Quel traitement en 2016 pour les cancers de l œsophage et du cardia non résécables? Cours intensif Orléans 17 novembre 2016 L Bedenne

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1 Quel traitement en 2016 pour les cancers de l œsophage et du cardia non résécables? Cours intensif Orléans 17 novembre 2016 L Bedenne

2 Œsophage non résécable (TNCD 2016)? Critères de non-résécabilité Tumeur envahissant : arbre trachéo-bronchique, récurrent, aorte > 90, corps vertébral Tumeur sus-carinaire > 4 cm Métastases viscérales ou adénopathies sus-claviculaires et lombo-aortiques Critères absolus de non-opérabilité Insuffisance respiratoire sévère (VEMS < 1 L) Cirrhose décompensée ou avec varices œsophagiennes, Insuffisance rénale chronique Infarctus du myocarde < 6 mois ou cardiopathie évolutive. OMS > 2 Perte de poids > 20% non récupérée après renutrition.

3 Cardia/estomac non résécable (TNCD 2016)? Critères de non-résécabilité «Le diagnostic de non résécabilité doit être fait soit après une première laparotomie soit après bilan pré thérapeutique complet ou laparoscopie : chimiothérapie palliative de première ligne avec 2 e look en cas de réponse objective (accord d experts)».

4 Étude Registre bourguignon Score de Charlson Carcinome épidermoïde (483) Adénocarcinome (239) p p 0 52% 44% 50% 45% 1 27% 22% 31% 30% 2 21% 34% % 25% Statut métastatique M0 79% 69% 74% 65% M1 21% 31% 0,010 26% 35% âge, sexe, localisation : NS

5 Traitements : M0 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p Résection R0 17% 9% 49% 20% RTCT 49% 56% 22% 36% Radiothérapie 10% 10% 9% 10% Chimiothérapie 8% 10% 1% 5% R1/R2 2% 0% 3% 1% Soins palliatifs 14% 15% 0,241 16% 28% 0,002

6 Traitements : M0 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p Résection R0 17% 9% 49% 20% RTCT 49% 56% 22% 36% Radiothérapie 10% 10% 9% 10% Chimiothérapie 8% 10% 1% 5% R1/R2 2% 0% 3% 1% Soins palliatifs 14% 15% 0,241 16% 28% 0,002

7 Traitements : M1 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p RTCT 41% 32% 33% 15% Radiothérapie 8% 8% 11% 11% Chimiothérapie 18% 32% 37% 55% R1/R2 6% 4% Soins palliatifs 27% 24% 0,355 19% 19% 0,274

8 Survie nette en pourcentage Survie nette par période p= 0,563 M M M M p= 0, Délai en années après le diagnostic

9 Scoop : la RCT concomitante est plus efficace que la RT exclusive RTOG 8501 n = 123 (+69), 20% d ADK RT 64 Gy vs RT 50 Gy + FU/CDDP RT-CT RT Survie 5 ans 26 % 0 % Survie 8 ans 22 % 0 % Récidive loco-régionale 45 % 66 % Herskovic NEJM 1992, Al Sarraf JCO 1997, Cooper JAMA 1999

10 Augmenter la dose de RT? Essai INT 0123 n = 236 RCT 50 Gy vs 64 Gy décès toxiques 2 % 9 % décès par cancer 33 % 26 % survie médiane 17,5 m 12,9 m Minsky, JCO 2002

11 Changer de chimio? PRODIGE 5 Cancer de l œsophage non opéré/able RT 50 Gy-Folfox 4 (3 cy) puis Folfox 4 (3cy) vs RT 50 Gy-FU-CDDP (2cy) puis FU-CDDP (2cy) N = 269 Stade III 58 % Conroy, 2014

12 Ajouter un anti-egfr? CDDP-FU vs CDDP-FU-cetuximab 62 épidermoïdes métastatiques 9,5 m vs 5,5 m ns Lorenzen, Ann Oncol 2009,20:1667

