Anatomie des poumons. Pr. LOUCHI

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1 Anatomie des poumons Pr. LOUCHI

2 Introduction Les poumons sont des organes pairs et asymétriques. Contenus chacun dans une cavité pleurale, ils occupent latéralement la cage thoracique. C est l organe l oùo siège le phénom nomène ne de l hématose assuré par la membrane alvéolo olo- capillaire interposée e entre l air l inspiré au travers de l arbres l trachéo-bronchique et le sang véhiculv hiculé par la petite circulation.

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4 3 volets ANATOMIEDES POUMONS TRACHEE ET DE LA CARENE RAPPORTS DES POUMONS

5 ANATOMIE DE LA TRACHEE ET DE LA CARENE

6 PLAN Anatomie descriptive: Rapports 1) trachée cervico-thoracique 2)bifurcation trachéale ale 3)constitution anatomique Vascularisation, innervation.

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8 LA TRACHEE Conduit cylindrique aplati en arrière, re, étendu du larynx à la carène, il est en fait constitué de 3 entités anatomo- chirurgicales : la trachée e cervicale située à la partie antérieure ant inférieure du cou, elle s étend de C6 à D2, elle se continue au niveau de l arificel sup du thorax par :

9 la trachée e thoracique qui s és étend de D2 à D5 qui descend dans le médiastin m avant de se bifurquer au niveau de D5 an 2 bronches souches, c estc : la carène. En effet, cette distinction est capitale, car chaque entité nécessite une stratégie opératoire différente

10 physiologie : son rôle physiologique réside r en la conduction, humidification,et réchauffement de l air l avec captation des particules inhalées.

11 La Carène la trachée e thoracique au niveau de T5 va se bifurquer en 2 bronches souches qui s és écartent à un angle de 70.. C est C la carène. la bronche souche dte: est courte, faisant 3cm de long sur 14mm de diamètre. Elle présente un trajet oblique en bas, en arrière re et en dehors, faisant un angle de 25 / la verticale.

12 É tant plus verticale, plus courte et plus grosse que la bronche souche gauche, la B.S.D est la bronche des erreurs d intubationd et des Corps Etrangers.

13 CONSTITUTION ANATOMIQUE les anneaux trachéaux aux ont la forme d un fer à cheval. ils sont sépars parés s les uns des autres par les ligaments annulaires constituée e par 2 tuniques : *tunique fibro-musculo musculo- cartilagineuse = externe ; réunie r en arrière re par une lame fibreuse= membraneuse

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15 *et une tunique interne: muqueuse sécrétoire formée e par un épithélium glandulaire cilié. Rigidité et qualité de leur paroi font des bronches et de la trachée e des conduits facilement reconnaissables à la palpation et aptes à la suture

16 1)trachée e cervico-thoracique: (diapo14) centrant la loge viscérale du cou,elle s étend du Cartilage cricoide au niveau de C6 à la fourchette sternale au niveau de D2.

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18 Elle répond r en avant, et de la profondeur à la superficie à l isthme thyroïdien que l on l doit refouler ou sectionner lors des trachéotomies hautes. les muscles infra-hyoidiens à savoir : le muscle sterno-thyroidien thyroidien et le muscle sterno-cleido cleido-hyoidien qui délimitent d le classique losange de la trachéotomie

19 elle répond r en arrière re et sur toute sa hauteur à l œsophage qui est légèrement dévid vié à gche.. Dans l angle l oeso-trach trachéalal gche,, remonte le nerf récurrent gche.. Par contre le nerf récurrent droit ne contracte qu un un rapport lointain avec le bord post droit de la trachée.

