINT ANDRE à IGON Raison sociale : EHPAD SAINT JOSEPH Adresse : place Marcadieu BP NAY Médecin Coordinateur : Philippe LALANNE Raison sociale : EHPAD J.ELISABETH-ST ANDRE Adresse : 49, rue du Pic du Midi IGON Médecin Coordinateur : Philippe LALANNE TYPE D ACCUEIL ET TARIFS Tarif hébergement Moins de 60 ans Temporaire Tarifs dépendance GIR GIR GIR 5 6 (ticket modérateur) 6.58 Hébergement + Dépendance Hébergement temporaire + Dépendance GIR GIR GIR Information fiscale : Selon la loi de finance, peuvent être déduits sur la déclaration de revenus les frais liés à l hébergement et à la dépendance (seulement le montant qui n est pas pris en charge par l APA) TARIFS SOINS o GIR o GIR o GIR Tarifs financés par la Caisse d Assurance Maladie par dotation à l établissement. Ne sont pas à la charge du résident. Les tarifs comprennent (prestations comprises dans le prix de journée et le tarif dépendance) Les tarifs ne comprennent pas (prestations facturées en sus du prix de journée et du tarif dépendance) Médicalisation Aides et allocations PRESTATIONS ET ALLOCATIONS Le loyer relatif à la location de la chambre meublée Les repas : petit-déjeuner, déjeuner, collation, dîner L entretien des chambres et des parties communes L entretien du linge de maison et du linge personnel Les couches et alèses Les activités occupationnelles et thérapeutiques Les communications téléphoniques Les prestations de coiffure Les prestations paramédicales : kinésithérapie, ergothérapie Frais de participation à certaines sorties extérieures (précisées) Tous les lits sont médicalisés, c'est-à-dire qu ils bénéficient d une prise en charge des soins par un personnel qualifié (médecin, infirmières, aidessoignantes, aides médico-psychologiques) Les résidents peuvent bénéficier : de l aide sociale (conditions de revenus) de l allocation personnalisé à l autonomie pour les résidents relevant des GIR 1 à 4 de l allocation logement (conditions de revenus) 6

7 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER A compléter par l EHPAD Photocopie livret de famille carte d identité pour les célibataires uniquement Photocopie attestation Sécurité Sociale se rendre à la borne Photocopie carte de mutuelle Photocopie acte notarié si vente, donation, partage Photocopie du jugement de la mise sous protection Photocopie des 6 derniers mois de relevés de compte Photocopie de la dernière déclaration de revenus Photocopie des dernières attestations fiscales de toutes les caisses de retraites Photocopie du dernier avis d imposition Photocopie de la dernière taxe foncière si propriétaire Photocopie de la dernière taxe d habitation Photocopie de la dernière quittance de loyer si locataire Photocopie de la dernière notification de droit à l allocation logement Attestation sur l honneur si la personne est hébergée à titre gratuit Photocopie de la dernière notification des droits APA 1 RIB Relevé des ressources Relevés des capitaux placés Adresses de tous les obligés alimentaires (enfants) 7

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