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1 Ministère des Services sociaux et communautaires FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS ENGAGÉS PAR LES BÉNÉFICIAIRES DE SUBVENTION pour le Programme de formation à la langue des signes québécoise Ontario-Québec offert dans le cadre du programme d interprétation visuelle de l Université du Québec à Montréal Le présent Formulaire doit être renvoyé à l adresse postale figurant en page 5 à la fin de chaque semestre universitaire aux fins d examen et de versement de la subvention. Tous les documents doivent parvenir au ministère dans les deux mois suivant la fin du semestre. Renseignements généraux : Les étudiants de l Ontario approuvés au programme d interprétation visuelle de l Université du Québec à Montréal (UQAM) dans le cadre du Programme de formation à la langue des signes québécoise Ontario-Québec sont admissibles à une subvention, sous réserve de signer une Entente d obligation de service dans laquelle ils s engagent à revenir en Ontario dans les six mois suivant la fin du programme pour travailler comme interprètes communautaires en LSQ, pendant deux ans, dans une région jugée insuffisamment desservie par le ministère des Services sociaux et communautaires. Les subventions couvrent une partie des frais de scolarité, d achat de manuels, de déplacement et de logement, jusqu à concurrence de montants maxima figurant dans les Lignes directives régissant le programme et le financement. Les renseignements personnels contenus dans le présent Formulaire sont recueillis aux fins d administration du Programme de formation à la langue des signes québécoise Ontario-Québec. Toute question concernant cette collecte d'information doit être adressée au ministère à l adresse figurant en page 5 du présent document. Conditions de la subvention : Les étudiants ne recevront aucune subvention avant de s inscrire au programme. À la fin de chaque semestre terminé avec succès, le ministère vous remboursera les frais de scolarité, d achat des manuels, de déplacement et de logement dûment engagés au cours du semestre jusqu à concurrence des montants maxima figurant dans les Lignes directives régissant le programme et le financement. Avant d obtenir un remboursement, vous devrez fournir les documents suivants à la satisfaction du ministère : Un relevé de notes officiel de l UQAM confirmant que vous avez terminé avec succès tous les cours figurant au programme du semestre. Le Formulaire de demande de remboursement des frais engagés par les bénéficiaires de subvention, accompagné des reçus originaux et détaillés des frais de déplacement, de logement et d achat de manuels engagés pour le semestre. Une copie de votre reçu de frais de scolarité confirmant que les cours ont été payés en totalité. Si un bénéficiaire de subvention se désiste ou est renvoyé du programme d études, il ne recevra aucun autre versement dans le cadre du Programme de subventions. Les étudiants doivent rembourser au ministère la totalité des montants de subvention reçus avant leur désistement ou renvoi. Si un bénéficiaire de subvention quitte le service obligatoire avant d avoir effectué au complet la période de 24 mois, il devra rembourser au ministère la partie de la subvention totale reçue correspondant à la durée du service non effectué. L'utilisation du masculin a pour seul but d'alléger le texte et s'applique sans discrimination aux personnes des deux sexes. Ministère des Services sociaux et communautaires 1

2 Renseignements sur l auteur de la demande Nom au complet Adresse municipale actuelle Adresse postale (si différente de l adresse municipale) Ville Numéro de téléphone ON Code postal Ville Courriel ON Code postal Année du programme pour laquelle vous demandez une subvention : 1 re année 2 e année Semestre de l année pour laquelle vous demandez une subvention? Automne Hiver Printemps/Été Aide au logement Les étudiants ont droit au remboursement de leurs fais de logement jusqu à concurrence de $ par semestre pour couvrir une partie de leur frais de résidence temporaire à Montréal. Le ministère permet aux étudiants de choisir le logement (au tarif moyen de 100 $/nuit) répondant le mieux à leurs besoins pendant qu ils sont inscrits au programme (p. ex., location à court terme, hôtel, etc.). Toutes les demandes de remboursement de frais de logement doivent être raisonnables et seront examinées par le ministère en fonction de ce critère. Pour pouvoir être remboursés, les étudiants doivent joindre au présent Formulaire les reçus originaux et détaillés de leurs frais de logement. Seuls les frais de logement engagés à Montréal, pendant l année universitaire, seront pris en considération. Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous pour chacune des semaines du semestre universitaire où vous avez logé à Montréal. Date d arrivée à Montréal (m/j/a) Date de départ de Montréal (m/j/a) Type de logement (p. ex., hôtel) Total des frais (taxes comprises) Reçu joint (Cochez pour confirmer) Ministère des Services sociaux et communautaires 2

