Syncopes et Malaises. Dol de Bretagne 30/09/09

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Alexandre Métivier
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1 Syncopes et Malaises Dol de Bretagne 30/09/09

2 Syncopes

Syncope Perte de connaissance à début brutal, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal

3 Syncope Perte de connaissance à début brutal, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal Mécanisme due à une hypoperfusion cérébrale diffuse et transitoire l HTA, le diabète et le vieillissement altèrent les mécanismes d autorégulation du débit sanguin cérébral. Le terme de malaise est déconseillé

4 Syncopes

5 Syncopes Framingham (30 ans de suivi) : 3 % des hommes et 3,5 % des femmes 0,7 % entre 35 et 44 ans 5,6 % après 75 ans peut dépasser 20 % chez les personnes les pus âgées 1,21% des admissions dans un service d urgence 58 % des patients seront hospitalisés La syncope vasovagale représente 57 % des patients quittant directement les urgences pour leur domicile

7 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12): [Framingham Study Population]

8 Impact sur la mortalité de la survenue d une syncope Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12): [Framingham Study Population]

9 Pronostic Importance de la recherche d une cardiopathie gravité potentielle de la syncope si cardiopathie connue interrogatoire et examen clinique orientant vers une cardiopathie risque de mort subite Pronostic vital bon dans les syncopes reflexes Hypotension orthostatique : pronostic dépend de l étiologie Déterminé par les comorbidités et les conséquences des chutes Les syncopes récidivantes peuvent altérer la qualité de vie Sur 3 ans : 1/3 de récidive La plupart des récidives au cours des 2 premières années

10 Diagnostic Le point de départ de l évaluation d une syncope doit comporter : un interrogatoire minutieux un examen clinique (comportant la recherche d une hypo TA orthostatique) un ECG pour toute première syncope L ECG peut être différé en cas de syncope vagale typique chez un patient indemne de cardiopathie (recherche de cause rare) Dans le contexte de syncope vagale typique, l ECG peut ne pas être répété en cas de récidives

11 Diagnostic L évaluation initiale doit essayer de répondre à 3 questions : La perte de connaissance est-elle liée ou non à une syncope? Existe-t-il une cardiopathie? Existe-t-il des données cliniques importantes orientant vers un diagnostic étiologique? Cette évaluation initiale aboutit à un diagnostic certain, suspecté ou à une syncope inexpliquée.

13 Diagnostic

14 Diagnostic

15 Diagnostic Anomalies ECG en faveur d un trouble du rythme ou de la conduction

16 Diagnostic

17 Nécessité d une hospitalisation Pour le diagnostic d une syncope cardiaque : cardiopathie connue ou suspectée lors du bilan initial anomalies ECG suspectes syncope d effort histoire familiale de mort subite palpitations avant la syncope syncope de décubitus Pour le traitement d une syncope cardiaque certaine : arythmie ischémie Pour l évaluation ou le traitement d une syncope orthostatique en fonction de l étiologie suspectée ou avérée. Pour la prise en charge des pathologies associées ou des traumatismes secondaires. Contexte médico-social. Le médecin est tenu d informer le patient sur les risques d accidents liés aux syncopes

22 Bilan d une syncope inexpliquée L échocardiographie Indiquée chaque fois qu une cardiopathie est suspectée Elle seule permet le diagnostic de : rétrécissement aortique serré myocardiopathie hypertrophique obstructive myxome de l oreillette hypertension artérielle pulmonaire Apprécie la fonction VG, valvulopathie, etc

Bilan d une syncope inexpliquée Le test de verticalisation (Tilt Test) Indiqué chez les patients sans cardiopathie, lorsque démontrer la susceptibilité à la syncope reflexe a une valeur clinique

23 Bilan d une syncope inexpliquée Le test de verticalisation (Tilt Test) Indiqué chez les patients sans cardiopathie, lorsque démontrer la susceptibilité à la syncope reflexe a une valeur clinique pour le patient. Selon un protocole bien établi - 5 à15 de décubitus - surveillance PA et ECG continue - verticalisation à 60 à 70 - jusqu à 45 de verticalisation - sensibilisation par TNT/SL ou Isuprel

