L Endomicroscopie (Confocal Endomicroscopy) par PENTAX

Transcription

1 L Endomicroscopie (Confocal Endomicroscopy) par PENTAX «De l endoscopie cellulaire à l endoscopie moléculaire» Dr. Thierry ROUQUET PENTAX France Life Care, Division Médicale ( 1 ) Résumé Le bilan, la prise en charge et le pronostic des lésions notamment malignes du tube digestif, sont améliorés de manière significative lorsque le diagnostic est porté à un stade précoce de leur développement. L indiscutable intérêt d une telle détection est d autant plus important qu il s agit de lésions dont le caractère «précancéreux» est désormais bien établi, mais également lorsqu il s agit de lésions dites «de bas grade» ou «superficielles» du tube digestif. Depuis son apparition et sa réalisation en pratique quotidienne, l endoscopie digestive a fait l objet de nombreuses améliorations technologiques, dont les principales ont concerné plus particulièrement la performance du matériel endoscopique, la maniabilité des instruments, la faisabilité des procédures, tout autant que la définition et le traitement informatisé de l image. La mise au point, le développement et la commercialisation par PENTAX de l Endomicroscopie Confocale (à balayage laser), permet désormais l observation de la muqueuse digestive avec une résolution de l ordre du micron (grossissement x 1000), et un examen histologique «in vivo in situ» des lésions, c est-à-dire en temps réel, avec une fiabilité comparable à celle d une biopsie conventionnelle prélevée, acheminée, puis examinée en temps différé au laboratoire. Parallèlement, l amélioration et le développement de nouveaux «colorants vitaux» d une part, et les recherches menées d autre part sur le «marquage colorimétrique nucléaire», le «marquage cellulaire spécifique», et l «immuno-cyto-fluorescence», ont non seulement tracé la route de l «endoscopie histocytologique», mais ont également ouvert celle sur l «endoscopie moléculaire», avec, selon toute 1 Dr Thierry ROUQUET Responsable Marketing - Communication & Relations Scientifiques. PENTAX France, Division Médicale. vraisemblance, les mêmes critères de fiabilité, de rapidité et de simplicité. Introduction Jusqu à la mise au point puis au lancement de l Endomicroscopie Confocale par PENTAX, le diagnostic endoscopique conventionnel des lésions intestinales reposait essentiellement sur l appréciation macroscopique du tractus digestif, sur l inspection directe ou «écho-endographique» de la paroi intestinale, et sur la réalisation de biopsies, soit sous contrôle de la vue, soit guidées par échoendoscopie et/ou par l utilisation de colorations vitales plus ou moins spécifiques de certains tissus. Cette procédure très largement répandue de nos jours, et dont l avenir d ailleurs n est pas à remettre (au moins immédiatement) en question, montre néanmoins les limites auxquelles elle est logiquement soumise, et qui tiennent autant au pouvoir de résolution propre à l acuité visuelle de l opérateur, qu à la fiabilité des colorations vitales utilisées classiquement. Véritable technologie de pointe, nous montrerons dans cet article comment l Endomicroscopie Confocale à balayage laser permet une visualisation «micro-anatomique» de la muqueuse et du chorion, et pourquoi ce mode de dépistage de lésions digestives à un stade «inframacroscopique», constitue non seulement une avancée biomédicale majeure pour le diagnostic de certitude histologique et la surveillance des patients, mais aussi, et selon certains critères de validité, pour le traitement des lésions néoplasiques superficielles de bas grade. Matériel et modalités opératoires L Endomicroscope Confocal PENTAX L Endomicroscope Confocal PENTAX consiste en un vidéo-coloscope, à l extrémité distale duquel se trouve un microscope miniaturisé fonctionnant sous balayage laser. Son alimentation lumineuse nécessite donc une double source externe et proximale : standard et laser. Photo «vue d ensemble» 1

