FORMULAIRE D INSCRIPTION SIMPLIFIE

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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION SIMPLIFIE Concernant :..... Séjour(s) souhaité(s) : O = cocher la case correspondante à votre choix O Séjour Noël Enchanteur du 23/12/17 au 28/12/17 (6j) 790 O Séjour Bonne Année 2018 du 28/12/17 au 02/01/18 (6j) 790 O Séjour Noël + Nouvel An du 23/12/17 au 02/01/18 (11j) 1400 Séjour(s) de Rupture / Séjour(s) à la Carte : O Dates définies du.../. /. au.../. /. O Dates définies du.../. /. au.../. /. Association de Droit Local (Alsace Moselle) à but non lucratif MAMAYA EVAZ - Siège Social : 20 rue de Zittersheim Wingen sur Moder Agréée Vacances Adaptées Organisées par la DRDJSCS - ARRETE/DRDJSCS/CS/N /06/2016 Immatriculation au Registre des Opérateurs de Voyages et de Séjours Atout France N IM SIRET APE 9499Z - Garant : APST - 15 av Carnot Paris Assureur : MAIF 200 avenue Salvador Allende Niort CE FORMULAIRE SIMPLIFIE PEUT ETRE UTILISE UNIQUEMENT SI LE VACANCIER A DEJA EFFECTUE UN SEJOUR ADAPTE CHEZ NOUS DEPUIS LE 01/01/2017. SI TEL N EST PAS LE CAS, IL FAUDRA UTILISER LE FORMULAIRE COMPLET. Merci de votre compréhension. Sommaire Formulaire d inscription : Séjour(s) souhaité(s)... Page 01 Fiche A - Renseignements administratifs.... Page 02 Fiche B Changement et Situation du Vacancier... Page 03 Fiche C - Informations Médicales.... Page 04 Fiche D - Certificat Médical..... Page 05 Fiche E Les transports.... Page 06 Convention de séjour(s)... Page 07 Bulletin d adhésion pour membres usagers.... Page 08 Fiche F Check-list du Formulaire... Page 09 Documents originaux à remettre lors du séjour : Carte d identité Carte Sécurité Sociale Complémentaire Santé Ordonnance (si tel est le cas) Carte d invalidité (si tel est le cas) 1

2 Fiche A - Renseignements Administratifs Le Vacancier Homme Femme Photo récente Obligatoire (si nous en avons déjà une, pas nécessaire d en joindre une autre) Date de naissance :... Lieu de naissance : Lieu de Vie principal : Famille Foyer Hôpital Institut Famille d accueil Appartement Autre :.. Dénomination : Adresse :.. Tél. :. Activité Professionnelle : Esat EA Milieu Ordinaire Autre Personne chargée du suivi du dossier d inscription Agissant en qualité de.. Tél. :. Mail : Personne à prévenir en cas d urgence pendant toute la durée du séjour Lien avec le vacancier : Tél. portable :.... Tél. fixe :.. Mail : Représentant du Vacancier Agissant en qualité de.. Adresse :.. Tél. :. Mail : Déclare avoir lu et approuvé les conditions générales d inscription et se porte garant du financement du séjour choisi. Fait à Le. Signature : Payeur du séjour Agissant en qualité de.. Adresse :.. Tél. :. Mail : Chèque d acompte ci-joint d un montant de :... à l ordre de Mamaya-Evaz Ou Virement bancaire effectué le.. L acompte se calcule de la manière suivante : 30% coût du séjour + Assurance annulation si souscription + Cotisation si non membre + Transports si tel est le cas 2

