Prise en charge des grossesses gémellaires monoamniotiques : une étude multicentrique à propos de 120 cas.

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1 14èmes Journées scientifiques du Réseau SécuritS curité Naissance Laure MAILLET-DUMAS Norbert WINER Prise en charge des grossesses gémellaires monoamniotiques : une étude multicentrique à propos de 120 cas.

2 Prise en charge des grossesses gémellaires monoamniotiques : Une étude multicentrique, à propos de 120 cas. I. Généralités II. Matériel et méthode III. Résultats IV. Discussion

3 1% des GG monozygotes : 30 à 50 cas / an, en France. Complications : Prématurité Retard de croissance intra-utérin (RCIU) Complications maternelles Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT) Malformations congénitales Enchevêtrement des cordons +++ Mortalité périnatale élevée : Entre 30 et 70 % dans les années 90 Entre 3 et 32 % sur les séries récentes

4 Questions Le diagnostic Le suivi de la grossesse La naissance 12 centres 26 SA, 2 groupes «outpatient» «inpatient» incluses En intention de traiter

5 1. Diagnostic 2. Mortalité 3. Caractéristiques maternelles 4. Naissance 5. Caractéristiques néonatales

6 1. Diagnostic Diagn.échographique : 11 SA + 5 j [6 33 SA] 87 % des patientes : diagn. écho. au 1er trim. 2. Mortalité Mortalité totale : 25.4 %. Mortalité périnatale : 15.5 %. En excluant les malformations congénitales : mortalité périnatale : 8.7 %. 8.3 % de malformations congénitales létales.

7 3. Caractéristiques maternelles aucune hospitalisation.26.4 % 1 hospitalisation 57.5 % 2 hospitalisations ou plus 16 % Au moins 1 cure de corticoïdes..69 % 23.5 % = diagn. anténatal d anomalies funiculaires. Causes d'hospitalisation Pré-éclampsie, 2.3% RPM, 2.3% STT, 5.8% Malformations, 14.0% MAP, 37.2% RCIU, 17.4% Enchevêtrement des cordons, 20.9%

8 4. Naissance Terme à la naissance = 33 SA + 1 j [25-39 SA] N om bre 67 % accouchent avant 34 SA 9 patientes après 37 SA Voie d accouchement : 26 épreuves du travail / 70 césariennes. Age gestationnel pas de différence entre les 2 modes d accouchement pour : - le score d Apgar - le ph artériel au cordon.

9 5. Caractéristiques néonatales Poids moyen = 1876 g [ g] Score d Apgar à 1 min = 8.5 pour J1 [1-10] = 8.12 pour J2 [0-10] Score d Apgar à 5 min = 9.29 pour J1 [1-10] = 9.43 pour J2 [5-10] ph artériel = 7.32 pour J1 [ ] = 7.30 pour J2 [ ] 12 enfants nés avec un score d Apgar < à 7 à 5 min. Sexe ratio en faveur du sexe féminin (73.1% de filles).

10 33 décès : 25 MFIU et 8 décès dans le 1er mois de vie. 16 décès dus à des malfo. congénitales 2 MIU dues à un STT 4 décès dus à la prématurité 11 MIU imputables à un accident funiculaire (tous dans la série Outpatient) MFIU imputable à un accident funiculaire 2 J1 J SA

11 2 groupes - Inpatient : 19 patientes - Outpatient : 87 patientes n total (%) Terme à la naissance (SA) (ET) [min-max] Poids J1 (grammes) (ET) [min-max] Poids J2 (grammes) [min-max] Durée d hospitalisation en Néonatologie / Réanimation (jours) (ET) [min-max] Caractéristiques maternelles des groupes «out» et «in». «outpatient» n=87 33 (2.9) [25-39] 1907 (602.3) [ ] 1851 (532.9) [ ] 24 (18.8) [0-104] «inpatient» n=19 33 (2.2) [28-36] 1843 (394.6) [ ] 1879 (444.6) [ ] 20 (15.8) [0-53] p NS NS NS NS n total (%) n total (%) Age maternel (ans) (ET*) [min-max] Terme au diagnostic (SA) (ET) [min-max] Terme lors de l hospitalisation (SA) (ET) [min-max] Durée d hospitalisation (jours) (ET) [min-max] «outpatient» n=87 31 (5.3) [19-44] 12 (2.7) [6-33] 28 (5.06) [15-34] 7 (6.6) [1-29] «outpatient» n=87 soit 174 enfants «inpatient» n=19 30 (5.4) [22-42] 12 (0.8) [9-13] 27 (0.8) [24-31] 31 (14.3) [4-56] «inpatient» n=19 soit 38 enfants p NS NS NS < 10-5 p caractéristiques néonatales des groupes «out» et «in». Décès in utero Décès in utero, malformations congénitales exclues 23 (13.2%) 2 (5.2%) 0.26 NS 12 (6.9%) 0 (0%) 0.17 NS

12 1. Prises en charge de la grossesse 2. Naissance, à quel terme? 3. Césarienne ou épreuve du travail? CONCLUSION