2 «Extrémité distale» Confocale deviendrait la référence diagnostique, des biopsies seraient bien entendu réalisables, selon les mêmes conditions qu à l occasion d une endoscopie «conventionnelle», mais avec une précision grandement améliorée par le grossissement optique de l endomicroscope. Photo «Colonne Endomicroscope» Le tableau suivant résume les principales caractéristiques techniques de l Endomicroscope PENTAX. Angle de vue de l image 140 endoscopique Champ de vision de l image 500 x 500 endomicroscopique (µm) Focus image Conventionnelle (mm) Focus image endomicroscopique (µm) Diamètre du Tube (mm) 12,8 Diamètre canal opérateur (mm) 2,8 Les performances de l Endomicroscope Confocal PENTAX sont telles, qu elles permettent une observation micro-anatomique de la muqueuse digestive, à la fois en superficie et sur une profondeur de 250 µm, sous un champ de vision correspondant à 500 µm x 500 µm, et avec une résolution de l ordre de 1 µm. L analyse endomicroscopique de la muqueuse digestive et du chorion, nécessite en premier lieu leur imprégnation préalable par un agent colorant fluoré : la fluorescéine par voie IV (tropisme sur le chorion, les espaces interstitiels et la microvascularisation) ; l acriflavine (tropisme cellulaire, nucléaire et cytoplasmique) ; mais également et dans certaines circonstances, le lugol, le bleu de méthylène, l acide acétique ou le rouge carmin. En fonction de leur fixation plus ou moins spécifique, ces «colorations vitales» ont pour vocation de révéler certaines anomalies nucléo-cytoplasmiques, cellulaires, vasculaires ou interstitielles, évocatrices de lésions dysplasiques, dégénératives et/ou inflammatoires, à un stade précoce de leur développement. Enfin, en cas de doute persistant malgré l analyse minutieuse d une zone muqueuse ou sous-muqueuse suspecte du tube digestif, et dans l hypothèse où l Endomicroscopie Photo : Muqueuse digestive glandulaire Photo : Résolution axiale et tranches optiques Applications et discussion «Endo-Histologie Digestive» : Au-delà du visible! L Endomicroscopie, dont le développement et la commercialisation reviennent exclusivement à PENTAX, représente une avancée technologique majeure dans l éventail des moyens diagnostiques des lésions superficielles et de bas-grade du tube digestif. En effet, non seulement cette procédure endoscopique avant-gardiste permet un dépistage précoce des lésions, dysplasiques, dégénératives et inflammatoires, mais de surcroît, elle autorise à parler de véritable «histologie in vivo», tant la résolution de l ordre du µm, et la haute définition de l image recueillie par balayage laser en temps réel, équivalent celles des biopsies recueillies, transportées et examinées au laboratoire en temps différé. Conditions de réalisation Les qualités techniques de l Endomicroscope sont jugées excellentes par la majorité des opérateurs qui, de surcroît, estiment que les conditions de réalisation de la procédure, restent tout à fait «classiques», c est-à-dire identiques à celle de l Endoscopie conventionnelle. En effet, il n y a aucune précaution spécifiquement inhérente à l Endomicroscopie, et qui pourrait y faire sursoir ou lui préférer l endoscopie habituelle. En outre, les précautions propres à l utilisation des colorations vitales sont elles aussi «non spécifiques», et 2

3 n imposent pas de mesures nouvelles ou proprement particulières. Résultats La définition et la résolution des images recueillies sous Endomicroscopie sont telles, qu elles permettent une «classification microanatomique» des lésions observées, rendant ainsi la procédure fiable, reproductible, et permettant dans les situations «douteuses», non seulement la réalisation de biopsies conventionnelles complémentaires dirigées de haute précision, mais également la confrontation des avis spécialisés. Les structures analysées grâce au très fort grossissement (x 1000) et aux colorations phosphofluorées sont : l architecture glandulaire et villositaire de la muqueuse, l architecture épithéliale de la muqueuse, les anomalies cellulaires et nucléocytoplasmiques, les zones de prolifération