3 Fiche B Changements et Situation du Vacancier Argent de Poche : Montant : Le vacancier garde son AdP sur lui et en est responsable L AdP est confié avant ou en début de séjour aux encadrants et il sera remis au vacancier sur demande et/ou réparti de manière adéquate en vue des différentes sorties prévues Le vacancier n a pas la notion de valeur de l argent, il peut s acheter des petites choses seul, mais à surveiller de loin par un encadrant Idem que précédemment, mais rester avec le vacancier pour l achat Autre proposition de gestion:.... Cigarettes : Le vacancier fume ou vapote Le vacancier est non-fumeur / non-vapoteur Le vacancier gère ses cigarettes en autonomie sans intervention des encadrants Les cigarettes sont confiées aux encadrants. Ils remettent de manière régulière des cigarettes au vacancier, à raison de : Préciser la quantité et la fréquence :. Les cigarettes sont remises une à une, selon la répartition suivante :. Flexibilité à préciser :.... Info utile : Vie quotidienne / Vie sociale / Secteur à risques / Eléments importants Des changements ou des éléments nouveaux à nous communiquer par rapport à l hygiène (alimentaire, vestimentaire, d élimination ou corporelle) les relations amoureuses, les sorties sans accompagnateur, le comportement ou tout autre information susceptible d impacter le séjour du vacancier : Attentes principales du vacancier pour ce séjour : Projets d apprentissage, ce que le vacancier apprécie particulièrement, ce qu il n apprécie particulièrement pas: 3

4 Fiche C - Informations Médicales Le vacancier aura-t-il besoin de soins infirmiers (injections, pansement, prise de sang etc). OUI NON Si oui, à quelle fréquence?... Attention : Fournir les ordonnances en vigueur, et les produits le cas échéant Contre-indication médicamenteuse.. Allergie Evolution de l état de santé du vacancier depuis son dernier séjour dans notre structure :... Vaccins à jour..oui Non Si non, préciser la raison :... Traitement médical.oui Non Prend son traitement seul Oui Non Fournir obligatoirement les piluliers prêts pour la durée totale du séjour et l ordonnance en vigueur. Au lieu de rencontre, transmettre au responsable de séjour le traitement spécifique nécessaire au cours du voyage. Si le Médecin Référent Ou le Médecin Traitant a changé, merci de remplir la case ci-contre. Nom Adresse... Tél. : Mail :.. 4

5 Fiche D - Certificat Médical Certificat Médical à compléter par le Médecin Traitant Uniquement si celui en notre possession date de plus d un an Je soussigné (nom, prénom)... Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour : (nom, prénom)... et O Ne pas avoir décelé de contre-indication médicale à la pratique d activités sportives qui pourraient lui être proposées dans le cadre d un séjour de vacances O Ne pas avoir décelé de contre-indication médicale à la pratique de la baignade O Ne pas avoir décelé de contre-indication à ce que la personne examinée participe à un séjour de vacances O = cocher la case correspondante à une activité autorisée ou rayer cette activité Fait le à. Attention : l absence d items cochés ou d items raturés, signifie que la personne citée cidessus n est pas autorisée à participer aux différentes activités. Signature et cachet du médecin : 5

