Dr HOUSSIN Clémence, CCA Pr Loïc SENTILHES

Transcription

1 Dr HOUSSIN Clémence, CCA Pr Loïc SENTILHES 1

2 Pratiques actuelles Enquête Nationale Périnatale 2010 La performance de l échographie pour dépister les PAG est faible : 22% => Dépistage induit des interventions et des naissances avant terme 1 suspicion / 2 = enfant eutrophe 58% de filles Meilleure détection des PAG : Chez les patientes à risque Chez les PAG sévères Inégalité des filles et garçons face au dépistage Répartition filles garçons parmi les suspicions de PAG au 10 ème percentile Chez les filles (25% versus 18% chez les garçons PAG), OR 1,5[1,2-1,9] (Antenatal detection of fetal growth restriction in France: determinants and perinatal outcomes. Monier I et al., en cours de publication) 2

3 Terminologie: «hypotrophie», «retard», «restriction», «faible poids», Propositions du CNGOF 2013 Terminologie CNGOF Equivalent RCOG Définition Petit Poids pour l Age Gestationnel (PAG) «Small for Gestational Age» (SGA) Fœtus ou nouveau-né avec estimation de poids fœtal ou poids de naissance inférieur au 10ème percentile Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) - «Intra-Uterine» ou «Fetal» «Growth Restriction» ou «Growth Retardation» (IUGR, FGR) Fœtus ou nouveau-né - PAG dans la majorité des cas (NP2) - avec des arguments en faveur d un mécanisme pathologique (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies du bien-être fœtal : Doppler ou oligoamnios) (AP) Terminologie valable en anté et en postnatale (AP) 3

4 PAG: groupe hétérogène; 50 à 70% des fœtus= constitutionnellement petit PAG restriction de croissance RCIU: restriction pathologique de la croissance; notion dynamique (état d avancement insuffisant par rapport à une évolution attendue); infléchissement ou cassure de la croissance, ou PAG associé à une altération du bien être fœtal (anomalies Doppler, oligoamnios) => La croissance est un processus dynamique et s interprète à partir de mesures successives du poids fœtal 4

5 Pourquoi distinguer PAG et RCIU? Dépister : -1- identifier les PAG -2- Distinguer les faibles poids à risque = RCIU PAG = soit des enfants constitutionnellement petits (50-70%) soit d authentiques RCIU (NP2) Possibilité de RCIU non PAG (NP2) PAG (10 ème percentile) PAG sévère (3 ème percentile) (AP) Si PAG sévère RCIU (AP) 5

6 Fœtus petit pour l âge gestationnel «PAG»: < 10p RCIU : altération pathologique de croissance 4500 Poids en g ème p PAG < 3 ème percentile: PAG sévère Age gestationnel

7 Chaque fœtus est programmé génétiquement pour atteindre une certaine taille et un certain poids Chaque fœtus possède sa propre courbe et son propre potentiel de croissance Des facteurs exogènes peuvent perturber cette programmation et aboutir à des RCIU alors que les hypotrophies physiologiques le sont par pure «application» de leur génome La croissance fœtale tient compte du sexe, de l ethnie, de la parité, du poids et de la taille maternels (NP2) Le facteur prépondérant est le sexe fœtal; l utilisation de courbes non différenciées par sexe conduit à suspecter des faibles poids chez les filles et des PAG pour les garçons 7

8 Risque Antécédent de PAG x 4 Age > 35 ans x 3 Primiparité, grande multiparité x 2 Tabac, Alcool x 2 Addictions x 3 Diabète permanent x 6 HTA chronique, HTA gravidique x 2 Prééclampsie x 5 à 12 Faible poids, obésité, niveau socio-économique (< 2)

9 Le dépistage la hauteur utérine garde sa place dans le dépistage à partir de 22SA (grade C) VPP médiocre (38%), VPN 95% G Kayem, Grange, Breart, Goffinet, Comparison of fundal height measurement and sonographically measured fetal abdominal circumference in the prediction of high and low birth weight at term, Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Une HU anormale justifie une échographie supplémentaire à plus de 3 semaines de la précédente (accord professionnel)

10 Les mesures des paramètres échographiques La référence : Comité Technique d Echographie 2005 (accord professionnel) le paramètre le plus pertinent pour le dépistage : l estimation de poids fœtal (EPF) et périmètre abdominal (PA) de préférence la formule d EPF de Hadlock à 3 paramètres (PA, PC, LF) (grade B) Pour 95% des patientes, l estimation de poids fœtal a une erreur maximale de +/-20% Pour 5% des patientes, l écart entre le poids estimé et le poids réel est de plus de 20% (NP2)

