DES Pneumologie IDF 7 Octobre 2016 : Pneumopathies interstitielles diffuses
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- Georges Pellerin
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1 DES Pneumologie IDF 7 Octobre 2016 : Pneumopathies interstitielles diffuses Classification et épidémiologie des PIDC Boris Duchemann, Pneumologie, HUPSSD, Paris 13
2 Plan Définition Classification Historique et principaux groupes Description clinique Epidémiologie Données de la littérature et de l étude PID93 Facteur de risque généraux
3 Définition : Définition histopathologique versus radiologique Histologique * Infiltration diffuse de l interstitium pulmonaire - tissu conjonctif de soutien du poumon - espaces aériens distaux (alvéoles et bronchioles) - des petits vaisseaux et lymphatiques Radiologique * Infiltration radiologique diffuse - Distribution et pattern variés (scanner+++) (Cf PYB) * Par des lésions : - Soit cellulaires: inflammatoires ou tumorales - Soit non cellulaires: fibreuses, œdémateuses ou substance anormale
4 Définition : Plus de 200 étiologies Epidémiologie Fréquence, terrain différents Présentations variables: Hétérogène +++ Aiguës/subaiguës ou chroniques Pulmonaires/systémiques +/- fibrosantes Sévérité et Pronostic
5 Plan Définition Classification Historique et principaux groupes Description clinique Epidémiologie Données de la littérature et de l étude PID93 Facteur de risque généraux
6 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue Pneumopathies Interstitielles Idiopathiques Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
7 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue Pneumopathies Interstitielles Idiopathiques Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE Diagnostic : Pr Israel Biet Traitement : Dr Bouvry Pr Tazi ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
8 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue Pneumopathies Interstitielles Idiopathiques Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
9 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue Pneumopathies Interstitielles Idiopathiques Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE Connectivites vascularites Pneumoconioses Médicaments Pneumopathie d hypersensibilité Radiation Autres ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
10 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue Pneumopathies Interstitielles Idiopathiques Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
11 Historique classification PII Avant PII Update PII FPI 2011 Update FPI
12 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE Tableau histologique Diagnostic clinico-radio-histologique Pneumopathie Interstitielle Commune Fibrose Pulmonaire Idiopathique Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique Pneumopathie Organisée Dommage Alvéolaire Diffus Bronchiolite Respiratoire Pneumopathie Interstitielle Desquamative Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (provisoire) Pneumopathie Organisée Cryptogénique Pneumopathie Interstitielle Aiguë Bronchiolite Respiratoire avec Pneumopathie Interstitielle Diffuse Pneumopathie Interstitielle Desquamative Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002
13 Historique classification PII Avant PII Update PII FPI 2011 Update FPI ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2013
14 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Définit 3 grands cadres Conforte les grandes innovations de 2002, notamment l approche diagnostique dynamique avec discussion multi-disciplinaire Renforce la possibilité de diagnostic sans recourir à la BPC Propose une classification pragmatique ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
15 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Sporadiques > 80% Familiales 2-20% Chroniques fibrosantes Aigües/subaigües fibrosantes Liées au tabac ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
16 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Sporadiques > 80% Familiales 2-20% Chroniques fibrosantes Aigües/subaigües fibrosantes Liées au tabac FPI PINS ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
