Androgenothérapie chez l homme

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1 Androgenothérapie chez l homme Hervé Lejeune Département de Médecine de la Reproduction Hôpital E. Herriot, Lyon

2 Androgènes utilisables en thérapeutique Esters de testostérone, formes "retard", voie intramusculaire Enanthate de Testostérone : Androtardyl Ampoules de 250 mg pour injection i.m Ester de testostérone, voie orale Undécanoate de testostérone : Pantestone Capsules de 40 mg Testostérone par voie transdermique : Gel : Androgel Sachet de 2,5 et 5 grammes de gel contenant 25 et 50 mg de testostérone Dihydrotestostérone par voie transdermique : Andractim 1 dose = 5g de gel = 125 mg de DHT

3 Ester de testostérone par voie injectable Enanthate de testostérone Androtardyl

4 Pharmacocinétique des esters de testostérone Demi-vie Dose injectée Intervalle entre les injections

5 Variations de la demi-vie : selon l ester OCOCH2CH3 O Propionate de testostérone Mean Residence Time = 1,5 jours OCOCH2CH2CH2CH2CH2CH3 O Enanthate de testostérone Mean Residence Time = 8,5 jours

6 Testostéronémie lors du traitement par des esters de testostérone à demi-vie longue

7 Variations de l intervalle entre les injections Enanthate de testostérone 250 mg / 1 semaine 250 mg / 2 semaines 250 mg / 3 semaines 250 mg / 4 semaines

8 Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Variations de l intervalle entre les injections et de la dose Enanthate de testostérone 100 mg / 1 semaine 200 mg / 2 semaines 300 mg / 3 semaines 400 mg / 4 semaines

9 Dérivés retard de la testostérone par voie intramusculaire Enanthate de Testostérone : Androtardyl Ampoules de 250 mg (1 ml) pour injection i.m. 100 mg / sem : 0,4 ml à 250 mg / ml 250 mg / 3 sem : 1 ampoule à 250 mg / ml Adaptation : Dosage de testostérone biodisponible en fin d action : intervalle entre les injections en début d action : dose à chaque injection

10 Ester de testostérone par voie orale Undécanoate de testostérone Pantestone

11 Ester de testostérone par voie orale Undécanoate de testostérone : Pantestone Capsules de 40 mg «3-4 capsules par jour en deux ou trois prises» Variabilité de l'absorption intestinale Dosages de testostérone peu informatifs Critères cliniques d'efficacité

12 Absorption digestive de l undécanoate de testostérone par voie lymphatique

13 Pharmacocinétique de l undécanoate de testostérone chez l homme normal

14 Absorption de l undécanoate de testostérone lors des repas

15 Testosterone (nmol/l) Testostéronémie pré-dose au cours de 4 types de traitement par l undécanoate de testostérone

16 Testostéronémie dans la journée au cours de 4 types de traitement par l undécanoate de testostérone

17 Testostéronémie dans la journée au cours du traitement par 2 x 80 mg d undécanoate de testostérone chez l homme hypogonadique

18 Testostéronémie après prise orale d undécanoate de testostérone : pic à 5 heures ; valeurs significativement élevées entre 3 et 6 h Behre et al., In Testosterone, Nieschlag & Behre eds, Springer-Verlag, pp

19 Testostéronémie lors du traitement par undécanoate de testostérone 80 mg matin, midi et soir

20 Testostérone par voie transdermique Dispositif scrotal : Testoderm Dispositif cutané (non scrotal) : Androderm 1 ou 2 dispositifs Testoderm Gel de testosterone : Androgel Respect du rythme nyctéméral Dosage de testostérone stables Adaptation des doses

21 Administration transcutanée de testostérone

22 Gel de testostérone : Androgel Swerloff et al. J Clin Endocrinol Metab, 2000; 85:

23 Effets des traitements substitutifs

24 Effets bénéfiques du traitement androgénique substitutif amélioration de la libido et de l érection amélioration de l humeur, vitalité, mémoire amélioration de la qualité de vie augmentation de la masse et de la force musculaire diminution de la masse grasse amélioration sensibilité à l insuline amélioration densité osseuse augmentation de l hématocrite diminution du cholestérol total et LDL

25 Effet du traitement par la testostérone sur la libido Effet de 2 ans de traitement par la testostérone chez des hommes hypogonadiques Hajjar et al., J Clin Endocrinol Metab, 1997;82 : n=27 n=45

26 Effet du traitement substitutif Masse maigre Masse grasse Snyder et al. J Clin Endocrinol Metab, 1999;84: &

27 Effet du traitement substitutif : seulement en cas de déficit OS Muscle Snyder et al. J Clin Endocrinol Metab, 1999;84: &

28 Traitement «Substitutif» Pas d avantage chez les hommes gardant un niveau normal de testostérone Indication chez les hommes présentant un déficit androgénique Établir précisément le diagnostic du déficit androgénique Effet meilleur en cas de déficit androgénique prononcé

