PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

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1 COMMUNE de SAINT-PAUL de VENCE INSCRIPTIONS Le Service des Affaires Scolaires, seul habilité à prendre ces inscriptions, se tient à votre disposition pour cette formalité ou pour répondre aux diverses demandes d informations. PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR ü 1 photo d identité ü Attestation du quotient familial délivré par la C.A.F. ou dernier avis d imposition sur le revenu ü Acte mentionnant l attribution de l exercice de l autorité parentale ou copie du jugement de divorce (pour les parents divorcés, séparés ou concubins) ü Livret de famille ü Attestation d assurance couvrant l enfant contre les risques en responsabilité civile ü Fiche sanitaire dûment remplie et signée ü Règlement intérieur daté et signé Les dossiers incomplets ne seront pas acceptés Service des Affaires Scolaires 317, Route des Serres Saint-Paul de Vence Tél. : ou affaires.scolaires@saint-pauldevence.fr

2 COMMUNE DE SAINT-PAUL DE VENCE (06570) ALPES MARITIMES ACCUEIL DE LOISIRS Renseignements - Inscriptions Paiements Bureau des Affaires Scolaires 317 Route des Serres Saint-Paul de Vence Tél. : ou : affaires.scolaires@saint-pauldevence.fr CALENDRIER DES DATES D OUVERTURES D INSCRIPTIONS ET DATES DE FONCTIONNEMENT DE L ACCUEIL DE LOISIRS VACANCES D HIVER 2017 : Du Lundi 13 au Vendredi 24 Février 2017 inclus Dates d inscriptions : Du Lundi 09 Janvier au 27 Janvier 2017 VACANCES DE PRINTEMPS 2017 : Du Lundi 10 au Vendredi 21 Avril 2017 inclus Dates d inscriptions : Du Lundi 20 au Vendredi 31 Mars 2017 VACANCES ÉTÉ 2017 : Du Lundi 10 Juillet au Lundi 31 Juillet 2017 inclus Dates d inscriptions : Du Mardi 6 Juin au 23 Juin

3 FAMILLE : Responsable(s) légal ou légaux des enfants : père et mère mère ou père Nom du Responsable Légal 1 : Prénom :.. Adresse précise du Responsable 1 :.. Téléphone : Portable : :. Nom du Responsable Légal 2 : Prénom :.. Adresse précise du Responsable 2 si différente du Responsable 1 :. Téléphone : Portable : :. Profession du Responsable 1 :. Adresse du lieu de travail :.. Téléphone : Portable : :. Profession du Responsable 2 :. Adresse du lieu de travail :.. Téléphone : Portable : :. N Allocataire CAF (si autre CAF merci de préciser : Monaco MSA etc.) : SITUATION FAMILIALE : Mariés Vie Maritale Séparés Divorcés Célibataire Veuf-Veuve Séparés Pacsé Garde alternée 2

4 NOM DE L ENFANT 1 : Prénom :. Date de naissance : Lieu : Nationalité de l enfant :. L enfant fait-il l objet d un Protocole d Accueil Individualisé (concerne les enfants atteints de troubles de santé) : Alimentaire : oui non Autre : oui non Dans le cas de P.A.I. la demande sera étudiée par le Directeur de l Accueil de Loisirs. NOM DE L ENFANT 2 : Prénom :. Date de naissance : Lieu : Nationalité de l enfant :. L enfant fait-il l objet d un Projet d Accueil Individualisé (concerne les enfants atteints de troubles de santé) : Alimentaire : oui non Autre : oui non Dans le cas de P.A.I. la demande sera étudiée par le Directeur de l Accueil de Loisirs. NOM DE L ENFANT 3 : Prénom :. Date de naissance : Lieu : Nationalité de l enfant :. L enfant fait-il l objet d un Projet d Accueil Individualisé (concerne les enfants atteints de troubles de santé) : Alimentaire : oui non Autre : oui non Dans le cas de P.A.I. la demande sera étudiée par le Directeur de l Accueil de Loisirs. 3

5 Réservé aux parents séparés, divorcés, en instance de divorce Je soussigné(e) M. ou Mme (*)., représentant légal de l enfant... déclare sur l honneur AVOIR INFORMÉ M. ou Mme (*).. père ou mère de l enfant, de la démarche entreprise ce jour et des renseignements portés sur ce document. *Rayer la mention inutile St-Paul de Vence, Le.. Signature du représentant légal 4

6 PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE 1. Nom : Prénom :. Lien de parenté :... Téléphone :. 2. Nom : Prénom :. Lien de parenté :.. Téléphone :. MÉDECIN TRAITANT : Nom :... Téléphone :. Adresse :. En cas d absence des parents, pour des cas graves, il sera fait appel aux sapeurs-pompiers qui dirigeront l enfant sur l hôpital compétent. PERSONNES HABILITÉES A VENIR CHERCHER L ENFANT AUTRE QUE LES PARENTS : 1. Nom : Prénom :. Lien de parenté :.. Téléphone :. 2. Nom : Prénom :. Lien de parenté :.. Téléphone :. Signature du ou des responsables légaux : 5

7 Je soussigné(e).père, mère, sollicite l admission de mes enfants à l Accueil de Loisirs sans Hébergement pour l année 2016/ M engage à informer le service des affaires scolaires de toutes modifications concernant le dossier de mes enfants et déclare exacts les renseignements communiqués, - Autorise la commune de Saint-Paul de Vence à utiliser les courriels précisés sur cette fiche d admission pour des informations relatives à la Direction Jeunesse et à la vie scolaire et en direction de la famille, - Autorise la mairie de Saint-Paul de Vence à utiliser, libre de tous droits, l image de mes enfants dans le cadre de ses activités. o Je souhaite recevoir par courriel les documents d inscriptions ou d informations relatifs aux activités péri et extra-scolaires : oui non o J accepte de recevoir les factures par courriel : oui non Si oui je précise l adresse mail :... Date : Signature du père : Signature de la mère : 6

8 COMMUNE De SAINT-PAUL DE VENCE ATTESTATION C.A.F. PRO Je soussigné(e),.., autorise la le Service des Affaires Scolaires de la commune de Saint-Paul de Vence, à utiliser le site internet de «CAFPRO» afin d utiliser mon quotient familial en vue de l inscription de mon ou mes enfants pour les activités Jeunesse : Accueil de Loisirs Sans Hébergement. Mon numéro d allocataire :.. Date et signature : 7

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