20 elle répond r latéralement et de la profondeur à la superficie à : les lobes thyroïdiens. les paquets jugulo-carotidien avec le pneumogastrique. le muscle omo-hyoidien et le muscle sterno- cléido ido-mastoïdien,dont les aponévroses avec celles des muscles infra-hyoidiens sont réunis au niveau de la ligne blanche du cou

21 La trachée e thoracique faisant suite à la portion cervicale, elle se termine au niveau de D5 à dte de la ligne médiane m par la carène elle répond r en arrière re et sur tte sa hauteur à l oesophage elle répond r en avant et latéralement aux gros Vx à savoir : *la crosse de l aorte l qui croise la partie basse de la trachée e en avant et à gche

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23 *la veine cave sup,la veine azygos et le tronc innominé qui épousent le bord droit de la face antérieure. * et le tronc artériel riel brachio-céphalique qui croise à son origine la trachée e en avant et à doite. *et le nerf récurrent r gche qui remonte ds l angle Oeso-Trach Trachéalal

24 La bifurcation trachéale ale elle répond r en arrière re à l œsophage en avt,, elle répondr : * à dte à l artère re pulmonaire droite et la vcs *à gche: à l aorte ascendante et le nf récurrent gche qui naît t sous la crosse de l aorte. l

25 Vascularisation 1 Vascularisation art de la trachée: e:elle elle est assurée e par 2 SYSTEMES * droit qui est costitué lui meme de 2 systèmes : (diapo19) -un système descendant, nén de l art l thyroïdienne inf. qui naît t elle même du tronc thyro-bicervico bicervico-scapulaire droit issu de l artl artère re sous Clavière droite. Ce système descend jusqu'à la carène.

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27 et un système ascendant nén de l art l bronchique dte. ces 2 systèmes ne présentent aucune anastomose

28 Gauche ( diapo20) il est largement anastomosé il constitue une véritable v arcade artérielle rielle alimentée e de haut en bas par : *art thyroidiene inf gche *art sous clavère gche *art thyroïdienne moy de Naubauer

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30 Vascularisation terminale Elle est assurée e par des branches intercartilagineuses transverses anastomosées longitudinalement au niveau de chaque ligament annulaire.

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32 Vascularisation veineuse de la trachée : Les veines de petit calibre se jettent ds les veines thyroïdiennes inf et ds les veines oesophagiennes.

33 *artérielle rielle : elle est assurée e par 3 artères res bronchiques : - une artère re bronchique dte: : ( diapo 24) *née e de la partie terminale de la crosse aortique *puis elle passe en avant de la BSG *puis en arrière re de la BSD

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35 -22 Art bronchiques gches (sup et inf) nées plus bas que la droite sur l aorte l ascendante par un tronc commun avec la 4e IC et rejoignent la face post de la BSG.

36 Les veines de la bifurcation *veineuse :(diapo26) *elle est assurée e par 2 veines bronchiques droites et gches qui sont issues de réseaux r interannulaires et se jettent: à gche au niveau de la veine hémiazygos sup. et à dte au niveau de la grde veine azygos.

37 Les lymphatiques elles sont satellites des veines et cheminent au niveau des espaces inter trachéo-bronchiques puis ds les chaînes latéro trachéales ales surtt droites. Ceci explique la possibilité d extension droite des néoplasies n inf gches

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39 Innervation assurée e d une d part par les nerfs trachéaux aux qui proviennent du vague( à dte) ) et du récurrent r à gche et d autre d part des 5 premiers ganglions sympathiques thoraciques. ils sont Disposés s en 2 plans:ant ant et post qui constituent des plexus largement anastomosés. s.

