109 HIRSUTISME. Céline DROUMAGUET, Sylvie SALENAVE et Jacques YOUNG. Physiopathologie. Définition

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1 112680OQA_C109.fm Page 818 Samedi, 17. février : HIRSUTISME Céline DROUMAGUET, Sylvie SALENAVE et Jacques YOUNG L hirsutisme est un motif fréquent de consultation en endocrinologie. Le degré de pilosité qui amène une femme à voir un médecin peut être très variable, allant de la légère gêne cosmétique à un retentissement psychosocial majeur. Ce symptôme mérite une enquête étiologique rigoureuse, à la recherche d une affection responsable d hyperandrogénie, la principale crainte étant une origine tumorale. Définition L hirsutisme est défini comme le développement excessif de la pilosité dans les régions où elle est normalement absente chez la femme : visage, thorax, ligne blanche, régions fessière et intergénitocrurale (Figure 109-1). Il est différent de l hypertrichose, définie comme le développement excessif de la pilosité dans des zones qui en sont normalement pourvues chez la femme et qui ne sont pas androgéno-dépendantes. Dans l hirsutisme, la pilosité est habituellement plus épaisse, plus dense et pigmentée. Certaines études montrent que 6 à 8 p. 100 des femmes en âge de procréer sont hirsutes [3, 8], mais ces données proviennent d études épidémiologiques réalisées aux États-Unis ou en Espagne, et l on ne dispose pas actuellement d étude française concernant la prévalence de ce symptôme. Physiopathologie L hirsutisme est un phénomène essentiellement androgéno-dépendant : la peau possède, d une part, un récepteur aux androgènes (AR) et, d autre part, les enzymes capables de convertir les prohormones, déhydroépiandrostérone (DHEA) et 4 -androstènedione, en testostérone et de métaboliser ce stéroïde en un androgène plus actif, la dihydrotestostérone [14]. Cette dernière étape fait intervenir la 5α-réductase [14]. La croissance du poil dans les zones sexuelles (pubis, régions axillaires, visage) est dépendante des androgènes alors que, dans les autres zones, les androgènes ont plutôt une action stimulante. Les androgènes exercent un effet indirect sur le follicule pileux, celui-ci étant dépourvu d AR. L effet des androgènes sur cette structure fait intervenir la papille dermique, laquelle, en induisant la synthèse de facteurs de croissance locaux, comme l IgF-I, pourrait agir sur la croissance pilaire [14]. En revanche, les androgènes exercent un effet direct sur la glande sébacée qui est riche en AR [14]. La présence et l importance de l hirsutisme résultent d une interaction entre la concentration d androgènes et la sensibilité du follicule pileux aux hormones mâles. Ainsi les régions cutanées les plus sensibles aux effets des androgènes sont-elles le pubis et les aisselles. La pilosité se développe dans ces régions lorsque la sécrétion androgénique est faible, c est-à-dire chez la femme normale. A) B) Figure A) Hirsutisme au niveau de la lèvre supérieure, du menton et du dos chez une patiente de 26 ans. B) Hirsutisme au niveau de l abdomen (ligne blanche) chez une patiente de 48 ans ayant un corticosurrénalome.