11 Le périmètre abdominal (CTE)

12 Le périmètre céphalique (CTE)

13 La longueur fémorale (CTE)

14 La longueur fémorale (CTE)

15 paramètres Il est recommandé d utiliser l EPF en dépistage (grade C) préciser le percentile de l EPF (grade C) Si l un des paramètres de l EPF n est pas accessible le PA reste le référentiel (grade B)

16 Courbes - Seuil vérification de la date de début de grossesse avec la longueur cranio-caudale au 1er trimestre (grade A) Les mesures doivent être reportées sur les courbes référence : CFEF (BIP : «milieu»- «milieu» ) Le PAG se définie par PA ou EPF sous un seuil défini : le 10eme percentile Sous le 3ème percentile le PAG est sévère La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte clinique et échographique (grade C)

17 EPP L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur les techniques de mesure des paramètres échographiques est encouragée (accord professionnel)

18 L intervalle minimum entre deux L intervalle minimum entre deux examens biométriques est de 3 semaines (variabilité intra/inter-observateur, diminue le risque d erreur de conclure à tort à un RCIU)(grade B) Sauf si discussion d une éventuelle extraction fœtale (accord professionnel)

19 L intervalle minimum entre deux

20 Conclusion : avis référent Pour une population à bas risque de PAG : dépistage avis référent si biométrie inférieure au 3eme percentile la spécificité est privilégiée au dépend de la sensibilité (accord professionnel) La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte clinique et échographique (grade C)

21 Conclusion : avis référent Pour les populations à risque de PAG : diagnostic le seuil du 10eme percentile est choisi pour induire un avis référent la sensibilité est privilégiée au dépend de la spécificité (accord professionnel) La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte clinique et échographique (grade C)

22 Chaque fœtus a un potentiel de croissance propre Influencé par: - Sexe fœtal - Poids maternel - Taille maternelle - Parité Poids en g En dépistage: 500 Age gestationnel Utilisation de courbes de croissance in utero non ajustées Evaluation des courbes individualisées dans régions pilotes En diagnostic: Utilisation de courbes individualisées

23 Maternelles: Constitutionnelle, sociales Pathologies systémiques, cardiaques, hématologiques Malformations utérines Tabac, autres toxiques, médicaments Fœtales: Constitutionnelle Aneuploïdies, anomalies génétiques, syndromes délétionnels Infections malformations MOC Pathologies métaboliques Grossesses multiples

24 Placentaires: Vasculaire Anomalies placentaires (chorioangiome) Aneuploïdies (triploïdie, môle partielle) Anomalies cordonales

25 Interrogatoire: Pathologie maternelle connue (vasculo-rénales, immunologiques, cardiaques) Âge maternel Gestité/parité Poids et taille dans la famille (précédents enfants) Prise tabac/toxique Médicaments Examen clinique: Poids, taille TA HU Protéinurie

26 Echographie: Vérifier la datation de la grossesse (écho T1, mesure de la LCC) Mesures biométriques Apprécier la vitalité fœtale Recherche anomalies malformatives Quantité de liquide amniotique Etude des Dopplers utérins et fœtaux (ombilical, cérébral, canal d arantius) Examen du placenta (localisation, aspect, insertion du cordon)

27 Examens complémentaires Vérifier le dépistage trisomie 21 (MMS1T ou 2T, mesure clarté nucale) Sérologies maternelles: CMV++, parvo B19, toxo Bilan auto-immun (SAPL) Bilan HTA si argument clinique Discuter un prélèvement invasif (amniocentèse/choriocentèse): avis CPDPN Caryotype CGH array (si <3èp) Sérologies (PCR) sur liquide amniotique

28

29 Homogénéisation des pratiques en lien avec CPDPN

30 Les outils de surveillance : le RCF RCF: élément essentiel de la surveillance fœtale en cas de RCIU S assurer du bien être fœtal Détecter une altération de la vitalité fœtale et d envisager un accouchement en cas d anomalie Le RCF conventionnel Importante variabilité inter-observateur (concordance entre experts 60%) VPN++ (RCF normal: risque de MFIU dans la semaine suivante 5%) RCF conventionnel reste un élément clé de la surveillance des fœtus PAG/RCIU (Accord professionnel) Le RCF informatisé et VCT Analyse objective et reproductible Mesure VCT, système Oxford : mesure <3ms associée à l état acidobasique du fœtus et à la mortalité périnatale Cependant pas de supériorité par rapport au RCF conventionnel Pas d argument suffisant pour recommander ou non une surveillance systématique des fœtus présentant un RCIU (Grade C). VCT aide a la décision d extraction pour les RCIU<32SA (Avis d expert)