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41 2éme Volet ANATOMIE CHIRURGICALE DES POUMONS

42 Configuration externe a) forme : les poumons ont la forme d un d demi-cône irrégulier b) coloration : rosée e chez le sujet jeune, et tacheté de dépôts pigmentaires chez le sujet âgé. c) poids : le poumon droit(700 g) est plus volumineux que le poumon gauche(600 g)

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44 d)consistance : molle et spongieuse sa résistance r aux phénom nomènes nes de distension-retraction (compliance)) peut être mesurée e et modifiée e en cas de pathologie (fibrose pulmonaire) ceci explique également la possibilité de rétraction r du poumon sur lui meme lors d un d pneumothorax

45 e)structure : schématiquement le poumon apparaît constitué de : la ramification de l arbre l bronchique depuis le hile jusqu'à la périphp riphérierie trame vasculaire fonctionnelle(vx pulm.) et trophique (vx bronchiques et lymphatiques) un tissu conjonctivo-élastique lastique,, constituant la charpente fibr

46 f) configuration externe : on décrit d au poumon : 2 faces : costale et médiastinalem 3 bords : ant, post, et inf 1 base 1 sommet

47 Les faces *latérale ou costale : elle est fortement convexe, elle répond r à la paroi chondro-costale costale et en arrière re aux flancs de la colonne vertébrale elle est barrée e par le trajet de scissures pulmonaires :

48 -poumon droit :elles sont au nombre de 2 : grande scissure oblique en bas et en avant séparant s le lobe inf des lobes sup et moyen petite scissure se détachant d en avant et au milieu de la grde scissure délimitant d le lobe sup du lobe moy.

49 -poumon gche : qui présente une seule scissure fortement oblique en bas et en avant délimitant d le lobe sup gche du lobe inf gche. A noter, une possibilité de variations des scissures ds leur nbre,et aussi ds leur profondeur, isolant + ou complètement les lobes et rendant +ou- aisé le tps parenchymateux d une d exérèse pulmonaire

50 *médiale ou médiastinalem : ( diapo 35) elle est sensiblement plane, elle présente à sa partie moyenne une dépression d cratériforme riforme qui correspond au hile pulm.. oùo s épanouissent les différents constituants du pédicule p pulmonaire. Cette dépression d est limitée e par la réflexion r de la plèvre pariétale ds la plèvre viscérale qui se prolonge en bas par le ligament triangulaire Elle présente également une série s de dépressions d correspondant à l empreinte de divers constituants.

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52 Le Hile du poumon DROIT : Il présente une forme ovalaire présentant 3 régionsr : ant,post, et inf. Il comporte ds sa région r ant l artère re pulmonaire droite et la veine pulmonaire supérieure, ds sa région r post il comprend la bronche souche droite, et ds sa région r inf in comporte la veine pulmonaire inf

53 GAUCHE : Le hile pulmonaire gauche est plus haut situé et plus central Il comporte les même éléments artério rio- veineux disposés s de la même façon sauf que l art l pulmonaire gche surcroise la BSG.

54 BASE Concave reposant sur la coupole diaphragmatique et barrée transversalement par la scissure oblique séparants en arrière re le lobe inf du lobe moyen à droite et du lobe sup à gche

55 BORDS : On décrit d au poumon 3 bords : bord ant : sépare s la fac costale de la face mediastinale en avant - à droite : interrompu par la scissure horizontale - à gche : fortement échancré dessinant l incisure l cardiaque

56 bord post : sépare s la face costale de la face médiastinale m en arrière re il est interrompu par la scissure oblique bord inf : circonférentiel rentiel délimite d la base du poumon, on lui reconnaît t 2 portions : -lat et post plongeant ds le recessus costo diaphragmatique - médial et ant

57 La segmentation pulmonaire Chaque poumon présente une segmentation calquée e sur la division bronchique A- L ARBRE BRONCHIQUE : La trachée e se divise au niveau de T5 en 2 bronches souches droites et gauches qui vont s orienter s de façon différente

58 * à droite : la BSD est courte et presque verticale d oùd une migration élective des CE elle donne très s rapidement une bronche lobaire sup. qui empreint un trajet n haut et en dehors se divisant rapidement en 3 branches segmentaires distinctes : apicale, dorsale et ventrale. après s la naissance de la bronche lobaire supérieure le tronc bronchique prend le nom de TRONC INTERMEDIAIRE dont le trajet est assez long avant de se diviser

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60 Le tronc intermédiaire se divise en bronche lobaire moyenne en avant et en bronche nelsonienne(ou bronche de segment apical du lobe inf) en arrière re avant de se terminer en tronc des basales qui va se ramifier en 4 bronches : ventral, latéral, dorsal, médial)

61 La BSG est plus longue te plus horizontale passe sous la crosse de l aorte l et de divise en 2 branches : une bronche lobaire sup qui empreinte un trajet en haut et en dehors et une bronche lobaire inf qui suit la même direction.