2 112680OQA_C109.fm Page 819 Samedi, 17. février :52 11 HIRSUTISME 819 Lorsque la sécrétion d androgènes est plus importante, les régions cutanées impliquées dans l hirsutisme verront apparaître une pilosité. Cependant, la sévérité de l hirsutisme n est pas toujours étroitement corrélée au niveau d androgènes [14, 28]. En effet, lors d un excès en androgènes, la réponse du follicule pileux varie selon les personnes. Ainsi, pour un même degré d hyperproduction androgénique, certaines femmes peuvent avoir un hirsutisme sévère alors que d autres n auront qu une pilosité légèrement augmentée. Cette sensibilité variable à la testostérone est classiquement observée lors des dépistages familiaux des déficits enzymatiques en 21-hydroxylase. Certains ont proposé qu un polymorphisme de l exon 1 de l AR pourrait moduler la sensibilité de ce récepteur à la testostérone et donc influencer l expression de l hirsutisme [18], mais cette hypothèse est toujours l objet de débats [11]. Ainsi, chez une femme hirsute deux cadres physiopathologiques peuvent être retrouvés après avoir éliminé un apport exogène d androgènes : 1) une hypersécrétion d androgènes, provenant de l ovaire ou de la surrénale ; 2) une sensibilité cutanée accrue aux androgènes, qui seraient sécrétés normalement. On parle alors d «hirsutisme idiopathique», mais nous le verrons, cette entité est en fait un diagnostic d élimination. Évaluation clinique Il s agit d un temps important de l évaluation puisqu elle permet déjà une orientation diagnostique. Interrogatoire On recherchera minutieusement une prise médicamenteuse (androgènes, anabolisants) pouvant être responsable de l hirsutisme. L interrogatoire doit préciser l ancienneté de l hirsutisme, puisqu une symptomatologie ancienne est en faveur d ovaires polykystiques ou d un déficit enzymatique surrénalien, alors qu un hirsutisme récent doit alerter sur une possible origine tumorale. Les traitements réalisés doivent être notés, car une thérapeutique par anti-androgènes peut masquer l importance de la symptomatologie. L histoire des cycles doit ensuite être détaillée, en particulier la régularité des cycles, des épisodes d aménorrhée, une infertilité associée, pouvant évoquer des ovaires polykystiques. L enquête familiale recherchera des antécédents de déficit enzymatique en 21- hydroxylase, surtout chez des femmes d origine hispanique ou askhénaze d Europe de l Est [24]. Examen clinique Il permet tout d abord de distinguer l hirsutisme de l hypertrichose, cette dernière pouvant être aussi un motif de consultation. Celle-ci peut être héréditaire ou secondaire à une prise médicamenteuse comme les glucocorticoïdes ou la ciclosporine utilisée chez les patients transplantés. Plus rarement, une hypothyroïdie sévère, une anorexie ou une origine paranéoplasique [16] peuvent être responsables d hypertrichose. La sévérité de l hirsutisme est classiquement évaluée par le score de Ferriman-Gallwey [17], où à chacune des neuf régions les plus androgéno-sensibles est assignée une cotation de 0 à 4 (Figure 109-2). Un score supérieur à 8 définit arbitrairement l hirsutisme. Cependant, ce score pose des problèmes de reproductibilité liés à la subjectivité de l évaluation [38]. En outre, il n inclut pas les favoris, le périnée ou les fesses, ni la présence d une acné ou d une hyperséborrhée. L évaluation de la sévérité de l hirsutisme et de son évolution sous traitement par des photographies numériques supplantera probablement à l avenir le score de Ferriman- Gallwey, peu fiable et long à réaliser en pratique quotidienne. Ce système de score reste cependant utilisé dans les études cliniques et thérapeutiques. Une autre difficulté pour le clinicien dans l évaluation clinique de l hirsutisme tient aux variations ethniques. Ainsi plusieurs investigateurs ont-ils montré que, pour un niveau d hyperandrogénie donnée, l hirsutisme était moins fréquent chez les femmes asiatiques [12]. Par conséquent, chez les femmes asiatiques, l absence d hirsutisme n exclut pas la présence d une hyperandrogénie, ce qui doit rendre l endocrinologue occidental plus vigilant. L examen clinique recherchera aussi les autres signes d hyperandrogénie (acné et hyperséborrhée) ainsi que des signes de virilisation associés : clitoridomégalie, alopécie des golfes temporaux (Figure 109-3), raucité de la voix, hypertrophie des masses musculaires avec parfois un morphotype masculin et, au maximum, une atrophie du tissu mammaire. Enfin, des signes en faveur d une étiologie sévère ou fréquente seront recherchés. Citons l acanthosis nigricans, témoignant d une Figure Score de Ferriman-Gallwey.

