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1 Initiée par : Signature de l infirmière Date : 20 / / : Heure Peut appliquer systématiquement cette ordonnance sauf si ordonnance médicale individuelle contraire au dossier, toute infirmière œuvrant au programme Jeunesse, petite enfance, services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE), à l hôpital Pierre-Boucher, et ayant reçu une formation : - Théorique en ment maternel de 20 heures (reconnue par l Agence de santé et services sociaux de la Montérégie) - Théorique sur le traitement des lésions aux mamelons - Clinique sous forme de mentorat d au moins 6 heures avec une infirmière, un médecin ou une consultante en lactation reconnu pour son expertise en ment Tout pharmacien communautaire œuvrant sur le territoire Pierre-Boucher peut appliquer systématiquement cette ordonnance INDICATION En présence d une usagère qui et qui présente des lésions aux mamelons qui ne guérissent pas malgré les ajustements de la position et de la prise du sein et n ayant pas d ordonnance individuelle pour avoir accès à un traitement CONTRE-INDICATIONS Allergie ou hypersensibilité (rougeur, irritation, enflure ou douleur persistante) à un des constituants de la pommade : - Mupirocine (Eq. Bactroban ) - Bétaméthasone (Eq. Bétaderm ) - Miconazole (Eq. Monistat ) CONDITION Le médecin répondant est la personne à qui le professionnel (infirmière ou pharmacien) doit s adresser en cas de problème ou pour obtenir des précisions LIMITES - L ordonnance est valide pour une durée maximale de 14 jours et est non renouvelable - En présence de fièvre chez l usagère, une évaluation médicale est requise - Ne peut pas être renouvelée à l échéance - Ne permet pas de renouveler une ordonnance individuelle arrivée à échéance # (2009/09/21) (page 1 de 6) DOSSIER

2 Nom : Prénom : N dossier : INTENTIONS THÉRAPEUTIQUES - Traiter les lésions aux mamelons - Soulager la douleur liée aux lésions aux mamelons - Prévenir les infections PROCÉDURE POUR L INFIRMIÈRE 1. Lors de la rencontre d évaluation 1.1 Évalue l état des mamelons 1.2 Donne l enseignement et le counselling de l ment maternel 1.3 Détermine le besoin de traitement 1.4 Enseigne le mode d utilisation de la pommade : Respecter les règles d asepsie (lavage des mains) Appliquer une mince couche sur le ou les mamelons affecté(s) après chacune des tétées, sauf s il y a lieu, à la tétée où il y a utilisation du violet de gentiane (se référer au Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans, guide pratique pour les mères et les pères (2009) p.345) La peau du mamelon sera luisante et la pommade ne sera pas visible Ne pas enlever ni essuyer la pommade avant la tétée Utiliser la pommade jusqu à ce que la douleur soit complètement disparue, habituellement 3 à 4 jours, puis diminuer la fréquence d application quelques jours après la disparition de la douleur à 4 fois par jour Cesser l application 14 jours après le début du traitement ou en présence de signes ou symptômes justifiant l arrêt de la pommade (voir tableau au point 2) 1.5 Donne de l information sur le mode d action (antibiotique, antifongique, anti-inflammatoire), les effets indésirables possibles au site d application (démangeaisons, rougeurs, sécheresse de la peau, sensation de brûlure), les signes et symptômes nécessitant l arrêt de la pommade (voir tableau au point 2) 1.6 Complète, signe et remet le formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective à l intention du pharmacien 1.7 Informe l usagère qu elle peut s adresser au pharmacien communautaire de son choix localisé sur le territoire Pierre-Boucher 1.8 Fixe un rendez-vous de suivi avec l infirmière dans un délai maximal de six (6) jours suivant le début du traitement avec la pommade pour lésions aux mamelons débuté dans le cadre de cette ordonnance collective 1.9 Dans la situation où l usagère ne s est pas présentée au rendez-vous fixé par l infirmière, prévoir une relance téléphonique afin de fixer un autre rendez-vous 1.10 Consigne ses notes au dossier de l usagère : les manifestations cliniques incluant la douleur, ses interventions, et les réactions de l usagère (MIR) # (2009/09/21) (page 2 de 6) DOSSIER

3 Initiée par : Signature de l infirmière Date : 20 / / : Heure 2. Lors de la rencontre de suivi 2.1 Évalue l état des mamelons 2.2 Donne l enseignement et le counselling de l ment maternel 2.3 Évalue la présence de signes et symptômes nécessitant l arrêt du traitement avec la pommade à l aide du tableau suivant : SIGNES OU SYMPTÔMES NÉCESSITANT L ARRÊT DU TRAITEMENT AVEC LA POMMADE ET L ÉVALUATION PAR UN MÉDECIN Signes et symptômes plus importants qu avant le début du traitement : (mamelons plus rouges et plus crevassés, plus d irritation, fissures ou crevasses plus importantes, enflure du ou des mamelons, intensité de la douleur augmentée par rapport au début du traitement) Apparition de fièvre chez l usagère Apparition d éruption cutanée ou de démangeaisons importantes pouvant être un signe de réaction allergique 2.4 En cas de signes ou symptômes nécessitant l arrêt du traitement, avise l usagère de cesser immédiatement le traitement et l oriente vers son médecin de famille. Lorsque l usagère n a pas de médecin de famille, l oriente vers le médecin répondant ou un médecin d une clinique médicale sans rendez-vous 2.5 Consigne ses notes au dossier: les manifestations cliniques incluant la douleur, ses interventions et les réactions de l usagère (MIR) # (2009/09/21) (page 3 de 6) DOSSIER

