DOSSIER ADMINISTRATIF Restaurant scolaire Accueils de loisirs périscolaires (matin et soir) TAP

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1 DOSSIER ADMINISTRATIF Restaurant scolaire Accueils de loisirs périscolaires (matin et soir) Personne à contacter : Laurence LE GRAND ou presences.absences@mairie-plomelin.fr FAMILLE École primaire publique Lucie AUBRAC, niveau scolaire :.. École primaire privée Notre-Dame de l Assomption, niveau scolaire :. Responsable légale mère Nom et prénom : Nom et prénom : Adresse : Adresse : Responsable légal père Tel domicile : Tel domicile : Tel portable : Tel portable : Tel travail : Tel travail : Courriel : Courriel : Destinataire des factures : oui non Destinataire des factures : oui non Nombre d enfants à charges : Age(s) : Situation familiale : mariés/concubinage/pacsés/séparés/divorcés*/parent isolé/veuf-ve *merci de nous joindre une copie du jugement N de sécurité sociale dont dépend(ent) le ou les enfant(s) : Allocataire CAF n Allocataire MSA (ou autre) n Prélèvement automatique : J opte pour la première fois Je souhaite renouveler le prélèvement automatique ( merci de fournir un nouveau RIB). Je ne souhaite pas renouveler le prélèvement automatique pour l année

2 FACTURATION DES SERVICES FACTURATION DES SERVICES A FOURNIR : Avis d imposition (2016 sur revenus 2015) des personnes du foyer Justificatif de domicile récent (moins de 3 mois) En cas de divorce, fournir la copie du jugement concernant les dispositions relatives à l entretien et l éducation de l enfant. Attention! En l absence de ces pièces, vous serez facturés au tarif le plus élevé (tranche 7/1 enfant). PRELEVEMENT AUTOMATIQUE : je demande le renouvellement automatique (ne pas fournir de RIB si coordonnées bancaires inchangées) je demande l annulation du prélèvement automatique (si prélevé en ) J opte pour la 1 ère fois pour le prélèvement automatique Dans ce cas, merci de compléter une demande d autorisation de prélèvement (à demander en mairie ou à télécharger sur et fournir un R.I.B). INSCRIPTIONS RESTAURATION SCOLAIRE Fréquentation régulière : A compter : de la rentrée ou autre date :.. Nom-prénom L M Mer* J V *uniquement pour les enfants fréquentant l accueil de Loisirs Fréquentation occasionnelle : Cadre réservé à l administration : CJ : p1-p2 p5-p6 DD : p1 à p6

3 DOSSIER D INSCRIPTION Accueils de loisirs périscolaires (matin, soir) Personne à contacter : David DENOU ou accueilperiscolaire@plomelin.bzh Dans le cas d une inscription annuelle régulière, merci de cocher les jours de présence de votre (vos) enfant(s) dans le service. Les inscriptions occasionnelles se feront à partir du 4 septembre INSCRIPTIONS ACCUEIL PERISCOLAIRE Lundi matin Mardi matin Mercredi matin Jeudi matin Vendredi matin Lundi soir Mardi soir Jeudi soir Vendredi soir Inscription annuelle régulière Inscription occasionnelle Tableau ci-dessous à ne pas compléter pour les enfants scolarisés à l école Notre Dame, merci. Lundi Mardi Jeudi Vendredi Inscription annuelle régulière Inscription occasionnelle (ce service est gratuit) Je déclare/ Nous déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche. Je m engage/ Nous nous engageons à signaler tout changement modifiant les informations mentionnées. Je m engage/ Nous nous engageons à prendre connaissance et à respecter les règlements intérieurs distribués le jour de la rentrée scolaire Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification à l égard des informations nominatives recueillies, auprès de la mairie ou du service scolaire-enfance-jeunesse.

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5 FICHE AUTORISATIONS ET SANITAIRE Restaurant scolaire Accueils de loisirs périscolaires (matin et soir) Personne à contacter : David DENOU ou accueilperiscolaire@plomelin.bzh AUTORISATIONS INTERVENTION DES SECOURS J autorise/nous autorisons le personnel du service scolaire-enfance-jeunesse à contacter un médecin ou les secours d urgence en cas d accident survenant à mon (mes) enfant(s). PRISE EN CHARGE Merci d indiquer au moins le nom d une personne qui puisse prendre en charge votre/vos enfant(s), dans le cas où vous seriez dans l incapacité de venir le(s) chercher sur les temps périscolaires. Nom prénom des personnes : A appeler en cas d urgence Autorisée à prendre l enfant Nom :. Prénom : Tel domicile : Tel portable : Tel travail : A appeler en cas d urgence Autorisée à prendre l enfant Nom :. Prénom : Tel domicile : Tel portable : Tel travail : AUTORISATIONS DIVERSES AUTORISATION DE SORTIE : Je/nous autorise(ons) pour l année scolaire , notre(nos) enfant(s) (nom prénom)..... à quitter seul(s) le service périscolaire, après les, à 16h30. DROIT A L IMAGE : Je/nous autorise(ons) pour l année scolaire , la prise de photos et de vidéos de mon/mes enfant(s) par l équipe d animation à des fins d illustrations dans ses différents supports de communication : bulletins, expositions, plaquettes, diaporama. Droit à l image : «Toute personne a sur son image et sur l illustration qui en est faite, un droit exclusif et peut s opposer à sa diffusion sans son autorisation.» Dans le cas d images prises dans des lieux publics, l autorisation est requise uniquement si l image centre son attention sur une ou des personnes et qu elle(s) est (sont) de ce fait reconnaissable. ADRESSE MAIL Je/nous autorise(ons) le service scolaire-enfance-jeunesse à utiliser mon/notre adresse mail pour l envoi de documents et d informations Merci d indiquer toute autre information que vous jugez nécessaire de transmettre aux équipes en charge de votre/vos enfant(s) : Je déclare/ Nous déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche. Je m engage/ Nous nous engageons à signaler tout changement modifiant les informations mentionnées. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification à l égard des informations nominatives recueillies, auprès de la mairie ou du service scolaire-enfance-jeunesse.