Insuffisance rénale aigüe et proposition des reins Revue de 4 dossiers Journée des Coordinations Hospitalières de Prélèvement Saintes 22 Mars 2017 Dr

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Raoul Pinard
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1 Insuffisance rénale aigüe et proposition des reins Revue de 4 dossiers Journée des Coordinations Hospitalières de Prélèvement Saintes 22 Mars 2017 Dr YM Guillou DPGOT - Service de Régulation et d Appui Grand Ouest

3 La demande et l offre de greffe rénale

4 Evolution de l activité de greffe rénale en France

5 Dossier 1 M 45 ans BMI 23 Groupe B Absence d antécédents Tabagisme (10 PA) ACR pendaison No flow > 60mn Low flow = 30 mn Adrénaline 5 mg + CEE puis noradrénaline 2 mg/h pendant 48h CVVHDF à J3 (IRA anurique + troubles métaboliques) PMO à J5 Body TDM Calcification du carrefour aortique Perfusion rénale normale Sevrage des catécholamines avant PMO

6 Cinétique créatinine donneur Dialyse J3 13h J3 20h J4 J5

Cinétique transaminases donneur 1200 1000

7 Cinétique transaminases donneur TGO TGP Lactates 0 J1 J2 J3 J4

8 Proposition des greffons Reins MAP préconisées par néphrologues (hors UNOS) Problèmes techniques => conservation statique Pas de biopsie préimplantatoire Foie (stéatose) = prélevé / greffé Receveur décédé Cœur prélevé / greffé Poumons prélevés / greffés

9 Cinétique créatinine receveurs

10 Dossier 2 M - 37 ans - BMI 21 - groupe A Syndrome dépressif -Tabagisme actif (15 PA) ACR sur tentative d autolyse / psychotropes sans néphrotoxique No flow? - Low flow 20mn Adré 3 mg + CEE Noradrénaline = 0.5 mg/h pendant 24 heures puis STOP Diurèse normale Body TDM Perfusion rénale normale Pas d athérome PMO à J4

11 Cinétique marqueurs donneur J1 J2 J3 J4 TGO TGP créat lactates

12 Proposition des greffons Reins prélevés / greffés Biopsie préimplantatoire «nécrose tubulaire» MAP (hors UNOS) Foie prélevé / greffé (bonne fonction) Cœur prélevé / greffé

13 Cinétique créatinine rein gauche Dialyse 1 Dialyse J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14

14 Cinétique créatinine rein droit J9 Pas de dialyse J14

15 Dossier 3 M - 49 ans - groupe B Schizophrénie sous neuroleptique sans prise de néphrotoxique ACR sur intoxication fumées (CO + cyanure) No flow inconnu > 30 mn - Low flow = 35 mn Hydroxycobalamine + Adrénaline 4 mg Diurèse normale Body TDM Perfusion rénale normale Pas d athérome PMO à J2 Noradrénaline 1 mg/heure lors du PMO Néphrotoxicité des fumées (dérivés fluorés?)

16 Cinétique marqueurs donneur TGO TGP créat lactates 50 0 J1 J2-5h J2-15h J2-18h

17 Proposition des greffons Reins prélevés / greffés Biopsie préimplantatoire = «nécrose tubulaire» MAP hors UNOS Foie prélevé / greffé (bonne fonction) Cœur prélevé / greffé

18 Cinétique créatinine rein gauche J6 J10 Pas de dialyse créatinine

19 Cinétique créatinine rein droit J18 Pas de dialyse J19 J20 J21 J36 J42

20 Dossier 4 M - 13 ans - Groupe O ACR / rupture de MAV No flow 5 mn - Low flow 100 mn ECMO VA pour choc cardiogénique réfractaire J1 CVVHDF pour IRA anurique J2 opacités alvéolaires avec hémorragies intra-alvéolaires (ARDS) Body TDM Perfusion rénale normale Aspect en faveur de nécrose des surrénales Rehaussement hétérogène du foie avec oedème périportal Opacités pulmonaires extensives bilatérales PMO à J5

21 Cinétique marqueurs donneur (CVVHDF) J1 J3 J5 TGO TGP créat Lactates

22 Proposition des greffons Greffons thoraciques non proposés Foie non proposé (biologie imagerie) Proposition greffons rénaux MAP (hors UNOS) Biopsie préimplantatoire Nécrose tubulaire aigüe Quelques thrombi artériolaires? RG greffé (rein local) RD récusé (après avis staff néphro)

23 Cinétique créatinine rein gauche 4000 Diurèse 3600 ml Dialyse créatinine diurèse J2 J10 J15 J30

criteria: death from cerebral vascular accident,

26 ECD is defined by UNOS as a donor >60 years old or donor >50 years old with at least two of the following criteria: death from cerebral vascular accident, history of hypertension or creatinine >1.5 mg/dl (132 micromoles)

28 SCD kidneys ECD kidneys

29 Sélection des donneurs ECD?

31 Conclusion (1) «Une IRA post ACR ne constitue pas une contre indication d emblée au prélèvement des reins»

32 Conclusion (2) Identifier certains facteurs pronostiques? Age, antécédents du donneur / néphropathie (diabète, artériopathie ) Toxiques associés (PCI, Lithium, AINS, paracétamol...) Créatininémie initiale - Volume de la diurèse. CCVHDF ne CI pas Durée de l ischémie chaude?... Volémie - Catécholamines - Lactates Critères de perfusion sur le TDM (Ischémie corticale, calcifications?) Durée de l ischémie froide => «greffe sans délai» Utilisation des MAP (cinétique des résistances?) Biopsie préimplantatoire et/ou écho doppler / PCUS «Nécrose tubulaire vs nécrose corticale» Avis néphrologue. Sélection et information des receveurs

33 Sans oublier les perspectives pour les ECD Nouvelles machines à perfusion (normothermie, oxygénateur?...) Adjuvants aux liquides de préservation - Ver marin HEMO 2 life - Inhibiteurs des protéases de la coagulation.. - Antioxydants Agents pharmacologiques protecteurs D/R - Ischémie / Reperfusion - Inflammation.. - Intérêt des anti aldostérones

34 Merci de votre attention

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