RAPPORT D'ENQUETE D'ACCIDENT DIRECTION REGIONALE LAURENTIDES ACCIDENT MORTEL SURVENU A UN POMPIER VOLONTAIRE LE 13 JANVIER 1990

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1 EN RAPPORT D'ENQUETE D'ACCIDENT DIRECTION REGIONALE LAURENTIDES ACCIDENT MORTEL SURVENU A UN POMPIER VOLONTAIRE LE 13 JANVIER 1990 Dans la caserne de pompiers de la Corporation Municipale Ville St-Jovite Date : ND du rapport : R-44800Ù3Rr9 d'établissement : dossier : Préparé par : ROGER/TALBOT INSPECTEUR

2 TABLE DES MATIÈRES SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT... 1 Page 1. 1 SOMMAIRE DE L'ACCIDENT DATE ET HEURE DE L'ACCIDENT L'EMPLOYEUR LIEU DE L'ACCIDENT CONSÉQUENCE VICTIME... 1 SECTION 2 DESCRIPTION DU TRAVAIL HABITUEL DESCRIPTION GÉNÉRALE DESCRIPTION DÉTAILLÉE POSTE DE TRAVAIL ET AMÉNAGEMENT... 3 SECTION 3 L'ACCIDENT DESCRIPTION DE L'ACCIDENT ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES CAUSE DE L'ACCIDENT FACTEURS RELIÉS AU MILIEU DE TRAVAIL... 7

3 SECTION 4 CONCLUSION... 8 ANNEXE A TÉMOIGNAGES... 9 ANNEXE B PHOTOS ANNEXE C CROQUIS... 17

4 SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1. 1 SOMMAIRE DE L'ACCIDENT: Lors de la sortie des camions à incendie de la caserne pour se rendre sur les lieux d'un incendie, un pompier volontaire se fait coincer entre le rebord de la porte ouverte du camion dans lequel il s'apprête à monter et le coin avant droit de la boîte du camion autopompe qui démarre pour sortir de la caserne 1-2 DATE ET HEURE DE L'ACCIDENT: Samedi le 13 janvier 1990 vers 11 heures 42 minutes 1-3 L'EMPLOYEUR: Corporation Municipale Ville St-Jovite 1-4 LIEU DE L'ACCIDENT: Dans la caserne située au: 1145, rue Ouimet St-Jovite, Qc J0T 2H CONSÉQUENCE: 1. 6 VICTIME: Décès du travailleur Nom: M. "A" Âge : Occupation : Pompier volontaire Expérience: Environ 3 ans Affiliation syndicale: Demande de prestation:... 2

5 SECTION 2 DESCRIPTION DU TRAVAIL HABITUEL 2. 1 DESCRIPTION GÉNÉRALE: La Corporation Ville St-Jovite exploite un service de protection contre les incendies, dans les limites de la Ville et de la Paroisse, avec des pompiers volontaires. Lorsque demandé d'intervenir pour un feu, sur son récepteur, le pompier doit se rendre à l'endroit le plus près de lui, soit à la caserne ou sur le site de l'incendie. Ces derniers ont en leur possession en tout temps un récepteur de recherche de personnes (Pagette). Lorsqu'il se rend à la caserne, il monte dans un des véhicules, soit comme conducteur ou comme passager pour se rendre sur le site de l'incendie, combat le feu, revient a la caserne pour nettoyer et réparer, s'il y a lieu, les équipements DESCRIPTION DETAILLÉE Chacun des 23 pompiers volontaires de la Ville est en possession d'un récepteur à messages qu'il porte sur lui en tout temps. Lorsqu'un feu est signalé au service des incendies de la Municipalité, un message est envoyé sur tous les récepteurs des pompiers volontaires, les informant qu'un incendie est en cours à un endroit spécifique. Dépendant de leur localisation, au moment de la réception de l'appel, le pompier se rend à l'endroit le plus près, soit à la caserne ou sur le site de l'incendie. Comme chacun peut être appelé à conduire un des camions d'urgence, tous les pompiers possèdent un permis de conduire de classe 4A.

6 /3 Ceux qui se rendent à la caserne pour conduire les trois camions vers le site de l'incendie, doivent suivre la procédure suivante pour sortir les camions de la caserne: Si le feu est dans les limites de la ville, le premier camion à sortir est l'autopompe, suivi du camion de service qui utilise la même grande porte transportant les équipements et par la suite, le camion citerne. Si le feu est dans les limites de la Paroisse, le camion citerne doit être le premier à sortir suivi du camion de service et en troisième lieu du camion autopompe. Les pompiers qui ne prennent pas place dans la cabine des camions doivent se rendre sur le site de l'incendie avec leur véhicule personnel. Après avoir combattu le feu, les équipements et camions sont reconduits à la caserne pour être nettoyés et réparés, s'il y a lieu, par les pompiers eux-mêmes POSTE DE TRAVAIL ET AMÉNAGEMENT La caserne des pompiers est située dans le même édifice où sont localisés les services de police, travaux publics et de l'hôtel de Ville. La section caserne est située au rez-de-chaussée dans la partie sud de l'édifice et se divise en deux locaux soit un utilisé comme local de rangement des véhicules et équipements et l'autre comme salle de cours, de repos, etc. ( voir croquis 1) Le local de rangement des trois camions et équipements a une dimension à l'intérieur de 9. 1 mètres de largeur par mètres de longueur et est accessible pour les camions par deux grandes portes à l'avant, d'une largeur chacune de 4. 1 mètres. La largeur totale des trois camions avec équipements accrochés sur les côtés est de 7. 5 mètres. Cette largeur exclut les rétroviseurs qui dépassent de chaque côté des camions.... 4