17 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Sporadiques > 80% Familiales 2-20% Dr Borie Chroniques fibrosantes FPI PINS Pr Valeyre ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
18 Historique classification FPI PII Avant FPI 2002 PII 2011 Update FPI Update PII 2013
19 Diagnostic de FPI: ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 Exclusion des autres causes de PID: toxicité médicamenteuse, exposition environnementale/professionnelle et connectivite/vascularite Soit un aspect de PIC typique sur la TDM (BPC non obligatoire) Soit une combinaisons spécifiques de la probabilité diagnostique de la TDM et de de la probabilité diagnostique de l histologie en cas de BPC LBA ou BTB non nécessaire systématiquement, mais laissés à l appréciation du clinicien Discussion multidisciplinaire entre experts pneumologues, radiologues et anatomo-pathologistes ATS/ERS/JRS/ALAT Am J Respir Crit Care Med 2011 Recommandations pratiques pour le diagnostic et la prise en charge de la FPI. Rev Mal Respir 2013
20 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Sporadiques > 80% Familiales 2-20% Chroniques fibrosantes Aigües/subaigües fibrosantes Liées au tabac FPI PINS ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
21 ? Femme, 50 ans, non fumeuse Toux fébrile subaiguë avec perte de 2kg RXT itérative : opacité alvéolaire migratrices Scanner : signe du halo inversé LBA : formule panachée PTT : tissu de granulation (fibroblastes, de myofibroblastes) et de tissu conjonctif lâche dans la lumière des alvéoles
22 Pneumopathie Organisée Cryptogénique Diagnostic histologique+++ TDM évocateur: - Opacités alvéolaires périphériques et migratrices - Opacités en bandes - Aspect en VD prédominant, central (halo inversé) % pleurésie minime uni- ou bilatérale LBA: formule panachée, lymphocytose (> 25% des cellules), d une neutrophilie (> 5%) et d une éosinophilie (> 2%). rapport CD4/CD8 est fréquemment abaissé Ecarter une cause +++ Evolution: résolution sous CT, poussées, formes fibrosantes Marchiori, Lung 2012
23 Pneumopathie Interstitielle Aigue (PIA) et Exacerbation Aigue (EA) de PII JM Naccache
24 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Sporadiques > 80% Familiales 2-20% Chroniques fibrosantes Aigües/subaigües fibrosantes Liées au tabac FPI PINS POC PIA ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
25 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Sporadiques > 80% Familiales 2-20% Chroniques fibrosantes Aigües/subaigües fibrosantes Liées au tabac FPI PINS POC PIA ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
26 ? Homme, 52 ans, fumeur actif Toux sèche à l effort, avec discrète douleur thoracique TDM : EFR trouble de la diffusion au premier plan LBA: alvéolite à macrophage pigmenté
27 Pneumopathie interstitielle desquamative (DIP) Fumeurs actifs, rarement non fumeurs (enfant, mutations surfactant) > ans; 2H:1F TDM: - Plages de VD, Micronodules centro-lobulaires, Kystes à paroi fine LBA: alvéolite macrophagique pigmenté, + sidérophages, PNE Histologie : remplissage des espaces alvéolaires par des macrophages pigmentés sans desquamation épithéliale, atteinte interstitielle minime Evolution: - Régression inconstante après arrêt du tabac - Rarement fibrosante - Plutôt emphysème, kystes Godbert B and al European Respiratory Review 2013
28 Bronchiolite Respiratoire avec PID Fumeurs actifs TDM: micronodules centro-lobulaires, VD LBA: cellularité très élevée avec alvéolite à macrophages (pigmentés) Diagnostic non invasif possible si tableau évocateur +++ Evolution: - Régression après arrêt du tabac - Continuum RB-ILD et DIP? Margaritopoulos GA Eur Respir Rev Sep
29 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables Sporadiques > 80% Familiales 2-20% Chroniques fibrosantes Aigües/subaigües fibrosantes Liées au tabac FPI PINS POC PIA RB-ILD DIP ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
30 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
31 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables LIP FEPP Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia (AFOP) Bronchiolocentric Patterns of Interstitial Pneumonia = Airway Centered Interstitial Fibrosis (ACIF) Jouneau et al. Respiration 2013
