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1 Ambassade du Royaume de Belgique à Paris Section consulaire 9 rue de Tilsitt Paris - Cedex 17 T paris@diplobel.fed.be Demande d inscription Documents à produire Le formulaire d'inscription rempli et signé (p. 2 et 3) Justificatif de résidence photocopie de la pièce d identité modèle 8 (uniquement si vous venez de la Belgique) Elections : Le formulaire d'inscription aux élections fédérales belges doit être complété et signé (p. 4 et 5 en cas de vote par procuration) Le vote est obligatoire pour tous les Belges inscrits aux registres de la population tenus dans les postes consulaires de carrière, remplissant les conditions de l électorat. Pour être électeur, vous devez répondre aux conditions d électorat (Code Electoral sur la page 6): Avoir la nationalité belge ; Avoir au moins 18 ans le jour de l élection ; Ne pas être déchu du droit de vote. Pour les familles, chaque membre de la famille doit compléter un formulaire d inscription. Pour les enfants mineurs de moins de 18 ans et un nouveau-né, merci d utiliser le formulaire pour mineurs ou nouveau-né. Comment s inscrire? Personnellement à l Ambassade ou par la poste. Carte d identité Conformément à l article 1 er de l Arrêté Royal du 25 mars 2003, tout Belge âgé de 15 ans doit être porteur d une carte d identité en cours de validité. Le passeport est un titre de voyage et ne suffit donc pas. Votre carte d identité reste valable jusqu à sa date de péremption. Si vous avez été radié d office de votre commune belge, dans ce cas votre carte d identité n est plus valable. A remplir en MAJUSCULES et signer EN NOIR Vous pouvez également remplir ce formulaire sur votre ordinateur. Une fois rempli, veuillez imprimer et signer dans la case. Page 1 of 6

2 Formulaire d inscription Numéro Registre national (si connu) :.. - _ - Sexe : M F Nom (nom de jeune fille) Prénoms Date de naissance : / / Lieu de naissance : (ville/pays) Adresse : n + rue code postal _ Téléphone : Commune COLLER UNE PHOTO Téléphone portable : Adresse postale (si vous souhaitez recevoir votre courrier à une autre adresse en France) : n + rue code postal _ Commune Profession: Employeur : Téléphone travail : Votre nationalité: belge autre(s) nationalité(s) depuis / / Filiation : NOM, prénoms du père Date de naissance / / Lieu de naissance : NOM, prénoms de la mère Date de naissance / / Lieu de naissance : Etat civil : célibataire marié(e) cohabitant(e) de fait cohabitant(e) légal séparé(e) de fait divorcé(e) séparé(e) de corps et de biens veuf/veuve Date et lieu de mariage, divorce, cohabitation décès : / / NOM, prénoms (conjoint / partenaire): Nationalité(s) (conjoint / partenaire): Date et lieu de naissance (conjoint / partenaire) : Page 2 of 6

3 Composition du ménage : Je vis seul(e) Je suis personne de référence Je fais partie du ménage de : Nom, prénom de la personne de référence : Date et lieu de naissance de la personne de référence : Votre place dans la famille : Date d arrivée dans le pays de résidence : Statut de séjour dans le pays de résidence : (par ex. étudiant, touriste, résident permanent, ) Type et validité visa/permis de séjour (uniquement à remplir si vous êtes soumis à l obligation de visa) : Personne à avertir (en Belgique) : Nom (de jeune fille) et prénom : Date de naissance : Adresse & pays de résidence : Tél. : GSM : Je marque mon accord pour que les données reprises ci-dessus soient enregistrées dans les registres consulaires de la population et puissent être utilisées uniquement dans des buts légaux. Complété à le / / Signature : Veuillez nous signaler toute modification de vos données (adresse, tél., , état-civil, )! Lorsqu il s avère que vous n habitez plus à l adresse indiquée, qu il est impossible de retrouver votre nouvelle adresse et qu il n y a plus eu de contact entre vous-même, ou votre famille, et le Consulat belge depuis 7 ans, vous (et votre famille) serez radié(s) des registres de la population. Vous avez toujours le droit de procéder à votre réinscription. A condition bien-sûr de satisfaire aux conditions d inscription. Veuillez dès lors toujours informer le Consulat endéans le mois de tout changement d adresse. A cet effet, vous devez utiliser le formulaire spécial (déclaration de changement d adresse), qui est disponible sur notre site web ou auprès du Consulat. RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Vérifié par : Date : Paraphe Mise à jour: octobre 2017 Page 3 of 6

