ASSURANCE : HISCOX. Adresse postale : HISCOX 12, quai des Queyries CS BORDEAUX CEDEX. COURTIER à CONTACTER.

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1 ASSURANCE : HISCOX Adresse postale : HISCOX 12, quai des Queyries CS BORDEAUX CEDEX COURTIER à CONTACTER Nicolas HELENON nhelenon@lsngroupe.com

2 Intermédiaire d assurance: LSN Code Hiscox : NB : Ce formulaire doit être rempli par l assuré ou un de ses représentants, et pour toutes ses filiales. ATTENTION: VOUS DEVEZ REPONDRE OUI OU VRAI A CHAQUE QUESTION DE CE FORMULAIRE POUR ETRE ELIGIBLE A LA SOUSCRIPTION DE CE PRODUIT. SI VOUS NE POUVEZ REPONDRE OUI OU VRAI, VEUILLEZ VOUS REFERER AU QUESTIONNAIRE SUPPLEMENTAIRE DISPONIBLE POUR CE PRODUIT. Dans le cadre de ce bulletin de souscription, les termes en gras filiales, vous, sinistre, et réclamation doivent avoir la même signification que dans les conditions générales Cyber & Data by Hiscox CD0316. Si vous n avez pas d exemplaire de ces conditions générales, procurez-vous en un auprès de votre courtier, afin de comprendre pleinement ces termes et ce à quoi vous vous engagez par la signature de ce bulletin. Le présent bulletin de souscription proposé par NOM DU COURTIER ADRESSE DU COURTIER RAISON SOCIALE CAPITAL immatriculée au registre du commerce de Paris sous le numéro RCS A COMPLETER - et à l ORIAS sous le numéro - A COMPLETER - est établi entre : L assureur : Ce contrat est assuré par Hiscox Insurance Co. Ltd via sa succursale française et par l'intermédiaire de Hiscox Europe Underwriting Limited - Hiscox France, 19 rue Louis le Grand Paris, R.C.S Paris , dont le siège est sis 1, Great St. Helen s, Londres, EC3A 6HX, Royaume-Uni, enregistrée en Angleterre sous le numéro , n FSA ( Et, Le preneur d assurance : Raison sociale :... Représenté par M. ou Mme :... Adresse du siège social :... Code postal :... Ville :... Téléphone fixe :... Téléphone mobile :... Fax : Adresse du site web : Code APE :... SIREN (9 chiffres) :... Forme juridique :... Date de création ou de début d activité :... Montant du dernier chiffre d affaires annuel HT réalisé ( max.) : Activités a. Vous êtes membre du Syndicat des Biologistes de Bretagne et Pays de Loire (SBBPL), votre activité est limitée à l activité de laboratoire médical : b. Votre activité ne vous classe PAS dans l une des catégories suivantes: institution financière (banque, assurance, mutuelle, prévoyance, courtier, intermédiaire de marché), processeur de paiement, réseau social, agence de notation, entreprise de stockage de données, station service ou entreprise de marketing direct? 1/4

3 Nombre de données Vous collectez, stockez ou manipulez des informations personnelles de moins de patients, salariés, partenaires, fournisseurs chaque année : Vous collectez, stockez ou manipulez moins de 20,000 données bancaires chaque année : Sauvegarde des données Le stockage des données (direct ou sous-traité) se fait au sein de l Union Européenne Connaissance de faits pouvant constituer un sinistre a. Vous n êtes PAS informé d un quelconque facteur pouvant raisonnablement générer un sinistre ou une réclamation : b. AUCUNE action réglementaire, judiciaire / gouvernementale ou administrative n a été conduite contre vous, ni aucune enquête ou demande d informations concernant la manipulation d informations personnelles : Déclaration A la date de souscription, le preneur d'assurance déclare : ne pas être déjà assuré en Cyber & Data auprès d'hiscox ou n avoir pas demandé de proposition d assurance au cours des trois derniers mois ne pas avoir au cours des cinq dernières années subi ou causé de dommage susceptible d être couvert par la police Cyber & Data by Hiscox. Avoir pris connaissance des Conditions Générales référencées «Cyber & Data n CD0316» Oui Non Si un des critères d éligibilité n est pas respecté, une proposition spécifique pourra être demandée à Hiscox via CONTACT COURTIER, ADRESSE MAIL COURTIER Oui Oui Non Non Prise d effet souhaitée par le client : Prise d effet à compter de la date de signature du présent bulletin de souscription, 0h00, sous réserve du respect des critères d éligibilité définis au présent document et de l encaissement de la prime. ou Autre date d effet (dans la limite de 30j. après la date de signature) :../ /.. Durée : 1 an à compter de la date de prise d effet soit la veille de la date anniversaire, 24h00. La police est reconduite tacitement pour une durée identique sauf disposition contraire décrite aux Conditions Générales. Protection des données personnelles Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à créer et gérer un contrat d assurance. Les destinataires des données vous concernant peuvent être des tierces parties impliquées dans la couverture, telles que d autres assureurs, des médiateurs en cas de réclamation, les administrations de lutte contre les fraudes, les réassureurs et les autorités de régulation des assurances. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Hiscox France, 19 rue Louis le Grand, Paris. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. 2/4