13 ESSAI SCOPE 1 : RCT ± CETUXIMAB SURVIE GLOBALE HR 1,53 [1,0-2,3] p=0,035 Crosby, Lancet Oncol 2013;14: 627

14 Recherches en cours les essais randomisés sur clinicaltrial.gouv 5FU-CDDP ± pani (AIO) ou ± cetux (Allemagne), pacli-cddp RT ± nimotuzumab (Chine) PRODIGE 26 Concorde : Folfox + 50 Gy vs id + 66 Gy

15 Bas œsophage et cardia : chimiothérapie ou chimioradiothérapie? 3 essais randomisés chez des opérables

16 1 - CT vs RCT - cardia ADK ut3-4 Nx M0 Siewert I = 55% Rando : CT vs CT puis 30Gy + CT RCp 2 vs 16% (p=0,03) Survie médiane 21 vs 33 mois (p=0,07) Stahl M JCO 2009;27:851

17 2 - CT vs RCT - 75 adénocarcinomes RCp 13 % vs 0 % R0 100 % vs 89 % Survie identique Burmeister BH, Eur J Cancer 2011

18 N = 181 (73 % ADK) 3 - CT vs RCT Rando : 5FU-CDDP x 3 vs idem + RT 40 Gy RCp : 9% vs 28% (p=0,002) N+ : 62% vs 35% (p=0,001) Survie à 3 ans : 49 vs 47 % Klevebro F, Ann Oncol 2016

19 Cancers métastatiques : que faire?

20 Cancers digestifs Cancer de l œsophage 52 Cancer épidermoïde œsophagien métastatique : peut-on interrompre la chimiothérapie? (1) Aucun essai de phase III chimiothérapie (CT) versus BSC disponible CT utilisées : fluoropyrimidines, platines, taxanes, vinorelbine (niveau de preuve faible) Essai de phase II randomisé français E-DIS : schéma Cancer épidermoïde de l œsophage M+ Mesurable 1 re ligne (n = 105) Non-progression après 6 semaines de 5-FU-platine OMS Poursuite CT (CT+) [n = 34] (n = 67) Interruption CT ± reprise d une (CT-) CT à progression [n = 33] Critère de jugement principal : taux de SG à 9 mois La Lettre du Cancérologue Congrès américain d oncologie D après Adenis A et al., abstr. 4002, actualisé

21 Cancers digestifs Cancer de l œsophage 53 Cancer épidermoïde œsophagien métastatique : peut-on interrompre la chimiothérapie? (2) Survie globale Survie sans progression 1,0 0,8 CT+, médiane : 8,5 mois (6,6-12) CT-, médiane : 8,8 mois (5,9-13,4) 1,0 0,8 CT+, médiane : 4 mois (2,8-5,8) CT-, médiane : 1,4 mois (1,4-2,7) 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0, Patients à risque Mois 0, Patients à risque La Lettre du Cancérologue Congrès américain d oncologie D après Adenis A et al., abstr. 4002, actualisé

22 Cancers digestifs Cancer de l œsophage 54 Cancer épidermoïde œsophagien métastatique : peut-on interrompre la chimiothérapie? (3) 1,0 0,8 Bras CT+, médiane : 8,5 mois (6,6-12) Bras CT-, CT+ post-progression (n = 24), médiane : 9,9 mois Bras CT-, CT- post-progression (n = 8) médiane : 3,5 mois 0,6 0,4 0,2 0, Mois La Lettre du Cancérologue Congrès américain d oncologie D après Adenis A et al., abstr. 4002, actualisé

23 Cancers métastatiques (TNCD 2016) État général conservé (OMS 0,1 ou 2) Dysphagie importante : - traitement endoscopique de la dysphagie puis chimiothérapie et si amélioration durable ± irradiation Dysphagie absente ou peu importante : - chimiothérapie ± radiothérapie et si la dysphagie s aggrave, traitement symptomatique Protocoles utilisés : 5FU-cisplatine, LV5FU2-cisplatine, carboplatine- paclitaxel, FOLFOX ou FOLFIRI. État général altéré (OMS 3 ou 4) Traitement endoscopique de la dysphagie et soins palliatifs (accord professionnel).