32 Pneumopathie interstitielle lymphoïde (LIP) Infiltration polyclonale de cellule lymphoide entourant les voies respiratoire et s etandant à l interstitium TDM - Verre dépoli 100% - Kystes à paroi fine 50% - Autres signes inconstants o Rayon de miel périvasculaire o Micronodules o Epaississements septaux et péribronchovasculaires Evolution très variable avec environ 50% de réponse aux corticoïdes Kokosi MA Respirology. 2016
33 Fibro-elastose pleuroparenchymateuse Age moyen 57 ans ; H=F Causes: - Idiopathique/caractère familial - Rejet chronique, exposition environnementale - Infections respiratoire basse récurrentes Histologie : - fibrose dense intra-alvéolaire associée à une fibrose élastique des septa alvéolaires. fibrose de la plèvre viscérale. TDM : - Epaississement pleural - Fibrose sous-pleurale / condensations - Prédominant dans les lobes sups et moyens 2 Tableaux : FEPP isolée Vs associée à une PII Evolution plutôt défavorable - Infections récidivantes (aspergillus) - Progression 60% et mortalité 40% - Faible efficacité des immunomodulateurs Azoulay et al. Eur Resp J 1999; Frankel et al.chest 2004; Reddy et al. Eur Resp J. 2012
34 Pneumopathies Interstitielles Diffuses PID de cause connue: médicament, exposition, connectivite/vascularite PII Granulomatoses: sarcoïdose PID particulières: HPCL, LAM, LPA, PCE PII rares PII majeures PII inclassables ATS/ERS statement update. AJRCCM 2013
35 PII inclassables Prévalence estimée à 10-30% des cas selon les centres Situation anxiogène pour le patient et le médecin Situations variées: - Evaluation incomplète : histologiques+++ - Discordance majeure liées à: o Traitements antérieurs o Nouvelle entité non caractérisée o Association de plusieurs patterns TDM ou histologiques : Overlap ATS/ERS consensus. Am J Respir Crit Care Med 2013
36 PII inclassables 1370 patients ayant une PID (database 01/ /2011) 132 patients PID inclassable (10%) selon les critères ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 pour FPI les critères ATS/ERS 2002 pour les autres PII Ryerson et al. Eur Respir J. 2013
37 Disease behaviour classification Présentation clinique Objectif thérapeutique Stratégie de suivi Maladie réversible, atteinte limitée (ex RB-ILD) Ecarter une cause potentielle Evaluation à court terme (3-6 mois) pour confirmer la régression de la maladie Maladie réversible mais avec risque de progression (ex PINS cellulaire, DIP, COP ) Stable avec maladie résiduelle (ex : certaines PINS fibrosantes) Maladie progressive irréversible avec potentiel de stabilisation ((ex : certaines PINS fibrosantes) Maladie progressive irréversible malgré le Tt (ex : FPI, (ex : certaines PINS fibrosantes) Obtenir une réponse initiale puis rationnaliser le Tt à long terme Maintien de la fonction Prévenir la progression de la maladie Ralentir la progression de la maladie Evaluation à court terme pour confirmer la réponse (EFR, TDM). Puis à long terme pour s assurer que le gain est maintenu Suivi à long terme pour évaluer l évolution de la maladie Suivi à long terme pour évaluer l évolution de la maladie Suivi à long terme pour évaluer l évolution de la maladie et décider de l indication d une TP ou de mesures palliatives
38 Plan Définition Classification Historique et principaux groupes Description clinique Epidémiologie Données de la littérature et de l étude PID93 Facteur de risque généraux
39 Biais des études d épidémiologies Exhaustivité Registre sans relecture Réalité? Revue centralisé mais monocentrique, monospécialité Fiabilité des diagnostic Prise en compte des classifications récentes
40 Données de la littérature Grèce Espagne Flandres Allemagn e Italie N. Mexique Publication Respir Med 2009 Sarcoidosis 2004 Acta 2001 Pneumolo g 1996 Monaldi 2001 AJRCCM 1994 Habitants 5.6 x x x x x x 10 6 Année Durée (mois) 01 à 12/ /00-09/ /92-07/ /98-12/ /88-09/90 48 Variabilité +++ Env. 50% Nb de cas Fréquence (/100000) Prévalence 17.3 Incidence 4.63 Incidence 7.6 Incidence 1?? H : F : FPI 19.5% 20.1% 38.6% 19.8% 32.5% 37.6% 31.2% Sarcoïdose 34.1% 23.2% 14.9% 30.9% 35.5% 29.2% 7.9% Connectivite 12.4% 11.6% 9.9% 7.4% 2.1% - 8.9% PHS 2.6% 2.7% 6.7% 12.9% 13.2% 3.6% 1.5% Inclassable 8.5% 15.4% 5.1% 9.1% 5.1% % Autres 9.8% 13.1% 5.3% 9.1% 2.1% 9.7% 16.8%