3 112680OQA_C109.fm Page 820 Samedi, 17. février : OVAIRES A) B) Figure Signes de virilisation chez une patiente ayant un corticosurrénalome gauche. A) Alopécie androgénique. B) Clitoridomégalie. C) Tomodensitométrie surrénalienne montrant une masse surrénalienne gauche. C) Récent Virilisation > 2 ng/ml Imagerie surrénales et ovaires Tumeur (0,6 à 2,1 p. 100) Hirsutisme Depuis la puberté Oligoménorrhée Testostérone Ancien Règles régulières Cycles ovulatoires < 1,5 ng/ml < 0,6 ng/ml Écho des ovaires 17-OH-Progestérone OPK (72 à 86 p. 100) ou bloc en 21-hydroxylase (1,4 à 4 p. 100) Figure Arbre décisionnel devant un hirsutisme. Écho des ovaires normale Hirsutisme idiopathique? (5 à 8 p. 100) insulino-résistance et orientant, vers un syndrome des OPK, ou des signes en faveur d un syndrome de Cushing qui peut aussi être diagnostiqué lors d une consultation pour hyperpilosité. Ainsi, au terme de l interrogatoire et de l examen clinique, une orientation diagnostique est-elle souvent déjà évoquée (Figure 109-4). Exploration hormonale Les recommandations quant à l évaluation hormonale à réaliser devant un hirsutisme varient selon les auteurs et les pays. Certains médecins nord-américains préconisent de ne pas réaliser de dosages hormonaux si l hirsutisme est léger, que les cycles sont réguliers et en l absence d argument cliniques ou anamnestiques pour une origine secondaire [29, 30] car, selon eux, cette situation évoquerait fortement un hirsutisme idiopathique. En revanche, en cas d hirsutisme modéré ou sévère ou, a fortiori, si la symptomatologie est évocatrice d une origine secondaire, ces auteurs préconisent de déterminer la concentration de testostérone totale. Nous pensons qu une évaluation hormonale est utile, quelle que soit la sévérité de l hirsutisme, avant de conclure à un hirsutisme idiopathique. En effet, le risque, en l absence d exploration hormonale chez une patiente présentant un hirsutisme léger, est de méconnaître un syndrome des ovaires polykystiques peu symptomatique ou un déficit en 21-hydroxylase à révélation tardive [33]. Ainsi proposons-nous de réaliser chez ces patientes, au minimum, un dosage de la testostérone totale et de la 17-hydoxyprogestérone, les autres examens étant orientés par la clinique. En cas de cycles apparemment réguliers, le caractère ovulatoire sera vérifié par un dosage de la progestérone en deuxième partie de cycle. Les dosages de la testostérone et de la 4 -androstènedione doivent être réalisés à distance de toute prise d œstroprogestatif, en particulier d acétate de cyprotérone (un délai de 2 à 3 mois après l arrêt de ce médicament est souhaitable). Ces dosages ainsi que celui du sulfate de déhydroépiandrostènedione (DHEAS) et de la 17-hydroxyprogestérone doivent également être faits après l arrêt d un éventuel traitement par corticoïdes. Les prélèvements seront de préférence réalisés en début de phase folliculaire chez les femmes cyclées.

4 112680OQA_C109.fm Page 821 Samedi, 17. février :52 11 HIRSUTISME 821 Testostérone totale Testostérone totale (ng/ml) 15,9 5,8 4,3 2,9 1,4 0 A) OPK Tumeurs OPK Tumeurs B) (n = 211) (n = 17) (n = 211) (n = 14) DHEAS (ng/ml) C) OPK (n = 211) Tumeurs (n = 11) Figure Concentrations plasmatiques de testostérone totale (A), de 4 -androstènedione (B) et de sulfate de déhydroépiandrostérone (C) chez 228 femmes présentant un hirsutisme secondaire à une tumeur ovarienne ou surrénalienne ou secondaire à des ovaires polykystiques. L intervalle entre les flèches indique le rang normal pour le dosage. (Modifié d après Kaltsas GA, Isidori AM, Kola BP et al. The value of low-dose dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of hyperandrogenism in women. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88 : ) RN 53 45,8 14,3 11,5 8,6 5,7 2,9 4 -Androstènedione (ng/ml) C est le seul le dosage validé au plan diagnostique devant un hirsutisme, car les dosages de la testostérone libre qui sous-estiment constamment la testostérone circulante doivent être proscrits [35]. En cas de surpoids ou d hyperinsulinisme, la testostérone totale peut être prise en défaut. En effet, ces facteurs entraînent une diminution de la protéine porteuse des stéroïdes sexuels, la SHBG (sex hormone binding globulin), ce qui se traduit par une testostérone totale non augmentée, malgré une augmentation de la production de ce stéroïde sexuel. La mesure de la SHBG plasmatique, qui permet de calculer un index de «testostérone libre», ou celle de la testostérone biodisponible (qui comprend les fractions libre et liée à l albumine) ont alors un intérêt. Il faut cependant reconnaître que la concentration de testostérone totale donne une orientation diagnostique assez fiable dans la majorité des cas. La figure montre les concentrations plasmatiques de testostérone totale, de 4 -androstènedione et de DHEAS observées chez des femmes hirsutes en fonction de l étiologie tumorale ou non de l hyperandrogénie [20]. Cette étude anglaise retrouvait les concentrations d androgènes les plus élevées chez les femmes présentant une pathologie tumorale, mais elle mettait surtout en évidence un chevauchement des valeurs entre les deux groupes. La testostérone était le seul androgène élevé chez l ensemble des femmes présentant une néoplasie. En modèle multivarié, la testostérone était le meilleur prédicteur de tumeur parmi ces trois androgènes, mais seule une concentration de testostérone totale supérieure à 2,0 ng/ml permettait, en pratique, de distinguer avec une spécificité de 100 p. 100 une étiologie tumorale. Cependant, avec ce seuil, la sensibilité n était que de 41 p. 100, ce qui signifie qu une concentration de testostérone inférieure à 2 ng/ml n élimine pas une tumeur androgéno-sécrétante. On constate donc qu il est difficile de définir un seuil au-delà duquel un cathétérisme des veines ovariennes serait nécessaire. Certains proposent de le réaliser lorsque, en l absence d imagerie probante, la testostérone circulante est supérieure à 1,5 ng/ml. 17-Hydroxyprogestérone Le dépistage du déficit en 21-hydroxylase repose sur le dosage plasmatique de la 17-hydroxyprogestérone en début de phase folliculaire, le matin entre 8 et 10 heures [6, 15]. La concentration plasmatique est significativement plus basse en fin de journée et augmente en phase lutéale [15]. Une concentration plasmatique de 17-hydroxyprogestérone de base inférieure à 2 ng/ml élimine le diagnostic. En cas de concentration de base supérieure à 2 ng/ml, un test au Synacthène Immédiat (0,25 mg en intramusculaire ou intraveineux) doit être réalisé. L augmentation de la 17-hydroxyprogestérone au-delà de 20 ng/ml lors de ce test affirme le diagnostic. Une élévation entre 10 et 20 ng/ml après un test au Synacthène doit conduire à une analyse moléculaire du gène CYP21, puisque ces valeurs peuvent être retrouvées chez les patientes ayant une forme non classique de déficit en 21-hydroxylase, mais également chez les sujets hétérozygotes (voir Chapitre 60). Sulfate de déhydroépiandrostènedione Très souvent mesuré, le DHEAS n apporte le plus souvent qu une orientation diagnostique médiocre. Épisodiquement, une élévation très importante de ce stéroïde permet d orienter les recherches vers une tumeur de la corticosurrénale [30]. 4 -Androstènedione Il s agit d une hormone difficile à doser et la détermination de sa concentration plasmatique doit être réalisée dans des laboratoires spécialisés qui ont bien établi des valeurs de référence. De plus, son intérêt par rapport à la mesure de la testostérone est mal évalué pour déterminer l étiologie de l hirsutisme. Une élévation des androgènes prédominant sur la 4 -androstènedione s observe aussi bien dans un syndrome des ovaires polykystiques que dans un déficit en 21-hydroxylase. Glucuronide Les dosages urinaires du glucuronide du 3α-androstanediol, jadis utilisés, n ont plus aucun intérêt diagnostique en pratique clinique. Diagnostic étiologique Hirsutismes d origine ovarienne Ovaires polykystiques (OPK) Des études récentes ont montré qu il s agit de la cause la plus fréquente d hirsutisme, avec une proportion variant de 72 à 86 p. 100 en fonction des séries [7, 13]. Du fait des nouveaux critères définis-