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63 la bronche lobaire supérieure se divise elle même en 2 bronches : *bronche culminale ventilant le culmen qui se divise en 2 rameaux : ventral et apicodorsal *bronche lingulaire ventilant le lingula qui se divise également en 2 rameaux : cranial et caudal la bronche lobaire inf donne en arrière re une bronche nelsonnienne avant de se terminer en tronc des basales qui se ramifie en 3 rameaux uniquement ventilant les segments homonymes, l interne l n existant pas à gche.

64 les bronches segmentaires ( diapo48) vont donnent ensuite par division dichotomique des bronches sous segmentaires, qui par divisions successives donnent des bronches sus lobaires ventilant chacune un lobule pulmonaire.

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66 En intra lobulaire : les bronches sus lobulaires vont se continuer à l intérieur du lobule par les bronchioles terminales puis respiratoires puis sacs alvéolaires et alvéoles. On note l absence l de pièces cartilagineuses en intralobulaire(bronches <1mm de diamètre

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68 La configuration externe La Cext des br.. extra pulmonaires est analogue à celle de la trachée À l intérieur du poumon, les br.deviennent circonférentielles, rentielles, les anneaux cartilagineux étant remplacés par des plaques qui disparaissent ensuite ds ls br.de 1mm de diamètre

69 La segmentation pulmonaire Les lobes pulmonaires sont subdivisés en seg représentant une unité ventilatoire fonctionnelle Les segments ne sont pas sépars parés s par un plan scissural mais par un plan fibro-élastique contenant les br.veineuses pulmonaires qui guident les exérèses chir.segmentaires.

70 les segments pulmonaires vont correspondre aux divisions bronchiques lobaires si bien que l on l peut dénombrerd :

71 *poumon droit au niveau du lobe sup : 3 segments : apical, dorsal et ventral lobe moy : 2 segments : médial m et latéral lobe inf : constitué de 2 parties : *segment sup ou segment de Nelson ou segment de Fowler *segment inférieur ou pyramide basale qui se divise en fonction de la division bronchique en 4 segments : ventral, lat, dorsal et médial. m

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73 *poumon gauche : (diapo54) le lobe sup gche est constitué de 2 parties : *une partie sup ou CULMEN lui meme constitué de 2 segments : un segment ventral et apico dorsal *une partie inf ou LINGULA constitué de 2 segments : sup ou cranial, inf ou caudal. le lobe inf gche : formé d un segment sup ou apical du lobe inf et un segment inf ou pyramide basale qui se divise en 3 sous segments, le médial m n existant n pas.

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75 Le lobule pulmonaire Il représente l unitl unité fonctionnelle du poumon, son volume est de 1 mm3 Sa structure d ensemble d est la suivante : *la ramification de la bronche intra lobulaire occupe la partie centrale du lobule, elle est accompagnée e par une artériole riole pulmonaire (l art artère re lobulaire) qui se ramifie formant un réseau r capillaire artériel riel ds le tissu conjonctif de l alvl alvéole.

76 *le réseau r capillaire artériel riel se poursuit ensuite par un réseau r capillaire veineux qui va confluer pour former les veines bronchiques qui vont cheminer à la périphérie rie du lobule. Ces dernières res constituent un repère important pr le repérage rage du plan de clivage inter segmentaire.