24 Messages importants (à ramener à la maison ou plutôt à son bureau) Les cancers non réséqués : 85 % des cas Radiochimiothérapie chaque fois que c est possible Avec 5FU-cisplatine ou folfox ou carbo-taxol Pas d anti-egfr hors essai Cancer métastatique : privilégier la qualité de vie et le soulagement de la dysphagie

25 TNCD 2016 : cancers non opérables Métastases Non Envahissement trachéo-bronchique Oui Etat général Non Oui Fistule OMS 0-2 OMS 3-4 Dysphagie Non Oui Peu importante Importante RCT exclusive Options : CT puis RCT Ttt endosc Prothèse couverte ± trachéo-bronchique Option : jéjunostomie CT± RT CT et ttt endosc ± RT Ttt endosc et soins palliatifs

26

27 Pratiques de soins et survie des cancers de l œsophage Etude de population en Bourgogne de 2004 à 2013 Marie Napoléon Mémoire de DES

28 Introduction 8 ème rang des cancers dans le monde Incidence mondiale 2012 : nouveaux cas En France, : Hommes : 5,8-13,8 / Femmes: 0,9-1,6/ Facteurs de risque: Adénocarcinome: Carcinome épidermoïde: obésité, RGO tabac, alcool

29 Objectif Etude de l évolution des modalités de traitements et de la survie des patients atteints d un cancer de l œsophage dans une population française sur une période de 10 ans

30 Population et méthodes Registre Bourguignon des cancers digestifs (Côte d Or et Saône-et-Loire) 2004 à 2013 Exclusion : Histologie différente de ADK ou CE Sans histologie Cancer synchrone associé (N=64) (N=36) (N=85) 239 adénocarcinomes 483 carcinomes épidermoïdes

31 Variables d intérêt - Age - Sexe - Période - Localisation - Score de Charlson - Stade (M0 ou M1) - Modalités de traitement : - Résection R0 - Radio chimiothérapie - Radiothérapie - Chimiothérapie - Résection R1/R2 - Soins palliatifs

32 Méthodes statistiques Survie nette Survie si le cancer était la seule cause de décès Survie conditionnelle : Probabilité de survie des patients ayant déjà survécu un certain temps après le diagnostic Méthode de Pohar-Perme

33 Description de la population Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p Score de Charlson 0 52% 44% 50% 45% 1 27% 22% 31% 30% 2 21% 34% % 25% Statut métastatique M0 79% 69% 74% 65% M1 21% 31% 0,010 26% 35% âge, sexe, localisation : NS

34 Traitements: M0 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p Résection R0 17% 9% 49% 20% RTCT 49% 56% 22% 36% Radiothérapie 10% 10% 9% 10% Chimiothérapie 8% 10% 1% 5% R1/R2 2% 0% 3% 1% Soins palliatifs 14% 15% 0,241 16% 28% 0,002

35 Traitements: M0 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p Résection R0 17% 9% 49% 20% RTCT 49% 56% 22% 36% Radiothérapie 10% 10% 9% 10% Chimiothérapie 8% 10% 1% 5% R1/R2 2% 0% 3% 1% Soins palliatifs 14% 15% 0,241 16% 28% 0,002

36 Traitements: M0 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p Résection R0 17% 9% 49% 20% RTCT 49% 56% 22% 36% Radiothérapie 10% 10% 9% 10% Chimiothérapie 8% 10% 1% 5% R1/R2 2% 0% 3% 1% Soins palliatifs 14% 15% 0,241 16% 28% 0,002

37 Traitements: M1 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p RTCT 41% 32% 33% 15% Radiothérapie 8% 8% 11% 11% Chimiothérapie 18% 32% 37% 55% R1/R2 6% 4% Soins palliatifs 27% 24% 0,355 19% 19% 0,274

38 Traitements: M1 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p RTCT 41% 32% 33% 15% Radiothérapie 8% 8% 11% 11% Chimiothérapie 18% 32% 37% 55% R1/R2 6% 4% Soins palliatifs 27% 24% 0,355 19% 19% 0,274

