CAMP DE JOUR «TJU SAINT-BENJAMIN, SAINT-LOUIS ET SAINTE-ROSE» inscription

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1 CAMP DE JOUR «TJU SAINT-BENJAMIN, SAINT-LOUIS ET SAINTE-ROSE» inscription Avant le 28 mai 2015 pour profiter des tarifs réduits Fort du succès des précédentes éditions, le camp de jour est de retour cet été pour les enfants de la maternelle à la 6 année, pour une durée de 6 semaines. Un service de garde sera offert dans les 3 municipalités de 7h à 17h si le nombre d enfants est suffisant. Le CAMP DE JOUR TJU St-Benjamin, St-Louis et Ste Rose pour faire bouger vos enfants cet été! À NOTER QU IL EST POSSIBLE QUE LES ACTIVITÉS À ST-LOUIS SOIENT DÉPLACÉES À STE-ROSE RÉSEAU D ÉGOUTS MENACENT LA SÉCURITÉ DES ENFANTS. AUTOBUS DU LUNDI AU VENDREDI. LES TRAVAUX DU LE TRANSPORT À PARTIR DE ST-LOUIS SE FERA PAR

2 CAMP DE JOUR - MUNICIPALITÉ SAINT-BENJAMIN, SAINT-LOUIS ET SAINTE-ROSE FICHE D INSCRIPTION : 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT(s) Nom de famille: Sexe : M U F U Prénom: Date de naissance: I I No d assurance- Grandeur t-shirt: SU M U LU maladie (enfant): Dernière année d études complétée: Allergie ou problème de santé: Nom de famille: Sexe M U F U Prénom: Date de naissance: N d assurance- Grandeur t-shirt: SU M U LU maladie (enfant): Dernière année d études complétée: Allergie ou problème de santé: 2. PARENTS Nom du père: Adresse: Nom de la mère: Adresse: : Téléphone (Rés,) Téléphone: (Rés,) (Bur,) (Bur.) (CeIl,) (CeIl.) Courriel: Courriel: 3. EN CAS D URGENCE Personne à joindre en cas d URGENCE: Père et mère D Mère U Père U Deux autres personnes à joindre en cas d URGENCE: Prénom et nom: Prénom et nom: Lien avec l enfant: Téléphone (rés.) : Téléphone (autre): Lien avec l enfant: Téléphone (rés,) Téléphone (autre): 4. HORAIRE ET MODALITÉS DU CAMP DE JOUR Du lundi au vendredi, de 9h à 16h du 29 juin au 14 août Il y aura une semaine de relâche du 27 au 31 juillet Tous les lundis nous serons dans chacune de nos municipalités, du mardi au jeudi nous alternerons dans chaque municipalité et les vendredis, activités spéciales. Il y aura un autobus à partir de notre local habituel pour transporter vos enfants vers la municipalité visitée. Un service de garde sera offert dans les 3 municipalités du lundi au vendredi de 7h00 à 9h et de 16h à 17h00 pour un montant de 120$ pour les 6 semaines (ce montant est sujet à changement s il y o moins de sept enfants). Des modalités de paiement pourront être prises pour les enfants qui fréquenteront le service de garde. À NOTER QU IL EST POSSIBLE QUE LES ACTIVITÉS À ST-LOUIS SOIENT TRANSFÉRÉES À STE-ROSE SI LES TRAVAUX DU RÉSEAU D ÉGOUTS MENACENT LA SÉCURITÉ DES ENFANTS. LE TRANSPORT À PARTIR DE ST-LOUIS SE FERA PAR AUTOBUS DU LUNDI AU VENDREDI. 5. SERVICE DE GARDE Mon enfant va fréquenter le service de garde: Oui Non Le service de garde sera payable à la municipalité que fréquentera votre enfant au début du terrain de jeux. 6. TARIFS

3 Coût Contribution caisses Tarifs à payer par Tarifs à payer par Revient à un estimé Desjardins du Sud enfant avant le enfant à partir coût de la Beauce 28 mai 2015 du 29 mai 2015 journalier et des Etchemins de: 200$ 50$ 85$+6.50$=91 50$ 14150$ 1er enfant 2 65$ 200$ 50$ 55$+65O$=61 50$ 11150$ 2eenfant 1.71$ 200$ 50$ 45$+6.50$=51 50$ $ 3enfant 1.40$ 200$ 50$ 6.50$ 6.50$ 4e enfant * Le coût d inscription inclut tous les frais de transport reliés au fonctionnement du terrain de jeux unifié ET la plupart des activités. Un dépôt de 25 $ par enfant, NON REMBOURSABLE, est exigé lors de l inscription, et un chèque postdaté du 25 juin pour le solde doit être inclus avec l inscription. La différence entre le coût réel et le tarif établi est assumée par votre municipalité Nom du parent ou tuteur Signature du parent ou tuteur Date 2015 Veuillez retourner cette fiche accompagnée de votre paiement à l école de votre enfant ou à votre municipalité, du dépôt de 25 $ et d un chèque postdaté du 25 juin 2015 pour le solde dû, payables à: Municipalité de Saint-Benjamin 440, avenue du Collège, Saint-Benjamin GOM 1 NO si vous inscrivez votre enfant à St Benjamin. OU Municipalité de Saint-Louis 108, rue de l Eglise, Saint-Louis GOR 2L0 si vous inscrivez votre enfant à St-Louis. OU Municipalité de Sainte-Rose-de-Watford 695, rue Carrier, Sainte-Rose-de-Wafford GOR 4GO si vous inscrivez votre enfant à Ste-Rose. MERCI AUX CAISSES POUR LEURS IMPORTANTES PARTICIPATIONS FINANCIÈRES! Desjardins Caisse du Sud de la Beauce Desjardins Caisse des Etchemins Coopérer pour créer l avenir