13 1. Prises en charge de la grossesse 15 séries internationales Etudes Nb de cas Suivi de la grossesse Mortalité Heyborne et al [27] 2004, USA (3) 96 2 groupes Out & In 100 % césarienne aucune MFIU dans groupe in, 13 MFIU dans groupe out. M. périnatale : 15.4% En excluant les malfo : 12.6 % 2 MFIU à 33 SA. Malinowski et al [31] 2006, Pologne (4) 26 2 groupes Out & In, Aucune MFIU dans groupe in. M. périnatale : 19.4% DeFalco et al [34] 2006, USA (14) 23 2 groupes Out & In, Aucune MFIU dans groupe in, 3 MFIU dans groupe out. 100 % césarienne M. périnatale : 6.5 % Série personnelle, 2010, France groupes Out & In aucune MFIU dans groupe in, 12 MFIU dans groupe out. 23.9% de VB M. périnatale : 15.5 %, En excluant les malfo : 8.7 %

14 Mortalité périnatale = 16.1 % - notre série : 15.5 % - Enchevêtrement des cordons : proche de 100 %. Ce diagn. améliore la morbidité et la mortalité périnatale * * Roqué H,et al. Perinatal outcomes in monoamniotic gestations. J Matern Fetal Neonatal Med 2003 ; 13: Comparaison entre, avec et sans diagnostic antenatal d enchevêtrement des cordons

15 Echographie bimensuelle : Biométries fœtales Volume amniotique Dopplers ombilicaux STT (taille des vessies) Discordance de croissance Enchevêtrement des cordons Suivi par monitoring : à quel rythme?

16 Suivi en hospitalisation, avec 2 ou 3 monitoring/jour Baxi et al (2009) 25 cas, hospitalisation en systématique dès SA avec ERCF quotidien aucune MFIU. Heyborne et al (2004) 96 cas. 2 groupes Out- & In-patient. aucune MFIU dans groupe «In», 13 MFIU dans groupe «Out» Série personnelle 106 cas. 2 groupes Out- & In-patient. n total (%) «outpatient» n=87 soit 174 enfants «inpatient» n=19 soit 38 enfants p Décès in utero Décès in utero, malformations congénitales exclues 23 (13.2%) 2 (5.2%) 0.26 NS 12 (6.9%) 0 (0%) 0.17 NS

17 Suivi en ambulatoire, avec 2 monitoring/semaine Demaria et al (2004) 19 cas 1 MFIU à 29 SA (enchevêtrement) Aisenbrey et al (1995) 7 cas Aucune MFIU Mais,. DeFalco et al (2006) 23 cas 1 MFIU à 33 SA, malgré 5 monitoring / sem. Notre série (2010) 106 cas 1 MFIU à 35 SA, 4 jours après une consultation avec monitoring rassurant.

18 2. Naissance, à quel terme? Naissance vers SA * Mais,... Risques de prématurité induite Diminution du risque d accident funiculaire après 32 SA => naissance vers 36 SA, pour certains auteurs ** Risques de MFIU Des séries plus importantes retrouvent des MFIU après 32 SA et une augmentation des pertes foetales au delà de 33 SA***. => naissance vers SA *Heyborne KD et al. Improved perinatal survival of monoamniotic twins with intensive inpatient monitoring. Am J Obstet Gynecol 2005 ; 192 : ** Demaria F, Goffinet F. Et al. Monoamniotic twinpregnancies : antenatal management and perinatal results of 19 consecutive s cases. BJOG 2004 ; 111 : *** Roqué H, Gillen-Goldstein J, Funai E, Young BK, Lockwood CJ. Perinatal outcomes in monoamniotic gestations. J Matern Fetal Neonatal Med 2003 ; 13:

19 3. Césarienne ou épreuve du travail? Césarienne recommandée ++ par les auteurs anglo-saxons Voie basse autorisée par certaines équipes *, si J1 est en présentation céphalique Les dopplers fœtaux sont normaux Absence de discordance de croissance. Résultats néonataux comparables entre les 2 voies d accouchement. Pijnenborg publie 1 cas de décès per-partum d un J1 à 33 SA. => Césarienne recommandée pour la plupart des équipes * Demaria F, Goffinet F et al. Monoamniotic twin pregnancies : antenatal management and perinatal results of 19 consecutives cases. BJOG 2004 ; 111 : 22-6.

20 CONCLUSION Mortalité périnatale : 15 %. Diagnostic échographique précoce et recherche d un enchevêtrement. Prise en charge dans une maternité de niveau III. Intensification de la surveillance obst. et échographique dès la limite de viabilité. Échographie bimensuelle et monitoring quotidien semblent améliorer la morbimortalité périnatale. Naissance vers SA. Césarienne prophylactique recommandée.

21 CONCLUSION Mais, la plupart des études manquent de puissance les effectifs sont trop faibles. Nécessité de colliger un nombre conséquent de grossesses : intérêt d un registre national des grossesses gémellaires monoamniotiques.

22 Prise en charge des grossesses gémellaires monoamniotiques : Une étude multicentrique, à propos de 120 cas. Merci pour votre attention

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