6 . Fiche E - Les Transports Pour les Séjours à la «Maison Mamaya» VOYAGE ALLER O Vous assurez le transport du vacancier jusqu à la «Maison Mamaya» Heure d arrivée estimée :.. O Le vacancier voyage seul ou accompagné en train. Il sera accueilli en gare de Wingen sur Moder. Départ gare de... à..h.. Arrivée gare de Wingen sur Moder à.. h.. Fournir obligatoirement la copie des titres de transports O Le vacancier rejoint le lieu de rencontre qui se situe devant la Gare de Ingwiller puis sera pris en charge par Mamaya-Evaz. Nous vous préciserons l horaire avant le séjour. O L association Mamaya-Evaz s occupe de chercher le vacancier à son domicile. Distance maximum Domicile- Wingen sur Moder : 100km. Prestation payante en sus. Tarifs au Kilomètre : péages. Tarifs spécifiques sur demande. Si 3 vacanciers ou + partent de la même adresse, l association Mamaya Evaz vient les chercher sans tarification supplémentaire. VOYAGE RETOUR O Vous assurez le transport retour du vacancier en le cherchant à la «Maison Mamaya» Heure de départ estimée :. O Le vacancier voyage seul ou accompagné en train. Il sera amené en gare de Wingen sur Moder. Départ gare de Wingen sur Moder à..h.. Arrivée gare de à.. h.. Fournir obligatoirement les titres de transports O Mamaya Evaz amène le vacancier au lieu de rencontre qui se situe devant la Gare de Ingwiller où vous prenez en charge le vacancier. Nous vous préciserons l horaire avant le séjour. O L association Mamaya-Evaz s occupe de ramener le vacancier à son domicile. Distance maximum Domicile-Wingen sur Moder : 100km. Prestation payante en sus. Tarifs au Kilomètre : péages. Tarifs spécifiques sur demande. Si 3 vacanciers ou + reviennent à la même adresse, l association Mamaya Evaz les ramène sans tarification supplémentaire. Pour les Séjours «Extra Muros» VOYAGE ALLER O Le vacancier rejoint directement le lieu de séjour. Le transport est assuré par vos soins. Heure d arrivée estimée :.. O Le vacancier voyage seul ou accompagné en train. Il sera accueilli à la gare la plus proche du lieu de séjour. Départ gare de... à..h.. Arrivée gare de... à.. h.. Fournir obligatoirement la copie des titres de transports O Le vacancier rejoint le lieu de rencontre précisé sur la brochure du séjour souhaité (éventuellement à redéfinir selon demande spécifique) Nous vous préciserons l horaire avant le séjour. O L association Mamaya-Evaz s occupe de chercher le vacancier à son domicile. Distance maximum Domicile- Wingen sur Moder : 100km. Prestation payante en sus. Tarifs au Kilomètre : péages. Tarifs spécifiques sur demande. Si 3 vacanciers ou + partent de la même adresse, l association Mamaya Evaz vient les chercher sans tarification supplémentaire. VOYAGE RETOUR O Vous assurez le transport retour du vacancier en le cherchant sur le lieu de séjour. Heure de départ estimée :. O Le vacancier voyage seul ou accompagné en train. Il sera emmené à la gare la plus proche du lieu de séjour. Départ gare de.. à..h.. Arrivée gare de à.. h.. Fournir obligatoirement les titres de transports O Le vacancier revient au lieu de rencontre précisé sur la brochure du séjour souhaité (ou autre selon arrangement) Nous vous préciserons l horaire avant le séjour. O L association Mamaya-Evaz s occupe de ramener le vacancier à son domicile. Distance maximum Domicile-Wingen sur Moder : 100km. Prestation payante en sus. Tarifs au Kilomètre : péages. Tarifs spécifiques sur demande. Si 3 vacanciers ou + reviennent à la même adresse, l association Mamaya Evaz les ramène sans tarification supplémentaire. 6

7 Convention de Séjour(s) Séjour(s) souhaité(s) : O = cocher la case correspondante à votre choix O Séjour Noël Enchanteur du 23/12/17 au 28/12/17 (6j) 790 O Séjour Bonne Année 2018 du 28/12/17 au 02/01/18 (6j) 790 O Séjour Noël + Nouvel An du 23/12/17 au 02/01/18 (11j) 1400 Séjour(s) de Rupture / Séjour(s) à la Carte : O Dates définies du.../. /. au.../. /. O Dates définies du.../. /. au.../. /. Coût total.. O Le participant est déjà membre de l association pour l année 2017, il est donc à jour de sa cotisation (validité du 1 er janvier 2017 à fin janvier 2018) O Le participant n est pas membre de l association pour l année 2017, il joint donc au règlement 20 pour sa cotisation annuelle (validité du 1 er janvier 2017 à fin janvier 2018) MONTANT TOTAL DÛ A LA RESERVATION : 30% coût du séjour :... Cotisation si non membre : Assurance annulation facultative : Transport :... à payer 1x par an, qu importe le nb de séjours... 5% du prix du séjour (uniquement le séjour)... attention aux nombres d Aller-Retour TOTAL joint :... O Par chèque O Par virement Le solde du séjour est à régler avant le 1er décembre 2017 pour les séjours de fin d année et 15 jours avant le début du séjour pour les Séjours de Rupture/A la Carte -Attention : pas de rappel de notre part- Je soussigné : M... agissant en qualité de. Certifie l exactitude des renseignements portés dans les fiches constituant le dossier d inscription. Certifie que toutes les informations utiles au bon déroulement du séjour ont été communiquées. S engage à rembourser les frais médicaux et pharmaceutiques avancés par l association Mamaya-Evaz. Autorise le responsable de séjour à faire intervenir les secours d urgence et/ou tout médecin qui aura, de par la loi, toute latitude pour agir. Signature obligatoire - Date et mention «lu et approuvé» : Souhaitez-vous une fiche d observation à l issue du séjour? OUI NON Si oui, l envoyer à : Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de séjours Mamaya-Evaz et les accepte. Le :. A:. Pour Mamaya-Evaz Le vacancier Son représentant Nom et signature Nom et signature Nom et signature 7