4 ELECTIONS LEGISLATIVES FEDERALES Inscription en tant qu électeur pour l élection des Chambres législatives fédérales Numéro Registre national :.. - _ - Nom (nom de jeune fille) : Prénoms : Adresse : n + rue code postal _ Commune Vous êtes inscrit sur la liste d électeurs (art. 180, alinéa 2, 1, 2 ou 3 du Code électoral) : (choix de la commune en Belgique) la commune belge de (commune belge où vous étiez inscrit en dernier lieu sur les registres de population) à défaut, la commune belge de (commune belge où vous êtes né) à défaut, la commune belge de (commune belge dans laquelle un de vos parents est inscrit ou a été inscrit en dernier lieu dans les registres de population) Si tel n est pas le cas, vous êtes inscrit sur la liste d électeurs de (art. 180, alinéa 2, 4 du Code électoral) : la commune belge où un parent jusqu au troisième degré est ou était dernièrement inscrit dans le registre de population ou la commune belge où un ascendant est né ou était dernièrement inscrit dans le registre de population, soit la commune de Ce lien de parenté doit être attesté par toute voie de droit. Je souhaite émettre mon vote de la façon suivante (un choix possible) : personnellement en Belgique par procuration en Belgique personnellement dans l Ambassade de Belgique à Paris par procuration dans l Ambassade de Belgique à Paris par correspondance Au cas où vous souhaitez voter par correspondance ou personnellement, et que votre adresse de correspondance dans votre pays de résidence diffère de votre adresse ou votre adresse postale figurant sur la page 2, veuillez indiquer ci-dessous votre adresse de correspondance (votre convocation ou votre bulletin de vote sera alors expédié à cette adresse). Vous ne pouvez pas mentionner ici d adresse en Belgique. n + rue code postal _ Commune Je déclare par la présente posséder la nationalité belge et ne pas avoir été déchu de mes droits électoraux. Fait à le / / Signature : Page 4 of 6

5 ELECTIONS LEGISLATIVES FEDERALES DU Formulaire de procuration Je, soussigné Nom (nom de jeune fille) : Prénoms : Date de naissance : / / Adresse : n + rue code postal _ Commune Donne procuration à Nom (nom de jeune fille) : Prénoms : Date de naissance : / / Adresse : n + rue code postal _ Commune Afin de voter en mon nom lors des élections législatives fédérales. Fait à le / / Le mandant, Signature : Le Belge résidant à l étranger, qui aura choisi le vote par procuration dans une commune belge désigne un mandataire parmi les électeurs de cette même commune. Le Belge résidant à l étranger qui aura choisi de voter par procuration dans le poste diplomatique ou consulaire de carrière dans lequel il est inscrit, désigne un mandataire parmi les électeurs inscrits dans ce même poste. Chaque mandataire ne peut disposer que d une seule procuration. A remplir par le poste diplomatique ou consulaire de carrière avant l envoi à la commune belge : - Numéro d identification du Registre national du mandant :.. - _ - - Numéro d identification du Registre national du mandataire :.. - _ - Page 5 of 6

6 Code électoral : vote par procuration Section 2. - Le vote par procuration dans une commune belge. Art. 180quater 1er. Au moyen de la procuration [dont le modèle est fixé par le Roi], le Belge résidant à l'étranger qui aura choisi le vote par procuration dans une commune belge désigne un mandataire parmi les électeurs de la commune où il a fait choix d'être inscrit comme électeur. 2. Chaque mandataire ne peut disposer que d'une seule procuration. 3. La procuration, signée par le mandant, mentionne les nom, prénoms, date de naissance et adresse du mandant et du mandataire [Cette procuration doit parvenir à la commune d'inscription au moins vingt jours avant les élections]. 4. Lorsqu'il convoque au scrutin le mandataire désigné par l'électeur belge résidant à l'étranger, le collège des bourgmestre et échevins annexe à la convocation un extrait de la procuration qui l'habilite à voter en son nom. 5. Pour être reçu à voter au nom de son mandant, le mandataire remet au président du bureau de vote la procuration et lui présente sa propre carte d'identité et sa propre convocation au scrutin sur laquelle le président mentionne " a voté par procuration ". Section 4. - Le vote par procuration dans les postes diplomatiques ou consulaires de carrière. Art. 180sexies. 1er. Au moyen de la procuration [dont le modèle est fixé par le Roi], le Belge résidant à l'étranger qui aura choisi de voter par procuration dans le poste diplomatique ou consulaire de carrière dans lequel il est inscrit, désigne un mandataire parmi les électeurs inscrits dans ce même poste. 2. Chaque mandataire ne peut disposer que d'une seule procuration. 3. La procuration, signée par le mandant, mentionne les nom, prénoms, date de naissance et adresse du mandant et du mandataire. [Cette procuration doit parvenir au poste diplomatique ou consulaire de carrière au moins vingt jours avant les élections.] 4. Lorsqu'il convoque au scrutin le mandataire désigné par l'électeur belge résidant à l'étranger, le collège des bourgmestre et échevins annexe à la convocation un extrait de la procuration qui l'habilite à voter en son nom. 5. Pour être reçu à voter au nom de son mandant, le mandataire remet au président du bureau de vote du poste diplomatique ou consulaire de carrière la procuration et lui présente son propre document d'identité et sa propre convocation au scrutin sur laquelle le président mentionne " a voté par procuration ". [Une copie du relevé des électeurs visé à l'article 146 est transmise au chef de poste diplomatique ou consulaire de carrière. Celui-ci retire dans le registre consulaire de la population la mention de la commune d'inscription des électeurs concernés.] 6. Le dépouillement et la répartition de ces votes se déroulent suivant la procédure prévue à l'article 180quinquies, 4 à 6. Page 6 of 6

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