31 Les outils de surveillance : le RCF Le test à l ocytocine Pas d indication a la réalisation d un test a l ocytocine en cas de RCIU (Accord professionnel) Réalisable qu à terme FP++ (50%) sur la morbidité néonatale sévère Remplacé par l association RCF + Doppler ombilical Quantité de liquide amniotique Mesure de la plus grande citerne (Chamberlain) Index de Phélan >90% des enfants naissant avec un poids de naissance <10èp avaient une quantité de LA normale Pas de lien entre oligoamnios et acidose néonatale (NP2) Score biophysique de Manning Étude des mouvements fœtaux, vitalité fœtale Ne permet pas de prédire une acidose néonatale

32 Les outils de surveillance : le Doppler Ombilical VPP élevée sur la survenue d une acidose dans une population à risque (NP3) Le DO permet de sélectionner les fœtus à haut risque et ainsi de proposer une surveillance renforcée DO normal permet d'alléger la surveillance de ces grossesses à risque, compte tenu de la valeur prédictive négative élevée (Accord professionnel) L utilisation du Doppler ombilical entraîne une amélioration de la santé des nouveau-nés dans une population à risque et notamment les RCIU. (Grade A). Diminution de la mortalité périnatale, diminution du taux d induction du travail et diminution du taux de césarienne Doppler ombilical doit être l outil de surveillance de première ligne pour les fœtus PAG et RCIU (Accord professionnel)

33 Les outils de surveillance : le Doppler Cérébral VPP élevée du Doppler cérébral sur la prédiction de la morbidité des RCIU. DC dépiste une grande partie des fœtus à risque de complications périnatales et dépistage plus pertinent qu'avec les mesures de l'artère ombilicale seule. utilisation systématique pour les fœtus suspects de RCIU que le Doppler ombilical soit normal ou non (Grade C)

34 Les outils de surveillance : le Ductus Venosus Doppler veineux non toujours synonyme d acidose outil non utilisable comme seul critère d extraction utilisation doit être réservée aux opérateurs entraînés et pour les grossesses avec RCIU dont l accouchement est envisagé avant 32 SA (Grade C).

35 Prise en charge RCIU Hospitalisation: pas d indication a une hospitalisation systématique. Cette décision dépend de l organisation locale (grade C) TIU : Il est recommande d organiser un TIU en maternité de type III (ou IIB) en cas de RCIU sévère (biométries <3 ème P ou anomalies des Doppler fœtaux) entre 25SA et 32SA (grade B). Corticoïdes : une cure est recommandée chez les patientes avec RCIU si une extraction fœtale est envisagée avant 34 SA (grade C). MgSO4 : dans les heures précédant la naissance avant 32 33SA (grade A) Oxygénothérapie : pas d indication (grade C) Aspirine : pas d indication une fois le diagnostic de RCIU pose (grade C) Activité physique : L éviction d une activité importante (plus de 50heures de travail par semaine, port de charges lourdes, station debout prolongée) semble justifiée en cas de RCIU (grade C). Pas d indication a un repos au lit (grade C).

36 Prise en charge des RCI U avant 3 2 SA - Age gestationnel - Estimation de poids fœtal - Quantité de liquide amniotique - Doppler ombilical et cérébral Diast ole om bilicale norm ale - Biométrie - Doppler ombilical 2 à 3 semaines Diast ole om bilicale positive m ais réduite Doppler cérébral normal - Doppler ombilical/ cérébral - RCF visuel et/ou VCT 1 fois / semaine Surveillance ambulatoire Vasodilation cérébrale - Doppler ombilical - RCF visuel et/ou VCT 1 fois ou plus / semaine