29 Effets du traitement par la Testostérone chez les hommes âgés : résultats des études contrôlées. Matsumoto et al. J Gerontol A : 79-99A + : la plupart des études trouvent un effet significatif sur l effet indiqué ± : certaines études trouvent un effet significatif sur l effet indiqué, d autres études n en trouvent pas 0 : la plupart des études ne trouvent pas de modification sur l effet indiqué? : les études disponibles n ont pas assez de puissance pour permettre des conclusions sur l effet indiqué

30 Effets Bénéfiques Composition corporelle, muscle + : Masse maigre + : Masse grasse ± : Force musculaire Os + : Densité osseuse? : Fractures Sexualité, Bien-être + : Libido 0 : Dysfonction érectile + : Bien-être? : Dépression Fonction Cognitives + : Orientation spaciale + : Mémoire verbale 0 : Mémoire visuelle? : Démences Lipides + : Cholesterol total et LDL Vaisseaux + : Angor et ischemie d effort? : Evènements cardiovasculaires Etat général, état de validité? : Fonction physique? : Fragilité générale (Frailty)? : Qualité de vie Matsumoto et al. J Gerontol A : 79-99A

31 Risques Erythropoïèse + : Hématocrite, + : Risque de polyglobulie Apnées du sommeil 0 : Apnées du sommeil Risques cardiovasculaires 0 : Cholestérol HDL? : Evènements cardiovasculaires Prostate 0 : Symptômes urinaires 0 : Taille de la prostate 0 : Débimétrie urinaire ± : PSA? : Intervention pour HBP? : Cancer de la prostate Matsumoto et al. J Gerontol A : 79-99A

32 Effets de l excès d androgènes (doses supra-physiologiques) Freinage et inertie gonadotrope Diminution du volume testiculaire Oligo/Azoospermie volume de l éjaculat conservé Persistance de l inertie après arrêt des androgènes Gynécomastie Alopécie Augmentation de l agressivité Risques cardiovasculaires Accidents vasculaires chez des «body-builders» Polyglobulie Perturbation de l hémostase Perturbations lipidiques Insulino-résistance Hypertrophie prostate

33 Effets secondaires du traitement substitutif Aggravation d une pathologie prostatique Hyperplasie bénigne de la prostate Cancer de la prostate Polyglobulie Apnée du sommeil Profil lipidique : diminution cholestérol HDL Gynécomastie Alopécie Exacerbation de la libido Inertie gonadotrope Freinage de la spermatogenèse

34 Prostate et traitement androgénique La prostate est un organe androgénodépendant, les androgènes stimulent la croissance de la prostate Les androgènes stimulent la multiplication cellulaire du cancer de la prostate (au stade androgénodépendant) Le rôle des androgènes dans la génèse du cancer de la prostate n est pas établi

35 Cancer de la prostate et traitement androgénique Le traitement androgénique est contre-indiqué en cas de cancer de la prostate Le dépistage du cancer de la prostate est un préalable nécessaire avant mise en place d un traitement androgénique Le traitement peut démasquer un cancer de la prostate non reconnu au dépistage initial, une surveillance régulière est indiquée : 3 mois, 6 mois puis chaque année.

36 Hypertrophie bénigne de la prostate et traitement androgénique La prostate reprend la taille qu elle aurait du avoir en l absence d hypogonadisme, puis se stabilise. Le PSA est minimisé en cas d hypogonadisme L évolution du PSA est parallèle à la taille de la prostate

37 Effet du traitement par la testostérone sur le PSA Effet de 3 mois de traitement par la testostérone chez 13 hommes âgés (57-76 ans), «hypogonadiques» (Testo 13,9nmol/l) Tenover, J Clin Endocrinol Metab, 1992;75:

38 Mise en place du traitements par les androgènes

39 La mise en place du traitement androgénique substitutif est l occasion : du dépistage du cancer de la prostate : TR PSA symptomatologie urinaire du dépistage et du traitement des facteurs de risques cardiovasculaires

40 Contre-indications : Cancer de la prostate Cancer du sein Apnée du sommeil Surveillance Effet bénéfique? Prostate : PSA, TR, symptomatologie urinaire Hématocrite Testostéronémie sous traitement

41 Difficulté du diagnostic Problème du niveau seuil de testostéronémie indiquant un déficit Risque d instaurer un traitement sur une valeur de testostéronémie : artéfactuellement abaissée : testostérone biodisponible, le matin, ou transitoirement abaissée : répéter les dosages, en dehors des pathologies aiguës transitoires L inertie rend difficile le diagnostic après le début du traitement

42 Chez qui rechercher un déficit androgénique du sujet âgé? Population générale : cf. études épidémiologiques d hommes «en bonne santé» Population d hommes consultant pour dysfonction érectile Population d hommes consultant pour symptômes évocateurs de déficit androgénique Population de sujets fragilisés par une pathologie chronique pouvant induire une décompensation hormonale

43 Débat Quasi-Philosophique Est-il «normal» d avoir moins de testostérone quand on vieillit? Est-il «normal» de rester hypogonadique à partir d un «certain âge» (lequel)? ou un traitement substitutif est-il indiqué pour les sujets âgés présentant un déficit androgénique symptomatique? Réponse : Voir l évolution des patients hypogonadiques sous traitement substitutif

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