24 Test de verticalisation

Test de verticalisation Mécanisme d une réponse positive Diminution du retour veineux Diminution des volumes ventriculaires Activation de

25 Test de verticalisation Mécanisme d une réponse positive Diminution du retour veineux Diminution des volumes ventriculaires Activation de récepteurs Stimulation sympathique Contre réaction (exagérée?) inhibition sympathique stimulation parasympathique Bradycardie Vasodilatation

26 Bilan d une syncope inexpliquée Le massage du sinus carotidien Indiqué chez les patients sans cardiopathie, âgés de plus de 40 ans En l absence de contre-indication Surveillance ECG et PA continue Massage droit, puis gauche, de 5 à 10 sec. Positivité si asystole > 3 sec et/ou chute de la PAS de 50 mmhg ou plus et reproduction des symptômes

27 Bilan d une syncope inexpliquée

28 Bilan d une syncope inexpliquée La surveillance continue de l ECG Mise sous télémétrie si cardiopathie et/ou forte probabilité de trouble du rythme ou de la conduction Enregistrement Holter Dispositif d enregistrement ECG externe de longue durée

29 Bilan d une syncope inexpliquée

30 Bilan d une syncope inexpliquée

31 Bilan d une syncope inexpliquée

32 Bilan d une syncope inexpliquée

33 Syncopes du BAV complet

34 Syncopes du BAV complet

35 Syncopes du BAV complet

36 Bilan d une syncope inexpliquée L exploration électrophysiologique Quand une origine rythmique est suspectée Très faible «rentabilité diagnostique» si l ECG de base est normal, en l absence de cardiopathie ni palpitation (classe 3 des recommandations) Utile pour mettre en évidence un trouble de conduction A-V, beaucoup moins dans les dysfonctions sinusales

Bilan d une syncope inexpliquée Les dispositifs d enregistrement ECG implantables Indiqués chez les patients dont le mécanisme de la syncope reste incertain

37 Bilan d une syncope inexpliquée Les dispositifs d enregistrement ECG implantables Indiqués chez les patients dont le mécanisme de la syncope reste incertain après une évaluation complète, avec des éléments suggérant une origine rythmique, ou des syncopes récidivantes L HAS recommande une utilisation plus large en France

38 Bilan d une syncope inexpliquée Les dispositifs d enregistrement ECG implantables

39 Bilan d une syncope inexpliquée Les dispositifs d enregistrement ECG implantables

40 Bilan d une syncope inexpliquée Les dispositifs d enregistrement ECG implantables

41 Causes rares de syncope rythmiques Le syndrome de Wolf Parkinson White

42 Causes rares de syncope rythmiques Les syndromes du QT long

43 Causes rares de syncope rythmiques Les syndromes du QT long LQT1 LQT2 LQT3 Mode de survenue des syncopes LQT1 : Exercise (90%, natation +++) LQT2 : Emotion (80%, bruit +++) LQT3 : Au repos (nocturne)

44 Causes rares de syncope rythmiques Les syndromes du QT long Liste des médicaments interdits consultable sur :

45 Causes rares de syncope rythmiques Le syndrome du QT court Première description 2000 Malaises, syncopes, palpitations Fibrillation auriculaire Mort subite Cœur sain Prévalence :?? 9 familles quelques dixaines de pts

46 Causes rares de syncope rythmiques Le syndrome de Brugada Type 1 Type 2 Type 3 Parfois, l ECG est normal

47 Causes rares de syncope rythmiques Le syndrome de repolarisation précoce (Haïssaguerre)

48 Causes rares de syncope rythmiques Le syndrome de repolarisation précoce (Haïssaguerre)

49 Causes rares de syncope rythmiques Le syndrome de repolarisation précoce (Haïssaguerre) Mr Bel., 23 ans, 1 Syncope traumatique, (Suture Orbite), Pas d ATCD famil.

50 Causes rares de syncope Le syndrome de vol sous-clavier

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