37 - Doppler ombilical/ cérébral - RCF visuel et/ou VCT 1 fois / semaine Surveillance ambulatoire - Doppler ombilical - RCF visuel et/ou VCT Prise en charge des RCI U avant 3 2 SA 1 fois ou plus / semaine - Age gestationnel - Estimation de poids fœtal - Quantité de liquide amniotique - Doppler ombilical et cérébral Diastole om Diast bilicale ole om nulle bilicale ou reverseflow norm ale Hospitalisation à discuter - Biométrie Cure de corticoïdes - Doppler ombilical 2 à 3 semaines RCF quotidien avec VCT et Doppler veineux plurihebdomadaire Diast ole om bilicale positive m ais réduite RCF normal RCF non oscillant DV Normal < 5bpm > 40min ou VCT normale Doppler cérébral décélérations normal répétées Continuer la surveillance - Doppler ombilical/ cérébral - RCF visuel et/ou VCT 1 fois / semaine DV: Si utilisation de la VCT - Onde a nulle VCT < 3ms Vasodilation - Onde cérébrale a inversée Surveillance ambulatoire * - Doppler ombilical - RCF visuel et/ou VCT 1 Extraction fois ou plus / semaine * extraction à discuter si RCF normal dans cette situation

38 Le recours à la césarienne systématique en cas de RCIU n'est pas recommandé Terme précoce ou anomalies sévères du Doppler ombilical (IDN ou RF) Césarienne fréquente Pas de données contre la voie basse en cas de situation obstétricale favorable A l'approche du terme En cas d'altérations du Doppler ombilical (IDN et RF) La voie basse peut être discutée avec la patiente au cas par cas et en fonction des conditions obstétricales. Test à l'ocytocine non recommandé

39 Il n'y a pas d'argument scientifique pour contre-indiquer la réalisation d'un déclenchement sur RCIU Même sur col défavorable Même avant terme Sur col défavorable peuvent être utilisées : Prostaglandines intra-cervicales Prostaglandines intra-vaginales Ballonnet intra-cervical Surveillance poursuivie au delà de 2h

40 La surveillance du RCF doit être continu au cours de la phase active du travail Orientation précoce vers la maternité? (RCOG) Techniques de seconde ligne : Le Ph au scalp est l'examen de référence (>34 SA) En cas d'anomalies sévères du RCF il ne doit pas retarder l'extraction Extraction instrumentale ou épisiotomie systématique ne sont pas recommandées

41 L'anesthésie locorégionale est préférable en cas de tentative de voie basse ou de césarienne programmée en cas de RCIU En cas de césarienne programmée sous rachianesthésie : Maintient de la pression artérielle maternelle à sa valeur de base (prise en charge anesthésique adaptée) Raccourcir le délai entre induction de l'anesthésie et l'extraction fœtale (obstétricien sur place à l'induction)

42 Avant toute grossesse: Arrêt du tabac Limiter les grossesses multiples (AMP) Objectif IMC kg/m 2 En cas d antécédent de RCIU (risque x 4): Recherche d antiphospholipides si RCIU sévère avec naissance < 34 SA (ACL; ACC; anti-b2gp1) Faibles doses d aspirine Avant 16 SA Au moins 8h après le réveil 100 à 160 mg

43 Différencier les effets dus au RCIU des effets dus à la prématurité (rôle intriqué) Score neuro-développemental à 2 ans plus faible chez les enfants nés RCIU versus nés PAG (NP3) Risque plus élevé de déficits cognitifs mineurs, de symptômes d hyperactivité, d inattention à 5 ans et de difficultés scolaires à 8 ans (NP3) Développement meilleur en cas d allaitement maternel (NP3) Risque de développer à l âge adulte des maladies cardiovasculaires, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie (NP2) La plupart des enfants nés PAG/RCIU rattrapent le poids à 6 mois et la taille à 1 an (NP3); un rattrapage staturo-pondéral trop rapide pourrait être un facteur de risque de survenue d une HTA (NP2) Pas de répercussion sur la qualité de vie, sur l estime de soi à l âge adulte

44 Aucun traitement du RCIU Trouver le meilleur compromis risque in utero/prématurité Avant 32 SA Envisager traitement conservateur même si DO pathologique L arrêt de croissance n est pas en soi un critère d extraction Les anomalies du RCF, du DV et/ou de la VCT sont des critères indépendants d extraction Après 32 SA Si DO pathologique: surveillance renforcée (RCF) En cas de diastole nulle ou inversée après 34 SA: envisager naissance Naissance envisagée 37 SA (selon croissance, DO, RCF )

45 Si vous aviez quelque chose à retenir.. Encourager l utilisation du RCF informatisé (VCT) Pas d indication à une surveillance par Manning Surveillance des biométries toutes les 3 semaines Surveillance par DO et DC même si DO normal Encourager l utilisation des Doppler veineux avant 32 SA Hospitalisation non systématique Pas d aspirine en cas de RCIU Avant 34 SA : TIU Corticoïdes MgSO4 Après 34 SA pas de césarienne systématique Déclenchement possible Prostaglandines possibles si RCIU modéré et DO peu altéré