FORMULAIRE INTERNATIONAL TYPE N 11 DÉCLARATION DE MODIFICATION DE LICENCE
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- Jean-Jacques Aubé
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1 FORMULAIRE INTERNATIONAL TYPE N 11 DÉCLARATION DE MODIFICATION DE LICENCE concernant une ou plusieurs marques enregistrées ou faisant l objet d une demande d enregistrement, présentée à l office de.... RÉSERVÉ À L OFFICE Référence du titulaire/déposant ou du preneur de licence : 1... Référence du mandataire du titulaire/déposant :... Référence du mandataire du preneur de licence : Déclaration Le ou les titulaires/déposants et preneurs de licence déclarent que les enregistrements et les demandes indiqués ci-après font l objet d une licence modifiée. 1 La référence attribuée par le titulaire/déposant ou le preneur de licence et la référence attribuée par tout mandataire de l un ou de l autre à la présente requête peuvent être indiquées ici.
2 Formulaire n o 11, page 2 2. Enregistrements ou demandes visés La présente déclaration concerne les enregistrements et les demandes ci-après : 2.1 Numéros des enregistrements ou des demandes : 2.2 Si la place prévue au point 2.1 est insuffisante, cocher cette case et fournir les éléments d information sur une feuille supplémentaire. 3. Titulaire(s)/déposant(s) 3.1 Si le titulaire/déposant est une personne physique, a) nom de famille ou nom principal de cette personne 2 : b) prénom(s) ou nom(s) secondaire(s) de cette personne 2 : 3.2 Si le titulaire/déposant est une personne morale, a) dénomination officielle complète de cette personne : b) forme juridique de cette personne : c) État, et le cas échéant, division territoriale de cet État, dont la législation a servi de cadre à la constitution de la personne morale : 3.3 Adresse (y compris le code postal et le pays) : Numéro(s) de téléphone 3 : Numéro(s) de télécopieur 3 : Adresse électronique : 3.4 Cocher cette case en cas de pluralité de titulaires/déposants; si tel est le cas, en dresser la liste sur une feuille supplémentaire et indiquer, pour chacun d eux, les éléments d information demandés aux points 3.1 ou 3.2 et Les noms à indiquer sous a) et b) sont ceux qui figurent dans les dossiers de l office en ce qui concerne le titulaire/déposant des enregistrements/demandes auxquels se rapporte la présente requête. Même lorsque l office choisit de demander ces indications, le titulaire/déposant ou son mandataire peut ne pas les donner. Lorsque ces indications sont fournies, elles doivent comprendre l indicatif du pays (s il y a lieu) et l indicatif de zone.
3 Formulaire n o 11, page 3 4. Mandataire du(des) titulaire(s)/déposant(s) 4.1 Nom : 4.2 Adresse (y compris le code postal et le pays) : Numéro(s) de téléphone 4 : Numéro(s) de télécopieur 4 : Adresse électronique : 4.3 Numéro d inscription auprès de l office, le cas échéant : 4.4 Numéro attribué au pouvoir : 5. Preneur de licence 5.1 Si le preneur de licence est une personne physique a) nom de famille ou nom principal de cette personne : b) prénom(s) ou nom(s) secondaire(s) de cette personne : 5.2 Si le preneur de licence est une personne morale, a) dénomination officielle complète de cette personne : b) forme juridique de cette personne : c) État, et le cas échéant, division territoriale de cet État, dont la législation a servi de cadre à la constitution de la personne morale : 4 Même lorsque l office choisit de demander ces indications, le titulaire/déposant ou son mandataire peut ne pas les donner. Lorsque ces indications sont fournies, elles doivent comprendre l indicatif du pays (s il y a lieu) et l indicatif de zone.
4 Formulaire n o 11, page Adresse (y compris le code postal et le pays) : Numéro(s) de téléphone 5 : Numéro de télécopieur 5 : Adresse électronique : 5.4 État dont le preneur de licence est ressortissant : 5.5 État dans lequel le preneur de licence est domicilié : 5.6 État dans lequel le preneur de licence a un établissement industriel ou commercial effectif et sérieux : 5.7 Cocher cette case en cas de pluralité de preneurs de licence; dresser alors la liste des preneurs de licence sur une feuille supplémentaire et indiquer, pour chacun d eux, les éléments d information demandés aux points 5.1 à Mandataire du preneur de licence 6.1 Nom : 6.2 Adresse (y compris le code postal et le pays) : Numéro(s) de téléphone 6 : Numéro(s) de télécopieur 6 : Adresse électronique : 6.3 Numéro d inscription auprès de l office, le cas échéant : 6.4 Numéro attribué au pouvoir 7 : Même lorsque l office choisit de demander ces indications, le preneur de licence ou son mandataire peut ne pas les donner. Lorsque ces indications sont fournies, elles doivent comprendre l indicatif du pays (s il y a lieu) et l indicatif de zone. Ibid Ne rien indiquer si un numéro n a pas ou n a pas encore été attribué au pouvoir ou s il n est pas encore connu du preneur de licence ou du mandataire.
5 Formulaire n o 11, page 5 7. Produits ou services pour lesquels la licence est modifiée La nature et la portée de la modification sont indiquées sur une feuille supplémentaire. 8. Type de licence modifiée La licence modifiée est exclusive. 8.2 La licence modifiée est unique. 8.3 La licence modifiée est non exclusive. 8.4 La licence n est modifiée que pour la partie suivante du territoire visé par l enregistrement : 9. Durée de la licence La licence modifiée a une durée limitée; elle est concédée pour la période du...au La licence modifiée fait l objet d une prolongation automatique. 9.2 La licence modifiée est concédée sans limitation de durée. 10. Signatures ou sceaux Signature(s) ou sceau(x) du ou des titulaires/déposants : Nom du titulaire/déposant ou, si le titulaire/déposant est une personne morale, nom de la personne agissant en son nom : Date de signature ou d apposition du sceau : 8 9 Cocher les cases appropriées. Lorsqu il y a plusieurs personnes qui signent ou dont le sceau est utilisé, toutes les indications demandées aux points 10.1 à 10.4 doivent être fournies sur une feuille supplémentaire.
6 Formulaire n o 11, page Signature ou sceau : 10.2 Signature(s) ou sceau(x) du ou des preneurs de licence : Nom du preneur de licence ou, si le preneur de licence est une personne morale, nom de la personne agissant en son nom : Date de signature ou d apposition du sceau : Signature ou sceau : 10.3 Signature ou sceau du mandataire du ou des titulaires/déposants : Nom de la personne physique qui signe ou dont le sceau est utilisé : Date de signature ou d apposition du sceau : Signature ou sceau : 10.4 Signature ou sceau du mandataire du ou des preneurs de licence : Nom de la personne physique qui signe ou dont le sceau est utilisé : Date de signature ou d apposition du sceau : Signature ou sceau : 11. Feuilles supplémentaires Cocher cette case si des feuilles supplémentaires sont jointes et indiquer le nombre total de ces feuilles :
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