8 BULLETIN D ADHESION POUR MEMBRES USAGERS - Vacanciers - L objectif de l association est de mettre en œuvre toute forme d activités pédagogiques, de loisirs et d éveil pour le bien être des vacanciers, ainsi que leurs familles, tuteurs, représentants. L association MAMAYA EVAZ - Siège Social : 20 rue de Zittersheim Wingen sur Moder a.barier@yahoo.fr Association de Droit Local (Alsace Moselle) à but non lucratif Art. 21 à 79-III du Code Civil Local Inscrite le 13/11/2012 au Registre des Associations : Volume 42 Folio 88 Agréée Vacances Adaptées Organisées par la Direction Régionale et Départementale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale ARRETE/DRDJSCS/CS/N /06/2016 Immatriculation au Registre des Opérateurs de Voyages et de Séjours Atout France N IM Garant : APST - 15 av Carnot Paris / Assureur : MAIF 200 avenue Salvador Allende Niort SIRET APE 9499Z Cotisation Du 01/01/2017 au 31/01/2018, la cotisation par personne s élève à : 20 (Remplir ce formulaire sans joindre de règlement supplémentaire, car il sera inclus à la facture) Le vacancier A retourner au siège social de l association avec votre cotisation pour l année en cours Nom du vacancier :... Fait à Le. Adresse : Code postal :.... Ville :. Tél. :.. Signature Vacancier :. Date de naissance :... Lieu de naissance : Signature Représentant :. Commentaire :.. Réservé à Mamaya-Evaz Enregistré par :. Validé par :. 8

9 Fiche F Check-list du Formulaire Ce formulaire d inscription peut être envoyé de manière partitionnée, par différents expéditeurs (encadrants du lieu de vie pour une partie, famille pour une autre partie, tuteur pour le paiement etc..). La personne en charge du suivi du dossier d inscription doit s assurer que tous les composants du formulaire soient validés, à savoir : Page 1 : Formulaire d inscription : séjour(s) souhaité(s) Page 2 : Fiche A - Renseignements administratifs avec photo identité Page 3 : Fiche B Changement et Situation du Vacancier Page 4 : Fiche C Information Médicale Page 5 : Fiche D Certificat Médical Page 6 : Fiche E - Les transports Page 7 : Convention de séjour(s) Page 8 : Bulletin d adhésion pour membres usagers Page 9 : Fiche F - Check-list du Formulaire Cochez la case lorsque le document est joint au formulaire ou indiquer où il en est dans son traitement et le faire parvenir au siège de l association Petit rappel : lors du départ effectif, les papiers originaux suivants seront à remettre à l encadrant présent (sauf dans le cas où le vacancier gère lui-même ses papiers. Ils seront donc sous sa responsabilité et non sous celle de l association Mamaya Evaz) : Original de l attestation sécurité sociale ou la carte vitale Original mutuelle santé / complémentaire / CMU Carte d identité Piluliers préparés pour la durée du séjour avec ordonnance en vigueur, si tel est le cas Carte d invalidité, si tel est le cas 9