VENTILATION NON INVASIVE

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1 VENTILATION NON INVASIVE

2 INDICATIONS DE LA VNI Envisageable chez un patient en IRA capable de comprendre et de collaborer : Fatigué mais non épuisé, Signes de détresse notamment FR > 25/minute, respiration paradoxale et/ou mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, Gazométrie montrant un ph < 7.35, une PaO2 < 55, une PaCO2 > 45 Avec un rapport PaO2/FiO2<200 (après avis Réanimateur) Le tout persistant malgré un traitement médical maximal et une oxygénothérapie appropriée

3 CONTRE INDICATIONS DE LA VNI Patient en arrêt cardio-respiratoire, Patient instable sur le plan hémodynamique ou en état de choc, Encéphalopathie hypercapnique sévère (CGS > 10), Risque d inhalation (vomissements profus, hémorragie digestive), Expectoration abondante, Traumatisme facial ou chirurgie faciale récente, Dyspnée d origine laryngée, Présence d un pneumothorax non drainé.

4 CPAP et OAP en pré-hospitalier CPAP d emblée OAP de gravité moyenne à sévère Signes de lutte et/ou Fréquence ventilatoire > 35 cycles/min et/ou SpO 2 sous O 2 au MHC < 90% OAP hypercapnique ne justifiant pas d une VM CPAP secondairement OAP peu grave initialement ne s améliorant pas Probable effet «starter» si appliquée d emblée (moindre recours aux inotropes, diminution de la fréquence desintubations et de la mortalité)

5 Réglages initiaux de la VS-PEP CPAP à valves taraudées : 5cm H 2 O au début, à augmenter éventuellement, selon l efficacité et surtout la tolérance (plus on approche de 10 cm H 2 O, plus le travail respiratoire et l inconfort augmentent) CPAP (valve de Boussignac) : Débit d oxygène à adapter en fonction de la SpO2 recherchée et du niveau de PEP à atteindre (20 litres/min au moins avec une valve de Boussignac pour obtenir un niveau de PEP efficace) : Objectif obtenir une pression entre 7-12 correspondant à des débits d O2 de l/min

6 PEPe et BPCO Dans le cadre de la BPCO, PEPe parfois délétère car BPCO prédispose à l auto-pep (PEPi) : Plus grande résistance à l écoulement gazeux dans les bronches Pression de l alvéole supérieure à la pression atmosphérique Dans ce cadre, instaurer une PEPe supérieure à la PEPi (difficilement quantifiable) pourrait majorer le travail respiratoire. Niveau idéal de PEPe = 70 à 80% de la PEPi (estimée par le nombre d efforts inspiratoires inefficaces)

7 Réglage initial du ventilateur dans la VSAI-PEP Mode : VSAI (sur l Oxylog 3000 activer ensuite le mode VNI) Aide : initialement faible niveau d assistance (5-10 cmh2o) qui sera progressivement augmenté jusqu à cmh2o (en moyenne 12 cm d H2O) pour obtenir un Vt expiré entre 7 et 10 ml/kg avec une FR entre 15 et 25 c/min et le confort du patient Augmenter si FR > 30/mn ou Vt < 250mL Diminuer si FR < 10/mn ou Vt > 600mL PEP : 3 cm H 2 O Dans le cadre de la BPCO, PEPe parfois délétère (cf. diapositive précédente) L adjonction d une PEP de 5 à 10 cmh2o est recommandée en cas d hypoxémie majeure et pour contrebalancer l effet délétère de la présence d une PEP intrinsèque importante avec hyperinflation dynamique. AI + PEP ne doit pas dépasser 20 cm d H2O. Au-delà, il existe un risque accru d insufflation d air dans l estomac et d une augmentation des fuites. Trigger inspiratoire : sensibilité maximale (càd au minimum 1 l/mn) = réglage du déclenchement de l inspiration. FiO2 : 100% à baisser progressivement en fonction de la SpO2 et de la PaO2 Pente : plutôt «raide», afin de raccourcir le temps inspiratoire, en fonction de la tolérance du patient soit un débit de pointe vers 60l/min (voire 70 à 100l/min) chez le BPCO Réglage alarmes : Le paramètre le plus important à monitorer est le volume courant (Vt) : Vt expiré minimum : 5 l/mn) ; FR max :35/mn.

8 Les critères d efficacité de la VNI A 20 minutes : Baisse de la FR Moindre mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Amélioration du confort Amélioration de l état de conscience A une heure : Amélioration de la capnie (et de la PaO2)

9 Les critères d échec de la VNI Augmentation des signes de lutte ou épuisement respiratoire Trouble du rythme cardiaque, instabilité hémodynamique ou ACR Majoration des troubles de la conscience Non amélioration gazométrique à 1 heure

10 Quand intuber le patient? Détérioration clinique sous VNI (détérioration de l état de conscience, aggravation de la détresse respiratoire) Augmentation de la PaCO2 et FiO2 > 0,6 après quelques heures Absence de collaboration (sédation à éviter) Dépendance à la VNI

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