DYSCALCEMIE. Introduction

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1 DYSCALCEMIE Introduction Le calcium est réparti de façon très inégale dans l organisme. Environ 99 % est fixé dans l os et seulement 0,1 % est dans le secteur extracellulaire. La calcémie totale, mesurée en routine, se situe entre 2,25 et 2,6 mmol/l. Environ 40 % du calcium circulant est lié à l albumine, 10 % est complexé à des anions et les 50 % restant existent sous forme ionisée (1,1 à 1,3 mmol/l). Seule la forme ionisée est active physiologiquement. L analyse de la calcémie totale doit donc tenir compte du taux d albumine. En effet l hypoalbuminémie (dénutrition, syndrome néphrotique, insuffisance hépato-cellulaire, entéropathie exsudative) entraîne une fausse hypocalcémie sans variation du taux de calcium ionisé. A titre d exemple, une diminution de 10 g/l de l albuminémie entraîne une baisse de 0,2 mmol/l de la calcémie totale. Inversement, une hyperalbuminémie (déshydratation extracellulaire) entraîne une fausse hypercalcémie. Il est donc préférable, en cas de franche anomalie avérée ou supposée de l albuminémie, de calculer le calcium corrigé* ou plus simplement de disposer d un dosage du calcium ionisé. Calcémie corrigé* = Calcémie mesuré + 0,02 x (40 albuminémie) ou on peut simplement se souvenir que 10 g d albumine en plus ou en moins par rapport à la normale (soit 40 g/l) font varier la calcémie de 0,2 mm/l. L absorption digestive du calcium est sous la dépendance de la 1,25(OH) 2 Vit D3 et la réabsorption rénale est sous l influence de l hormone parathyroïdienne (PTH). Grâce à l interaction de ces deux facteurs la calcémie est maintenue dans une fourchette étroite.

2 Hypercalcémie 1. Définition L hypercalcémie est définie par un taux de calcium sérique supérieur à 2,6 mm/l ou mieux par un taux de calcium ionisé supérieur à 1,3 mmol/l. 2. Etiologies Dans 90 % des cas l hypercalcémie est due à une hyperparathyroïdie primaire ou un cancer (métastases osseuses lytiques, syndrome paranéoplasique). Pour simplifier on peut classer les hypercalcémies en 2 groupes ; hypercalcémie PTH dépendante et hypercalcémie indépendante de la PTH Hypercalcémie PTH dépendante. Elles sont caractérisées par la présence fréquente d une hypophosphorémie. Hyperparathyroïdie primaire. Il s agit le plus souvent d un adénome localisé sur une des quatre glandes parathyroïdiennes. Une colique néphrétique associée à une hypercalcémie doit faire évoquer ce diagnostic. Syndrome paranéoplasique. Il s agit le plus souvent de la sécrétion par une tumeur solide (pulmonaire, mammaire) d une PTH related peptide (PTH-rp) Hypercalcémie indépendante de la PTH. Lyse osseuse d origine métastatique, myélomateuse. Elle est caractérisée par la présence fréquente d une hyperphosphorémie. Augmentation de l absorption intestinale de calcium du à une hypervitaminose D ; Maladie granulomateuses (Sarcoïdose, Tuberculose). Vitamine D (Dedrogyl Un Alfa ). Médicaments : Vitamine A, Lithium, Diurétiques Thiazidiques. Endocrinopathies : hyperthyroïdie, insuffisance surrénale. Immobilisation prolongée, maladie de Paget. Automédication par la prise chronique de grandes quantités de lait et ou de carbonate de calcium (pastilles Rennie ) pour traiter les épigastralgies de l ulcère gastro-

3 duodénale. Cette entité (syndrome des buveurs de lait alcalins) a quasiment disparu en France depuis l utilisation des antiulcéreux modernes. 3. Présentation clinique Les signes cliniques sont tardifs, non spécifiques et dépendent surtout de la rapidité d installation de l hypercalcémie. Il n est pas rare que l hypercalcémie soit découverte fortuitement. Signes digestifs : anorexie, nausées, vomissements, pancréatite (exceptionnelle). Signes neuropsychiques : confusion, agitation, trouble de conscience jusqu au coma. Signes rénaux : polyurie, déshydratation. Signes cardio-vasculaires : raccourcissement de l intervalle QT, exceptionnellement trouble du rythme ventriculaire. Par ailleurs, l hypercalcémie chronique peut entraîner des lithiases rénales, une néphropathie interstitielle chronique et une hypertension artérielle. 4. Démarche diagnostique aux urgences On ne dispose pas de la PTH aux urgences et encore moins de dosages plus sophistiqués tel celui de la PTH-rp. Cependant les antécédents, l examen clinique et l existence d une hypophosphorémie (hypercalcémie PTH dépendante) permettent une orientation diagnostique assez précise qui sera affinée dans un second temps. 5. Traitement d une hypercalcémie aux urgences Le traitement de l hypercalcémie a 2 buts : traiter la cause et diminuer la calcémie en augmentant l élimination urinaire, en inhibant la résorption osseuse et en diminuant l absorption intestinale du calcium Traitement étiologique La pierre angulaire de la prise en charge de toute hypercalcémie est le traitement de sa cause. Il faut arrêter les médicaments hypercalcémiants, opérer les adénomes parathyroïdiens etc.