4 Montant de garanties en fonction de la note obtenue à l audit de sécurité* - Si vous avez obtenu une note inférieure à 0.5 : nous ne pouvons étudier votre dossier ; - Si vous avez obtenu une note entre 0.5 et 1 : nous étudierons votre dossier au cas par cas ; - Vous avez obtenu une note entre 1 et 3 : la grille tarifaire ci-après vous est applicable ; - Vous avez obtenu une note supérieure à 3 : vous bénéficiez d un rabais supplémentaire de 20% sur la grille tarifaire ci-après. Montant maximal assure par sinistre et par an Chiffre d affaire annuel Jusqu a Entre et Entre et Franchise Merci de retourner à votre intermédiaire d assurance dans un délai maximum de 48 heures à compter de la date de signature : - le présent bulletin de souscription daté, paraphé et signé - votre règlement par chèque A, ADRESSE COURTIER A réception du présent questionnaire dûment rempli et signé, l assureur accepte le risque et délivre les garanties, sous réserve que les déclarations de l assuré entrent strictement dans le cadre prédéfini ci-dessus. L assureur émettra les pièces correspondantes à votre contrat, notamment vos Conditions Particulières, valant garantie définitive pour une durée de 12 mois, sous réserve du paiement de la prime annuelle. A compter de l acceptation du risque par l assureur, manifesté par l émission des Conditions Particulières, ce questionnaire vaut proposition d'assurance émise par Hiscox France. Je soussigné(e) :... si société, statut du mandataire :... déclare qu à ma connaissance, tous les renseignements donnés, que ce bulletin de souscription ait été rempli de ma main ou non, sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l obligation de sincérité des réponses au présent bulletin de souscription et des conséquences qui résulteraient d une omission ou d une fausse déclaration, à savoir la nullité du contrat (Article L du Code des Assurances) ou la réduction des indemnités (Article L du Code des Assurances). En signant ce bulletin de souscription, je suis tenu(e) d accepter les termes de la proposition d assurance faite par l assureur. Les déclarations faites dans ce bulletin de souscription feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base. Toute mention rayée sur ce document le rend nul et non avenu. Je donne à NOM DU COURTIER mandat exclusif de placement des garanties Cyber & Data auprès d Hiscox, ce mandat annule tout mandat antérieur. Titre et nom du représentant légal :... Raison sociale :... Etabli en 2 exemplaires originaux à :... le :... Signature et cachet de la société : *audit réalisé par la société PROVADYS en partenariat avec le SBBPL. 3/4

5 TABLEAU DES GARANTIES ET DES FRANCHISES DE LA POLICE Limite générale de garantie du contrat Section(s) couverte(s) Les sous-limites de garantie suivantes font partie intégrante du plafond de garantie accordé au titre de la présente police, tel qu indiqué ci-dessus, auquel elles ne s ajoutent pas. Elles s entendent par période d assurance et par sinistre. Assistance Expert en sécurité informatique Avocat Communication de crise Récupération de données Dommages subis par l assuré Frais de notification d une violation de données personnelles Centre d appel Identity / credit monitoring Perte de marge brute d exploitation Frais supplémentaires d exploitation Atteinte aux données confidentielles Franchise spécifique à la perte d exploitation Dommages causés à des tiers Dommages & intérêts Frais de défense Mesures correctives hors assistance Enquêtes administratives Amendes administratives Amendes PCI DSS Frais de défense Garanties optionnelles Néant 12 heures par sinistre Cyber-extorsion Cyber-fraude GARANTIE NON SOUSCRITE (max ) Min par sinistre Piratage téléphonique GARANTIE NON SOUSCRITE (max ) Min par sinistre 4/4