39 Traitements: M1 Carcinome épidermoïde Adénocarcinome p p RTCT 41% 32% 33% 15% Radiothérapie 8% 8% 11% 11% Chimiothérapie 18% 32% 37% 55% R1/R2 6% 4% Soins palliatifs 27% 24% 0,355 19% 19% 0,274

40 Survie nette en pourcentage Survie nette p= 0,001 M0 M Délai en années après le diagnostic

41 Survie nette en pourcentage Survie nette par période p= 0,563 M M M M p= 0, Délai en années après le diagnostic

42 Survie analyse univariée M0 M1 1 an 3 ans 5 ans p 1 an 3 ans p % % % % % Résection R RTCT Radiothérapie Chimiothérapie Résection R Soins palliatifs <0, <0,001

43 Survie analyse univariée M0 M1 Résection R an 3 ans 5 ans p 1 an 3 ans p % % % % % RTCT Radiothérapie Chimiothérapie Résection R Soins palliatifs <0, <0,001

44 Survie analyse univariée M0 M1 Résection R an 3 ans 5 ans p 1 an 3 ans p % % % % % RTCT Radiothérapie Chimiothérapie Résection R Soins palliatifs <0, <0,001

45 Survie analyse univariée M0 M1 Résection R an 3 ans 5 ans p 1 an 3 ans p % % % % % RTCT Radiothérapie Chimiothérapie Résection R Soins palliatifs <0, <0,001

46 Survie analyse multivariée M0 RTCT 1 HR 95% CI p Résection R [ ] Radiothérapie 1.69 [ ] Chimiothérapie 3.86 [ ] Résection R [ ] Soins palliatifs 3.95 [ ] <0,001

47 Survie analyse multivariée M0 RTCT 1 HR 95% CI p Résection R [ ] Radiothérapie 1.69 [ ] Chimiothérapie 3.86 [ ] Résection R [ ] Soins palliatifs 3.95 [ ] <0,001

48 Survie analyse multivariée M0 RTCT 1 HR 95% CI p Résection R [ ] Radiothérapie 1.69 [ ] Chimiothérapie 3.86 [ ] Résection R [ ] Soins palliatifs 3.95 [ ] <0,001

49 Survie conditionnelle à 3 ans: M0 Survie conditionnelle à 3 ans Période Vivant à 1 an après le diagnostic Vivant à 2 ans après le diagnostic % 57 % 42 % 52 % Traitements Résection R0 RTCT 67 % 72 % 32 % 47 %

50 Survie conditionnelle à 3 ans: M0 Survie conditionnelle à 3 ans Période Vivant à 1 an après le diagnostic Vivant à 2 ans après le diagnostic % 57 % 42 % 52 % Traitements Résection R0 RTCT 67 % 72 % 32 % 47 %

51 Survie conditionnelle à 3 ans: M0 Survie conditionnelle à 3 ans Période Vivant à 1 an après le diagnostic Vivant à 2 ans après le diagnostic % 57 % 42 % 52 % Traitements Résection R0 RTCT 67 % 72 % 32 % 47 %

52 Conclusion Augmentation des cancers métastatiques au cours du temps avec 1/3 patients métastatiques entre 2009 et 2013 Modifications des pratiques: diminution importante de la résection chirurgicale augmentation de la radio chimiothérapie Pas d amélioration de la survie

53 RCT vs RT : quels patients? T du TNM clinique pré-thérapeutique de 1978 N : présence ou absence d ADP visible en TDM Répartition des patients étude R (n=123) cohorte (n=69) T1 10% 19% T2 79% 54% T3 11% 26% N0 80% 75% N1 15% 19% Herskovic NEJM 1992, Al Sarraf JCO 1997, Cooper JAMA 1999

54 Changer de chimio? PRODIGE 5 Cancer de l œsophage inopérable Phase II/III Randomisée RT 50Gy-Folfox4 3 cy puis Folfox4 3cy RT 50Gy-FU/CDDP 2cy puis FU/CDDP 2cy n = 269 Objectif : SSP Adenis, oct 08

55 SCOPE 1 - HR plot

56 Cours intensif en 1 diapo TNCD 2016 Œsophage / cardia non résécable : RCT Œsophage / cardia non opérable : RCT (ou CT si RT impossible)

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