41 PID 93 Etude prospective de la prévalence et de lincidence des PIDC chez l adulte de plus de 15 ans en Seine Saint Denis sur l année 2012 (legs Poix) Sources: Services hospitaliers - Pneumologie, médecine interne, rhumatologie, gériatrie et pathologie professionnelle (structures publiques et privées du 93) - Départements limitrophes (Bichat et Tenon) Médecins libéraux généralistes et pneumologues du 93 Caisse Primaire d Assurance Maladie du 93 Relecture et validation centralisées (DMD Avicenne) de tous les cas identifiés H.Nunes, B.Duchemann, I. Annesi-Maesano et al. Soumis
42 ILDs of known causes IIPs Sarcoidosis Particular ILDs Undetermined Prévalence 3% 7% 42% 31% 17% Prévalence globale : 97.9/10 5 Prévalence - Sarcoïdose : 30,2/ Connectivite : 12.1/ FPI : 8,2/10 5 ILD of known causes 2% 3% 14% 1% 4% 6% 7% IIP 0% 12% 11% 16% 56% 68% IPF NSIP DIP COP Unclassified RB ILD LIP CTDs/vasculatis ILDs Pneumoconioses Drug induced HP Radiation induced Others
43 ILDs of known causes IIP Incidence 5% 10% 35% Incidence globale : 19,4/10 5 /an Incidence - Sarcoïdose : 4,9/10 5 /an - Connectivite : 3.3/10 5 /an - FPI : 2,8/10 5 /an Sarcoidosis Particular ILDs Undeterminated 26% ILDs of known causes 1% 3% IIP 24% 15% 2% 6% 0% 0% 10% 18% 51% 19% 63% 12% IPF NSIP DIP COP Unclassified RB ILD LIP CTDs/Vasculitis ILDs Drug-induced Radiation induced pneumonitis Pneumoconiosis HP Others
44 Plan Définition Classification Historique et principaux groupes Description clinique Epidémiologie Données de la littérature et de l étude PID93 Facteur de risque généraux
45 Impact de l âge H.Nunes, B.Duchemann, I. Annesi-Maesano et al. Soumis
46 Impact de l origine géographique multinomial logistic regression analysis Geographical origin Diagnosis Europeans Afro-Caribbeans Maghrebi Others Sarcoidosis OR (95% CI) p-value IPF OR (95% CI) p-value CTDs/vasculitis ILDs OR (95% CI) p-value 1 NA 1 NA 1 NA ( ) < ( ) ( ) < ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) H.Nunes, B.Duchemann, I. Annesi-Maesano et al. Soumis
47 Impact de l origine géographique multinomial logistic regression analysis Geographical origin Diagnosis Europeans Afro-Caribbeans Maghrebi Others Sarcoidosis OR (95% CI) p-value IPF OR (95% CI) p-value CTDs/vasculitis ILDs OR (95% CI) p-value 1 NA 1 NA 1 NA ( ) < ( ) ( ) < ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) H.Nunes, B.Duchemann, I. Annesi-Maesano et al. Soumis
48 Impact du tabagisme Affection avec incidence ou gravité majorée de façon probable ou certaine Histiocytose Langerhansienne* RB-ILD* Pneumopathie interstitielle desquamative* Fibrose pulmonaire Idiopathique Pneumopathie interstitielle associée à une polyarthrite Rhumatoïde *overlap possible Affection dont l incidence ou la sévérité sont diminuer par le tabagisme Sarcoïdose PHS
49 Conclusions : classification Importance d une enquête étiologique clinique et biologique très poussée pour ne pas manquer les PID 2 nd La classification actuelle a encore de nombreuses limites notamment pour les cas difficiles à classer Un problème important est celui du diagnostic de la FPI dont la prise en charge diagnostic est très différente des autres PII
50 Conclusions : épidémiologie Les PID prise ensemble sont des maladies non exceptionnelle (prévalence 100/10 5 ) 3 diagnostiques dominent par leur fréquence : la sarcoïdose les PID de connectivite et la FPI L épidémiologie de ces 3 maladies est très fortement influencé par l âge, le sexe et le tabac
51 Remerciements Au Pr Hilario Nunes pour son aide et sa grande contribution au diaporama Equipe de pneumologie Avicenne: H.Nunes, D. Valeyre,, D. Bouvry, Y.Uzunhan, O. Freynet, A. Hervé Equipe de Radiologie Avicenne: M. Brauner, P-Y. Brillet Equipe de Physiologie Avicenne: C. Planes, T. Gille Equipe d Anatomo-pathologie Avicenne: M. Kambouchner Et à tous les participants de l étude PID93
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