3 Frais de logement engagés : $ Montant de subvention demandé (jusqu à concurrence de $ par semestre) : $ Aide au déplacement Les étudiants peuvent recevoir le moindre des deux montants suivants : 0,41 $/km pour parcourir la distance aller-retour de leur résidence à Montréal afin de se rendre chaque semaine à leurs cours à l UQAM, ou le prix d un billet aller-retour. Par exemple, la distance aller-retour d Ottawa à Montréal est d environ 400 km, le montant total de subvention disponible est donc de 164 $ par trajet, (400 km x 0,41 $ = 164 $). Si un étudiant a payé 100 $ pour se rendre en autobus d Ottawa à Montréal, il n aura droit qu à un remboursement de 100 $, soit le moindre des deux montants prévus (100 $ au lieu de 164 $). Les étudiants peuvent choisir le mode de transport qu ils préfèrent; on s attend toutefois à ce qu ils optent pour la solution la plus pratique et économique. Pour être remboursés, les étudiants doivent fournir les reçus originaux et détaillés de leurs frais de transport (p. ex., billet de train ou d autobus, etc.). S ils optent pour le covoiturage, un seul étudiant pourra soumettre un reçu original et détaillé aux fins de remboursement. Les frais d essence et d entretien du véhicule ne sont pas remboursés. Distance totale aller-retour en kilomètres de mon lieu de résidence au campus de l UQAM : km Montant total pour lequel je peux demander le remboursement de mes frais de déplacement aller-retour pour me rendre à l UQAM : $ (Aller retour - km x 0,41 $) Je déclare m être rendu en voiture (aller-retour) au campus de l UQAM pendant le semestre (cochez la réponse appropriée) : O N Date d arrivée à Montréal (m/a/j) Date de départ de Montréal (m/a/j) Mode de transport (voiture, autobus, etc.) Total des frais (taxes comprises) Remboursement des frais demandé (ne peut dépasser la distance aller-retour en km) Reçu joint (Cochez pour confirmer) Ministère des Services sociaux et communautaires 3

4 Montant de la subvention demandée : $ Aide aux études Les étudiants seront remboursés de la totalité des frais de scolarité engagés pour suivre le programme d interprétation visuelle de l UQAM, sous réserve de produire les pièces suivantes : Un relevé de notes confirmant que vous avez terminé avec succès tous les cours figurant au programme du semestre. Le Formulaire de demande de remboursement des frais engagés par les bénéficiaires de subvention, accompagné des reçus originaux et détaillés des frais de déplacement et de logement engagés pour le semestre. Une copie de votre reçu de frais de scolarité confirmant que les cours ont été payés en totalité. La valeur totale des autres subventions ou bourses aux étudiants, y compris les bourses d études, les subventions aux étudiants, ainsi que les bourses et subventions d anciens employeurs, mais sans inclure les prêts accordés dans le cadre du Régime d'aide financière aux étudiantes et étudiants de l'ontario, doit figurer sur le présent Formulaire. Les étudiants qui demandent le remboursement des frais d achat des manuels nécessaires pour participer au programme doivent joindre les reçus originaux et détaillés au présent Formulaire. Total des frais de scolarité pour le semestre : $ Valeur totale des autres subventions, bourses aux étudiants et $ bourses d études*: Nom et type de bourses (p. ex., Lauréat du Mérite scolaire de l'ontario) : Total des frais d achat de manuels : $ Montant de la subvention demandée pour les frais de scolarité et d achat de manuels : J ai joint copie de mon reçu de frais de scolarité, ainsi que les reçus originaux et détaillés pour les manuels : Cochez pour confirmer : $ * Les autres subventions ou bourses aux étudiants, y compris les bourses d études, les subventions aux étudiants, ainsi que les bourses et les subventions d anciens employeurs, ne doivent être mentionnées qu une seule fois par année universitaire (p. ex., si vous avez déclaré d autres subventions pour le semestre d automne sur le Formulaire de demande de remboursement des frais engagés par les bénéficiaires de subvention, il n est pas nécessaire de les mentionner à nouveau sur le Formulaire du semestre suivant. Je déclare que : a) Tous les renseignements fournis dans le présent Formulaire de demande de remboursement des frais engagés par les bénéficiaires de subvention sont véridiques, exacts et complets. Si le ministère découvre que le Formulaire contient des déclarations inexactes, il sera réputé retiré immédiatement par l étudiant, qui devra rembourser au ministère tout ou partie de la subvention versée. Je reconnais, comprends et conviens que je suis tenu, aux termes du Programme de formation à la LSQ Ontario-Québec, de revenir en Ontario et de travailler pendant au moins 24 mois comme interprète communautaire en langue des signes québécoise dans une région jugée insuffisamment desservie par le ministère. b) Je comprends que tous les renseignements que je fournis sont sujets à vérification par le ministère des Services sociaux et communautaires. Ministère des Services sociaux et communautaires 4

5 c) Je conviens de fournir tout renseignement additionnel dont le ministère peut avoir besoin pour évaluer le présent Formulaire de demande de remboursement des frais engagés par les bénéficiaires de subvention. Signature Date Veuillez envoyer le présent Formulaire et les documents à l appui à l adresse suivante : Programme de formation à la LSQ Ontario-Québec Direction des services communautaires et des politiques en matière de déficience intellectuelle Ministère des Services sociaux et communautaires Édifice Hepburn, 4 e étage 80, rue Grosvenor Toronto ON M7A 1E9 Téléphone : Téléc. : Courriel : Ministère des Services sociaux et communautaires 5

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