4 6.2. Augmenter l élimination urinaire du calcium. L hypercalcémie s accompagne toujours d une déshydratation (troubles digestifs, polyurie) qu il convient de traiter agressivement. A titre d exemple il faut administrer un premier litre de soluté physiologique sur 2 heures, puis un 2 ème sur 4 heures. Les apports seront adaptés en fonction de la tolérance clinique et des contrôles ultérieurs de la calcémie. Les diurétiques de l anse (Lasilix, Burinex ) ont un effet calciurique important mais sont à manier avec extrême prudence. Aux urgences, il faut les réserver aux patients qui présentent une surcharge hydrosodée manifeste car ils risquent d aggraver une insuffisance rénale fonctionnelle Inhiber la résorption osseuse de calcium. Les biphosphonates ont une action antiostéoclastique puissante. Ils sont indiqués dés que la calcémie est > 3 mmol/l. Le pamidronate (Aredia ) est un des plus efficace. Il est administré sur 6 heures, en perfusion unique, la posologie étant de 30 à 90 mg est fonction de la calcémie initiale. L effet hypocalcémiant débute après 48 heures et dure environ deux semaines. La calcitonine agit en inhibant la résorption osseuse et favorise l excrétion urinaire du calcium. La posologie est de 4 U/Kg deux fois par jour en injection sous-cutanée L effet hypocalcémiant débute après seulement quelques heures, mais elle est inconstante (25% de non répondeur) et transitoire. La calcitonine est moins bien tolérée que les biphosphonates. Elle est associée aux biphosphonates dans les hypercalcémies graves qui menacent le pronostic vital (calcémie > 4 mmol/l) Diminuer l absorption intestinale. Les glucocorticoides (Ex prednisone 40 mg par jour) sont efficaces sur les hypercalcémies secondaires à une hypervitaminose D (Sarcoïdose, surdosage en vitamine D). Elles inhibent l action intestinale de 1,25(OH) 2 Vit D3. L effet maximal est tardif (5 à 7 jours).

5 6.5. Stratégie thérapeutique HYPERCALCEMIE Traitement étiologique Réhydratation avec soluté physiologique + Biphosphonate IV si Calcémie > 3 mmol/l Associer Calcitonine si Hypercalcémie grave (> 4 mmol/l) Associer prednisone 40 mg / jour si hypercalcémie secondaire à une hypervitaminose D

6 Hypocalcémie 1. Définition L hypercalcémie est définie par un taux de calcium sérique inférieur à 2,25 mm/l ou mieux par un taux de calcium ionisé supérieur à 1,1 mmol/l. 2. Etiologies Dans 90 % des cas l hypocalcémie est due à une hypoparathyroïdie ou à un déficit en vitamine D Hypoparathyroïdie. Congénitale (exceptionnelle). Secondaire (fréquente): postopératoire (thyroïdectomie, chirurgie cervicale délabrante). L hypomagnésémie entraîne une diminution de la sécrétion de PTH Déficit en vitamine D. Insuffisance rénale chronique par déficit en 1α hydroxylase, enzyme qui convertit la vitamine D en sa forme active. Défaut d exposition solaire (très fréquent = ostéomalacie) Malabsorption intestinale 2.3. Autres causes. La pancréatite aigue, la rhabdomyolyse et la pseudohypoparathyroïdie (congénitale par absence de récepteurs à la PTH). 3. Présentation clinique Les signes cliniques sont tardifs, non spécifiques et dépendent surtout de la rapidité d installation de l hypocalcémie. Ils apparaissent en général lorsque la calcémie est inférieure à 1,75 mmol/l. Il s agit surtout de manifestations neurologiques à type de paresthésies péribuccales et des extrémités, de fasciculations et de contraction involontaire des mains.

7 L ensemble des troubles réalise la crise de tétanie. Le signe de Chvostek (contraction péribuccale déclenchée par la percussion du nerf facial en regard de l arcade zygomatique) est souvent présent mais est peu spécifique contrairement au signe de Trousseau (contraction des mains en «position d accoucheur» déclenché par le brassard tensionnel gonflé à quelques mm de Mercure au dessus de la systolique du patient). Il existe un allongement fréquent de l intervalle QT ; les troubles du rythme sont rares. Exceptionnellement chez l adulte l hypocalcémie peut être responsable de crises convulsives. 4. Traitement d une hypocalcémie aux urgences Hypocalcémie aigue symptomatique La présence de signes cliniques et ou d une calcémie < 1,75 mmol/l impose un apport de calcium par voie intraveineuse sous la forme de gluconate de calcium à 10% ou de chlorure de calcium à 10 %. A titre d exemple 5 ampoules de gluconate de calcium dans 500 ml de glucosé à 5% sur 4 heures. En présence de convulsion hypocalcémique il faut injecter 2 ampoules de gluconate de calcium sur 2 minutes. L objectif est de remonter la calcémie audessus de 2 mmol/l et non pas de la normaliser rapidement. Hypocalcémie asymptomatique Cas le plus fréquent, elle nécessite un apport de calcium per os associé ou non à la vitamine D en fonction de l étiologie. Ce traitement peut être débuté sans urgence.