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78 La vascularisation pulmonaire Le poumon bénéficie b d une d double vascularisation: fonctionnelle assurée e par les vx pulm: -les art pulm.. Apportent au niveau des alvéoles un sang désaturé en O2 -les v.pulm.drainent le sang enrichi en O2 nutritive: assurée e par les vx bronchiq et par les lymphatiques Il est impo de signaler que l existence l de nombreuses variantes anato est à l origine d accidents vasculaires au cours de la chir.

79 Vascularisation fonctionnelle Les artères res pulmonaires : Elle donnent naissance à des collatérales, généralement satellites des bronches a qlq exceptions près: -artères res segmentaires nées n directement du tronc artériel riel -art. multiples pr une bronche -variation de distribution

80 Le tronc de l Artl Artère re Pulmonaire Droite présente à décrire: *segment pré pédiculaire: transversal présentant un trajet rétro r aortique et rétro cave *segment pédiculaire: p l Artl Artère re Pulmonaire Droite rejoint l`arbre bronchique juste au dessus de l`origine de la bronche lobaire sup.

81 elle pénètre p ensuite au fond de la scissure oblique ou elle décrit d 1 large courbure concave en bas et à gche,en sur croisant la Bronche Lobaire moyenne en contournant le tronc br. Lui étant successivement antéro lat., lat. puis post.

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83 Les veines pulmonaires *A dte il existe 2 veines pulmonaires: Veine Pulmonaire Supérieure: - située e complètement en avant du tronc art - constituée e par la confluence de 2 racines:veine Lobaire Sup qui draine le lobe sup et la veine lobaire moyenne qui draine le lobe moyen

84 Veine Pulmonaire Inférieure: -située à la partie sup du ligament triangulaire - elle est totalement indépendante du plan bronchique et très s superficielle - formée e par 2 racines: postérieure qui draine le nelson et inf qui draine la pyramide basale

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86 La vascularisation nutritive *LES VX BRONCHIQUES : Les artères res bronchiques: Elles assurent la nutrition des parois bronchiques. elles cheminent ds le tissu péribronchique Au nv du hilepulm dt: - elle est située e sur un plan rétro r bronchique droit - née e d un d tronc commun avec la 4ème 4 Intercostale - Croise la ligne médiane m an arrière re de l œl œsophage

87 Les veines br: (diapo 77/79)à droite comme à gauche, elles sont disposées en 2 groupes: *pré bronchique tributaire d une d veine pulmonaire *rétro bronchique tributaire de la veine hémiazygos à gauche et la veine azygos à droite.

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89 au niveau du hile pulmonaire gauche : - il existe 2 artères res bronchiques droites : *sup surcroise en général g la bronche et devient ant *inf reste post à la bronche

90 disosés en 3 groupes: (diapo 81) -ant:: pré veineux, pré artériel, riel, pré bronchique -post: rétro r bronchique -inf:: sous bronchique

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92 Les lymphatiques et drainés s par 3 groupes de nœuds n principaux : -nœuds médiastinaux m ant. Ant. -nœuds médiastinaux m latéro ro-trachéaux aux droits et gauches -nœuds médiastinaux m trachéo-bronchiques sup et inf : ces derniers sont communs aux 2 cotés s et qui sont drainés s par les nœuds n latéro ro-trachéaux aux droits.

93 Innervation : (diapo 85) -Les nerfs bronchiques proviennent de: nf vague à droite du récurrent r à gche et des contingents sympatiques issus du ganglions cervical inf,, 2 ème 3 ème et 4 ème ganglions thoraciques - ils sont Disposés s en 2 plexus ant et post

94 ils assurent l innervation l motrice des muscles lisses des bronches, vasomotrice pr les vaisseaux, et sensitive pr la muqueuse il est à signaler que le parenchyme pulmonaire est privé d innervation sensitive, ce qui fait que les processus pathologiques pulmonaires restent longtemps asymptomatiques.

95 Volet 3

96 PARIETAUX INF DIAPHRAGMATIQUES SUP INT MEDIASTINAUX

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