cellulaire anarchiques, la micro-vascularisation sous-muqueuse et interstitielle, les effractions ou ruptures de la membrane basale ou de la musculaire muqueuse, la morphologie du chorion. Indications et lésions diagnostiquées L Endomicroscopie du tube digestif s adresse essentiellement aux lésions muqueuses, sousmuqueuses et interstitielles superficielles («inframacroscopiques»), et plus particulièrement aux lésions précancéreuses dites de «bas-grade» Photo : Observation de foyers cryptiques anormaux Régions du tube digestif concernées pa l Endomicroscopie Œsophage Jonction œsogastrique Estomac (cardia, fundus, antre) Duodénum Jéjunum proximal (+/-) Iléon terminal Colon Rectum Indications étiologiques et substratum anatomo-pathologique Cancer micro-invasif épidermoïde de l œsophage Œsophagite par reflux peptique gastroœsophagien Métaplasies sur endo-brachyœsophage Dysplasies œsophagiennes de haut grade Néoplasie œsophagienne intra-épithéliale Carcinome œsophagien micro invasif Gastrites (gastrite atrophique chronique) Ulcères gastriques (berges de l ulcère, à distance de l ulcère) Recherche d inclusions gastroduodénales à Helicobacter Pilori. Maladies inflammatoires, hémorragiques et exsudatives de l intestin (Maladie de Crohn, RCH, Entéropathies exsudatives, etc. ) Polype coliques et rectaux. Avantages de l Endomicroscopie par rapport à l endoscopie conventionnelle L avènement de l Endomicroscopie répond aussi bien à une réelle attente des Praticiens Endoscopistes, fondée sur la capacité de parfaire le diagnostic des lésions digestives observées «in situ in vivo», que sur un véritable besoin de Santé Publique concernant le dépistage précoce de maladies chroniques ou de lésions à haut risque de dégénérescence. En effet, celles-ci pourraient être détectées à un stade ou elles n entraînent pas encore de symptômes, et qui, bien souvent actuellement, sont encore de «découverte fortuite» (à l occasion d un examen de routine, ou lors d un examen pour une autre orientation diagnostique). Néanmoins, pour que l Endomicroscopie devienne la procédure de référence en gastroentérologie clinique, et que le «diagnostic endomicroscopique» remplace peu à peu le diagnostic histologique obtenu par les moyens conventionnels, une spécialisation et une formation médicale qualifiante d «Endomicroscopiste» sont tout à fait indispensables. Corrélativement, l un des principaux objectifs de PENTAX Life Care (Division 3

4 Médicale), est de participer activement à l amélioration des connaissances micro-anatomiques et des performances techniques des Praticiens concernés. Par conséquent, moyennant la mise en œuvre de moyens humains, techniques, financiers et pédagogiques, l Endomicroscopie devrait connaître une large diffusion et un fort développement dans les années à venir, afin de répondre à toutes les attentes qui reposent sur elle : Une nette diminution, voire une disparition complète de l histologie conventionnelle dans un certain nombre d indications propres à l endomicroscopie (voir indications étiologiques), L amélioration significative de la détection des lésions tumorales digestives de basgrade, et des états précancéreux asymptomatiques, Amélioration des programmes de dépistage et de surveillance des Patients à risque de cancer du tube digestif, Un «calendrier endoscopique» mieux adapté, tant dans la population générale que chez les Patients à risque, Une meilleure sélection des Patients candidats à un traitement curatif endoscopique (selon certain critères très précis) Une diminution du nombre d examens réalisés (meilleure répartition dans le temps), Une simplification des procédures et une diminution des coûts. Perspectives Outre l amélioration de la précision et de la qualité des images recueillies sur lesquelles portent actuellement les travaux des ingénieurs et biotechniciens de PENTAX Life Care (Division Médicale), la recherche s oriente également sur de nouvelles procédures de coloration vitales, et notamment sur le marquage colorimétrique des noyaux, le