7 /4 Les distances entre les murs et les camions sont les suivantes: Entre le camion autopompe et le mur nord, l'espace est d'environ 75 CM et sert de passage d'accès à la salle des pompiers et à l'équipement à l'arrière des camions (photos 1 et 3). Entre le camion autopompe et le camion de service, l'espace libre est d'environ 30 CM (photos 2, 4 et 8). Entre le camion de service et le camion-citerne, l'espace est d'environ 20 CM (photo 5) Entre le camion-citerne et le mur sud, l'espace est d'environ 30 CM (photo 6) Les camions autopompe et citerne sont stationnés vis-à-vis les grandes portes d'accès, tandis que le camion de service est stationné en retrait vers l'arrière entre ceux-ci (voir croquis 1). Pour sortir de la caserne, le camion de service doit attendre que l'un ou l'autre des deux autres camions soit sorti pour emprunter la même grande porte.... 5

8 /5 SECTION 3 L'ACCIDENT 3-1 DESCRIPTION DE L'ACCIDENT; Samedi le 13 janvier, les pompiers volontaires terminent leur exercice pratique sur la route et à la caserne, vers 11 heures 30 minutes. En retournant vers leur domicile, soit vers 11 heures 40 minutes, ils reçoivent un message sur leur récepteur à l'effet que leur présence est requise sur le site d'un incendie à la Ferme Louisbourq sur le Chemin Brébeuf, soit dans la municipalité Paroisse, aux limites de la Ville avec la Paroisse. La plupart d'entre eux, sont donc retournés vers la caserne. En temps normal, seulement trois (3) à quatre (4) pompiers arrêtent à la caserne pour conduire les camions, les autres se rendent directement au feu avec leur véhicule. Le premier pompier arrivé à la caserne est M. "B" qui s'empresse d'ouvrir la grande porte devant le camionciterne. À ce moment, arrivent M. "C" et M. "D". Voyant que d'autres confrères de travail arrivent devant la caserne, M. "D" se dirige pour ouvrir la grande porte devant le camion autopompe. M. "B" monte au volant du camionciterne et M. "C" au volant du camion autopompe. Des autres pompiers qui arrivent, M. "E" monte dans le camion-citerne, côté passager, M. "F" s'apprête à monter dans le camion de service côté passager alors que M. "A" fait de même du côté conducteur. M. "G" qui se tient debout devant le camion de service informe le conducteur du camion-citerne, qui s'apprête à avancer, de ne pas le faire, car M. "F" est entre les deux camions.... 6

9 /6 Au même moment, arrive M. "H" qui entre par la grande porte du côté du camion autopompe, il remarque M. "C" installé au volant du camion autopompe dont le moteur est en marche et voit M. "A" qui a ouvert la porte avant gauche du camion de service et s'apprête à y monter. Sans qu'il n'ait le temps de réagir, il voit le camion autopompe avancer et M. "A" se faire coincer entre la porte du camion de service à moitié ouverte et le coin avant droit de la boîte du camion autopompe (photo 7; M. "A" tombe par terre après avoir fait un quart de tour sur lui-même. M. "H" s'empresse alors de frapper, avec ses mains, sur le camion autopompe et crie au conducteur d'arrêter et par après de reculer car M. "A" est tombé sur le plancher devant les roues arrière du camion. Les pompiers sur place déplacent M. "A" vers l'avant du camion de service lui donnent les premiers soins, appellent une ambulance et un médecin sur place. Seul M. "H" a vu l'accident se produire, tous les autres pompiers sur place ne ne font que confirmer les faits précédants et suivants l'accident. Le lieutenant pompier M. "I" demande à certains pompiers de demeurer près de M. "A" et aux autres de se rendre au feu ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES: Les causes suivantes ont été analysées: 1) Au moment où le camion autopompe avance, la victime se fait coincer entre l'arête de la porte ouverte du camion de service et le coin avant de la boîte du camion autopompe, qui est plus large que la cabine de celui-ci. (voir croquis) Cette cause peut expliquer le fait que la victime se soit fait coincer mais ne peut expliquer le fait du pourquoi la victime se soit retrouvé à cet endroit. Cette cause seule ne peut donc être retenue.... 7

10 2) La victime ne sachant pas que le camion autopompe va avancer, se dirige vers le camion de service pour y monter par la portière entre les deux camions et se fait coincer. Cette cause peut expliquer le fait que la victime se soit retrouvée entre les deux camions mais n'explique pas le fait que la victime se soit fait coincer. Encore là, cette cause seule ne peut être retenue CAUSE DE L' ACCIDENT: Ne sachant pas que le camion autopompe va avancer, la victime qui s'apprête à monter dans le camion de service, se retrouve entre l'arête de la porte ouverte et le devant du coin de la boîte du camion autopompe qui est plus large que la cabine de celui-ci 3. 4 FACTEURS RELIÉS À L'ORGANISATION DU TRAVAIL: L'ordre de sortie des camions de la caserne quoique défini porte à confusion, dans certains cas où le feu se situe aux limites de la Ville ou de la Municipalité Paroisse. Lors d'une alerte au feu, le déplacement des pompiers se fait rapidement à l'intérieur de la caserne.... 8

11 /8 SECTION 4 CONCLUSION: AYANT CONSTATÉ a) le peu d'espace disponible pour circuler entre les camions entreposés dans la caserne b) le manque de procédure précise pour sortir les camions de la caserne J'ai émis l'avis de correction V à l'employeur.