4 allergies? Nom de l enfant: Migraines OuicD Non cz Animaux* OuiC) NonC) Épilepsie OuiC) Non C) Piqûres d insectes Oui C) Nonc *Préciser Diabète OuiC) Non C) Herbe à puce Oui C) Non C) Asthme OuiC) Non (CD Fièvre des foins Oui C) Non C) Souffre-t-il des maux suivants? A-t-il des allergies? Maladies Chroniques Allergies FICHE SANTÉ devez nous retourner santé avec Vous la fiche votre formulaire d inscription, ainsi que l autorisation crème de photos et solaire. S.V.P. remplir une fiche par enfant ou une seule si vos enfants n ont puissent distribuer le médicament prescrit à votre enfant. Votre enfant prend-il des médicaments? Oui C) NonC) Oui C) Non C) À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D ADRÉNALINE Si oui, noms des médicaments: Posologie: Les prend-il lui-même? Oui C) Non C) Préciser: Si votre enfant doit prendre des médicaments, vous devrez, à votre arrivée au terrain de jeux, remplir un formulaire d autorisation de prise de médicament afin que les responsables Médicaments Signature du parent à mon enfant. Benjamin, 5f-Louis et Ste-Rose, en cas d urgence, la dose d adrénaline Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en raison de ses Par la présente, j autorise les personnes désignées par le terrain de jeux unifié de St alimentaires* Autres, préciser: Médicaments* OuiC) NonC) Allergies OuiC) NonC) pas de particularité médicale (à ce moment inscrire le nom des enfants sur chaque page).

5 Autres informations pertinentes Nom de l enfant: Les questions qui suivent nous aideront à mieux intervenir auprès de votre enfant. Votre enfant a-t-il besoin de surveillance constante dans l eau? Oui O NonE Préciser: - Est-ce qu il doit porter des floffeurs? (vous devez les fournir) Oui D Non Si oui, sans les flotteurs, les enfants ne pourront entrer à l eau en aucun temps Votre enfant sait-il nager? Oui Q Non Q Votre enfant présente-t-il des problèmes de comportement? Si oui, décrire Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ou seulement moyennant certaines conditions? Si oui, expliquer: Oui D NonD Oui D Non D Veuillez prendre note que toutes les informations concernant l état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son animateur et à son responsable afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu une intervention plus efficace en cas d urçience. Autorisation des parents Si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m engage à transmeffre ceffe information à la direction du terrain de jeux, qui fera le suivi approprié avec l animateur de mon enfant. En signant la présente, j autorise le TJU de Sf-Benjamin, St-Louis et Ste-Rose à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du TJU de St-Benjamin, St-Louis et Ste Rose le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Je m engage à collaborer avec les responsables du TJU de Sf-Benjamin, St-Louis et Ste-Rose et à venir les rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités. Nom et prénom du parent ou tuteur Signature du parent ou tuteur Date 2015

6 .. Autorisation de photos Dans le cadre du CAMP DE JOUR, votre enfant va venir au local des différentes municipalités, pour participer à une panoplie d activités comme les sorties spéciales, qui ont été rendues possibles grâce à la participation financière des Caisses du Sud de la Beauce et des Etchemins. À l occasion de ces activités, nous souhaitons prendre des photos afin de les remercier par la diffusion dans notre journal local, dans les hebdos locaux et sur notre site internet, Toutes ces photos seront utilisées exclusivement à titre informatif et non commerciales. Nous vous remercions de prendre le temps de remplir le présent formulaire et nous le retourner en même temps que l inscription, AUTORISATION PARENTALE POUR L UTILISATION DE L IMAGE D UN ENFANT MINEUR ET LA PUBLICATION DE PHOTOGRAPHIES Je soussigné(e), autorise les Municipalités de St-Benjamin, St-Louis et Ste-Rose à photographier, pendant les activités du terrain de jeux, le groupe dans lequel se trouve mon enfant J autorise les MUNICIPALITÉS à diffuser les images qui en seront tirées pour les usages suivants: -publication dans le journal municipal et local pour remerciement des subventions des partenaires financiers, -sites Internet des Municipalités. Tout le matériel ainsi produit demeure la propriété des MUNICIPALITÉS pour une durée illimitée, sans frais ou compensation financière. Nom: Adresse: Téléphone Snéà le Signature crème SOLAIRE utorise les moniteurs en r - âiii.rre de la crème solaire à mon enfant: nfant (ce,,.,,