marquage cellulaire spécifique, et le recours à l immunofluorescence à l aide d anticorps marqués. Ainsi, le développement d images endoscopiques de haute définition à très fort grossissement (> 2000), et les avancées de la recherche immunobiochimique, ouvrent la voie de l «Endomicroscopie moléculaire» pour aller toujours plus loin dans l au-delà du visible. PENTAX Life Care Stratégie commerciale Francis PICQ ( 2 ) Afin de rester à la pointe de la Recherche Biomédicale, PENTAX France Life Care développe depuis de longues années un partenariat scientifique avec les experts du Monde entier, pour apporter des solutions innovantes, performantes et sures au service des Patients. La place essentielle qu occupent la détection et le traitement des pathologies le plus précocement possible, est l un des moteurs essentiels qui animent nos départements "Recherche et Développement", dans le but de mettre au point la technologie la plus adaptée aux exigences médicales, mais également aux contraintes budgétaires. C est la raison pour laquelle la sécurité et la fiabilité de la gamme d'endoscopes PENTAX, nous permettent d'apporter aux Praticiens utilisateurs un service et une réponse adaptés à toutes les situations qu ils sont susceptibles de rencontrer dans leur activité quotidienne. Cette préoccupation centrée sur le Patient que PENTAX partage avec le monde médical, associée au développement de la haute technologie vidéo-optique, constitue la clef de voute de notre implication sur le marché de l Endoscopie en France comme à l échelle internationale. PENTAX Life Care L innovation biotechnologique Bruno MOREL ( 3 ) Directement issues de la recherche et du développement des techniques de pointe d'imagerie en endoscopie, les avancées de PENTAX ont inauguré une nouvelle voie : «La Bio-Endoscopie». Ce domaine de haute technologie vidéo-endoscopique a pour vocation de permettre le passage du «macroscopiquement visible», pathologique ou non, au désormais «microscopiquement accessible», également pathologique ou non, mais qui jusqu à présent n était pas observable. Ainsi, l'endomicroscopie (voir article), l'autofluorescence, la Cohérence- Tomographie et les toutes récentes techniques d'imagerie en écho-endoscopie font partie de ces «Bio-endoscopies» mises au point et continuellement développées par PENTAX. En ce qui concerne l échographie endoscopique, un exemple concret des performances scientifiques et biotechnologiques de PENTAX est : l' 2 Directeur Commercial PENTAX France Life Care 3 Chef de Produit. PENTAX France Life Care 4

5 «élastographie». Celle-ci constitue une nouvelle technique basée sur la réception et l'analyse des ultra-sons par un logiciel spécifique qui mesure les variations de la pression exercée en retour sur la sonde, selon l élasticité des tissus traversés. En effet, le principe de la technique procède du fait que les tissus tumoraux (plus «durs») ont un coefficient d'élasticité plus faible que celui des tissus normaux, de la graisse, ou de la fibrose. En outre, les déviations opérées sur les ultra-sons par des tissus de coefficient d'élasticité différent sont également analysées et restituées sous la forme d'une image dite en «B-Mode». Ainsi, les tissus de «faible élasticité» apparaissent à l écran sous la forme de structures hyper-échogènes colorées en bleu, alors que les tissus de «forte élasticité» sous la forme de structures moins échogènes colorées en rouge. On comprend dès-lors aisément que l'élastographie associée à l'écho-endoscopie PENTAX fournit des informations capitales en matière de classification des structures tissulaires, et représente incontestablement une aide déterminante pour la réalisation de biopsies écho-guidées sous endoscopie. Cet exemple parmi d autres illustre parfaitement la vocation de PENTAX Life Care : Être et rester à la pointe du développement biotechnologique, et répondre de la manière la plus synergique qui soit aux attentes des Médecins dans le seul but d améliorer la prise en charge de leurs Patients. 5