4 Nom : Prénom : N dossier : PROCÉDURE POUR LE PHARMACIEN Sur réception du formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective, le pharmacien : 1. S assure que le formulaire de liaison s applique à une ordonnance collective qu il détient 2. Analyse la pharmacothérapie de l usagère 3. Individualise l ordonnance collective. Communique avec le médecin répondant au besoin 4. Prépare la pommade avec les ingrédients suivants et la remet à l usagère Onguent de mupirocine à 2% (Eq. Bactroban) : 15 g Onguent de valérate de bétaméthasone à 0,1% (Eq. Betaderm) : 15 g Poudre de miconazole (Eq. Monistat) : 0,6 g 5. Fournit à l usagère l information nécessaire sur la pommade qu il lui remet 6. Informe le médecin répondant de son intervention auprès de l usagère, au besoin 7. En présence de signes ou de symptômes nécessitant l arrêt de la pommade et l évaluation par un médecin, oriente l usagère vers son médecin traitant ou le médecin répondant MÉDECIN RÉPONDANT POUR L APPLICATION DE L RELATIVE À L INITIATION D UN TRAITEMENT AVEC LA POMMADE POUR LÉSIONS AUX MAMELONS CHEZ UNE USAGÈRE QUI ALLAITE L ordonnance sera individualisée au nom du médecin répondant inscrit sur le formulaire de liaison. Le nom du médecin répondant sera déterminé de la façon suivante : POUR LES INFIRMIÈRES OEUVRANT AU PROGRAMME JEUNESSE, PETITE ENFANCE ET SIPPE Le médecin répondant sera Dre Céline Lafrenière N de permis : N téléphone : Ordonnance élaborée par : Dre Céline Lafrenière, Sylvie Limoges, infirmière, Sophie Lecompte, pharmacienne Validée par : Date : / / Chef du département de médecine générale extrahospitalière Date : / / Directrice des soins infirmiers et des programmes santé publique Approuvée par : Date : / / Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens # (2009/09/21) (page 4 de 6) DOSSIER

5 CONDENSÉ DE L RELATIVE À L INITIATION D UN TRAITEMENT AVEC LA POMMADE POUR LÉSIONS AUX MAMELONS CHEZ UNE USAGÈRE QUI ALLAITE, À L INTENTION DE L INFIRMIÈRE ET DU PHARMACIEN 1 Ordonnance collective Référence à un protocole Oui Non Relative à l initiation de la pommade pour lésions aux mamelons chez une usagère qui Approuvée par le CMDP le : 22 octobre 2009 Date de révision prévue le : 22 octobre 2014 Professionnels visés par l ordonnance et secteurs d activités Les infirmières œuvrant au programme : Jeunesse, Petite enfance, Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE) Les pharmaciens communautaires œuvrant sur le territoire Pierre-Boucher Groupe de personnes visées ou situation clinique visée Usagère qui et présente des lésions aux mamelons qui ne guérissent pas malgré les ajustements de la position et de la prise du sein Médecin répondant 2 L ordonnance devra être individualisée au nom du médecin inscrit sur le formulaire de liaison. # (2009/09/21) CONDENSÉ DE L ORDONNANCE (page 5 de 6) DOSSIER 1 Le texte intégral de cette ordonnance collective peut être consulté sur le site internet du CISSS Montérégie-Est Territoire Pierre-Boucher à l adresse suivante : CSSS Pierre-Boucher Documentation Ordonnances collectives 2 Le médecin répondant est la personne à qui le professionnel (infirmière ou pharmacien) doit s adresser en cas de problème ou pour obtenir des précisions.

6 FORMULAIRE DE LIAISON POUR L APPLICATION DE L RELATIVE À L INITIATION D UN TRAITEMENT AVEC LA POMMADE POUR LÉSIONS AUX MAMELONS CHEZ UNE USAGÈRE QUI ALLAITE J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée. Elle est une candidate pour recevoir le traitement avec la pommade composée des ingrédients énumérés ci-dessous. Aucune des contre-indications énoncées dans l ordonnance collective n est présente. Cette personne a reçu l enseignement relatif à l utilisation de la pommade La posologie de la pommade est la suivante : Onguent de mupirocine à 2% (Eq. Bactroban) : 15 g Onguent de valérate de bétaméthasone à 0,1% (Eq. Betaderm) : 15 g Poudre de miconazole (Eq. Monistat) : 0,6 g Appliquer une mince couche sur le ou les mamelon(s) affecté(s) après chacune des tétées, sauf s il y a lieu, à la tétée où il y a utilisation du violet de gentiane (se référer au Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans, guide pratique pour les mères et les pères (2009) p.345) Ne pas enlever la pommade avant la tétée du bébé Utiliser la pommade jusqu à ce que la douleur soit complètement disparue, puis diminuer la fréquence d application quelques jours après la disparition de la douleur à 4 fois par jour L ordonnance est valide pour quatorze (14) jours et est non renouvelable Nom et prénom de l infirmière Signature de l infirmière No de permis Téléphone Nom et prénom du médecin répondant No de permis Téléphone Date : / / # (2009/09/21) FORMULAIRE DE LIAISON (page 6 de 6) DOSSIER

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