Vaccinations chez le transplanté rénal

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1 Vaccinations chez le transplanté rénal Séminaire CCA Couchevel 2012 Emilie Girardot- CHU Toulouse Recommandations non transplantés 1

2 Rappels sur les vaccins Vaccins vivants atténués: Infection asymptomatique ou à peine apparente protection proche d une immunisation naturelle durable Mais risque de maladie infectieuse vaccinale Vaccins inactivés/inertes Complets ou fragments antigéniques Immunogénicité moindre dans le temps Rationnel de la vaccination du transplanté Immunosuppression iatrogène sur risque infectieux Vaccination en prévention ou diminution de la réplication virale en cas d exposition Augmentation du nombre transplantés d organes solides Innocuité des vaccins? Efficacité vaccinale? Quand vacciner? 2

3 Innocuité 1- contre indications Survenue maladie vaccinale sévère chez les transplantés: CI formelle des vaccins vivants atténués Notamment varicelle dans entourage Varicella vaccination in a child with acute lymphoblastic leukaemia. Schrauder A et Al, Lancet Apr 7;369(9568):1232. Influenza Infection in patients before and after liver transplantation. Duchini A et Al, Liver Transpl, 2000,6: Innocuité 2- Risque de rejet? Blumberg EA et Al, Safety of influenza vaccine in heart transplant recipients, transplantation, 1990 Infiltration cellules T au niveau myocardiques apres vaccination anti grippale En fait non significative, et surtout asymptomatiques Nombreuses autres études n ont pas trouvé de lien À l inverse, infection peut entrainer survenue rejet Rubin RH et Al, inluenza and the transplant recipient, transpl Infect Dis

4 Efficacité 1- Diminution du taux de séroconversion chez les transplantés selon vaccins Antigène Réponse chez immunocompétents* Réponse chez transplantés* Influenza 60 90% 8 36% Réduit Taux d anticorps chez transplantés vs immunocompétents Tétanos 100% 85% Réduit d environ 2/3 Diphtérie 95-98% 90% Réduit d environ 2/3 Poliomyélite >90% 91% Normal Hépatite A 100% 70% Réduit Hépatite B >90% 40% Réduit Sester, Transplantation Reviews 2008 Efficacité 2- Exemple de la vaccination anti VHB Adulte immunocompétent Standard 3 doses Transplantés hépatiques 3 DOUBLES doses post-greffe Transplantés rénaux 3 DOUBLES doses post-greffe Transplantés rénaux 4 DOUBLES doses post-greffe Transplantés rénaux 3 simples doses pré-greffe + 1 double dose post-greffe Proportion de sujets protégés (Ac Anti-HBs>10 mui/ml) 95% 40% 17% à 1 an 16% 36% 86% Loinaz, Hepatogastroenterology

5 Efficacité 3- Diminution de la durée de protection 100% 90% 80% 70% Témoins (N=20) Transplantés Foie (N=27) 72 Transplantés Rein (N=25) 60% 59 50% 40% 30% % 10% 0% Réponse initiale 1 e inj 2 e inj Après 2 ans Gunther, Transplantation

6 Efficacité 4- Réponse dépend du traitement immunosuppresseur? Etude réalisée chez 165 adultes transplantés rénaux Age moyen 56 ans/ vaccination grippale Taux de Réponse = % de patients dont le titre d anticorps est au moins multiplié par 4 après la vaccination Scharpé, Am J Transplant Efficacité 5- stratégies Timing: avant la transplantation, vaccination pré greffe avec rappels post transplantation > vaccination post greffe Pas de vaccination dans les 6 mois qui suivent transplantation Attention enfants calendrier vaccinal/greffe 6

7 stratégies Augmentation doses d antigène administré 4 injections double dose 3 injections simple dose Hémodialysés % 35% Insuffisance rénale 1 Sévère 36% 36% Moyenne 77% 67% Modérée 100% 88% Ethyliques chroniques sans cirrhose hépatique2 75% 46% 1 Bruguera, Vaccine Rosman, Am J Med 1997 stratégies Amélioration présentation de l antigène Voie intradermique mais quand possible Micozkadioglu H et Al, Ren Failure 2007 (hép B intradermique> double dose intramusculaire) Charest AF, Am J Kidney disease 2000 (hémodialysés) Vaccin conjugué Ajout adjuvant lipidique / immunoadjuvants mais risque immunogène, Bienzle U et Al Hepatology

8 Monitoring Titre anticorps pour hépatite B, et A Dosage pondéral immunoglobulines: titre prédictif de la réponse vaccinale Quid du personnel soignant? Tous les vaccins obligatoires Vaccin grippe annuellement Vaccin varicelle discuté pour le personnel non immunisé (Hardy, Infect Dis Clin North Am

9 Recommandations chez le transplanté Quels vaccins? Vaccins inertes: DTP, coqueluche, pneumocoque, grippe Quand? Avant la transplantation +++ (VZV, HBV, ROR) Avant et après, hépatite B Avant et si voyage et non immunisé, hépatite A 6 mois après la transplantation Recommandations chez le transplanté Rappels? DTP et coqueluche/10 ans Pneumocoque/3 à 6 ans Grippe/an Évaluation de l efficacité? Pré vaccinale: non pour les vaccins obligatoires Recommandée pour VHB, rougeole, rubéole et varicelle Post vaccinale pour VHB et VHA 9

10 Vaccins viraux inertes Grippe A et B 1 dose unique 1 fois par an Polio 1 dose unique 1 fois/10 ans Hépatite B 2 doses 40µg M0,M1,M2 et M6 contrôle séro Hépatite A 1440 unités M0, M2 ou M6 Contrôle séro Encéphalite japonaise Encéphalite à tiques Rage HPV Pas de données chez transplanté 3 injections séroconv. 3 injections voyages 3 injections Jeune Si voyage J0, J7, J21 ou 28 Rappel à 1 an Pas de rappel Vaccins bactériens inertes Diphtérie 1 dose Tous les 10 ans Tétanos 1 dose Tous les 5 ans Cholera Coqueluche acellulaire Leptospirose Pas de données 1 dose Tous les 10 ans Pneumocoque 1 dose Avant transplantation Typhoide Vi Pas de données Tous les 3 ans Méningocoque 1 dose Si voyage ou eculizimab Haemophilus influenzae type b Dans l enfance Selon pays 10

11 Vaccins contre indiqués Vaccins viraux vivants: Rougeole } Vaccination Oreillons Rubéole Varicelle Fièvre jaune Rotavirus protection simple +++ avant transplantation sauf si transplantation prévue < 4 semaines Zona (AMM aux EU pour + 50 ans) quid si fait avant greffe? Grippe par voie nasale Vaccin bactérien vivant BCG Transplanté organe solide 11

12 CONCLUSION Inocuité vaccins inertes, contre indications vaccins vivants atténués Efficacité meilleure si faits AVANT greffe Mais de plus courte durée donc rappels, et adaptation doses Monitorage dans hép B Prévention primaire via entourage et soignants protégés Et vous,êtes vous à jour dans vos vaccinations? 12

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