5 112680OQA_C109.fm Page 822 Samedi, 17. février : OVAIRES sant les OPK (voir Chapitre 104) [34] et de l amélioration constante des dosages hormonaux et de l échographie ovarienne, on sait maintenant qu une proportion importante d hirsutismes, autrefois considérés comme idiopathiques, sont en fait en rapport avec des OPK. Si les formes typiques sont facilement diagnostiquées, il n en est pas de même des formes atténuées [2] avec, par exemple, des cycles réguliers [13], qui peuvent faire porter à tort le diagnostic d hirsutisme idiopathique. Or il est important de dépister ces femmes du fait du risque ultérieur de troubles de l ovulation et donc de la fertilité. Le syndrome HAIRAN (hyperandrogenic insulin-resistant acanthosis nigricans) est une entité distincte des OPK banals, se rapprochant de l hyperthécose ovarienne [9]. Il représenterait 3 p. 100 des hirsutismes aux États-Unis [7]. Ce syndrome associe un hyperinsulinisme sévère (> 80 µui/ml de base et/ou > 300 µui/ml après une charge en glucose) secondaire à une insulino-résistance, un acanthosis nigricans et une hyperandrogénie souvent sévère, voire une virilisation. Tumeurs virilisantes de l ovaire Au plan histologique, il s agit principalement des arrhénoblastomes, comprenant en proportions variables des cellules de Leydig et de Sertoli ou des cellules de Leydig pures, et des tumeurs à cellules lipidiques, également appelées tumeurs à cellules stéroïdiennes [31] (voir Chapitre 113). Les tumeurs virilisantes de l ovaire se révèlent par un hirsutisme avec une virilisation souvent importante, associé à une spanioménorrhée ou, plus souvent, une aménorrhée, d apparition récente. L androgène sécrété préférentiellement est la testostérone. Une concentration de testostérone supérieure à 1,5 ng/ml et un rapport 4 -androstènedione/testostérone inférieur ou égal à 1 sont donc suspects d une tumeur ovarienne, mais peuvent aussi s observer lors d une hyperthécose. En l absence d imagerie (échographie de bonne qualité par voie endovaginale ou IRM) montrant clairement une tumeur ovarienne, un cathétérisme simultané des veines ovariennes, surrénaliennes et d une veine périphérique doit être réalisé, afin de faire la part entre une tumeur ovarienne et une hyperthécose ovarienne, qui en constitue le principal diagnostic différentiel [10, 21]. Des prélèvements sélectifs pour doser la testostérone, la 4 -androstènedione et l œstradiol permettent, après avoir vérifié la bonne position des cathéters, de mettre en évidence une sécrétion bilatérale en cas d hyperthécose et unilatérale en cas d arrhénoblastome. Cependant, des problèmes de positionnement des cathéters rendent parfois difficile l interprétation de cet examen invasif [21]. Il est donc primordial de faire réaliser cet examen par des équipes ayant une bonne expérience de ce geste. Hyperthécose ovarienne Il s agit d une forme sévère d OPK par hyperplasie majeure du stroma et de la thèque, associée à la présence d îlots de cellules thécales lutéinisées dans le stroma [26, 27]. L hyperandrogénie apparue après la puberté est sévère, souvent associée à des signes de virilisation pouvant mimer un tableau tumoral. Un cathétérisme des veines ovariennes est parfois nécessaire pour affirmer le caractère bilatéral de la sécrétion androgénique. Hirsutismes d origine surrénalienne Tumeurs virilisantes de la corticosurrénale Comme les tumeurs ovariennes, les tumeurs virilisantes surrénaliennes se révèlent par un hirsutisme et un syndrome de virilisation d apparition rapide (voir Figure 109-3) [36]. Il s agit de tumeurs de la zone fasciculoréticulée qui peuvent être responsables d un hypercorticisme associé. Selon une étude française récente, 6 p. 100 des patients ayant un corticosurrénalome se présenteraient avec une hypersécrétion isolée d androgènes lors du diagnostic et 47 p. 100 auraient une sécrétion mixte de cortisol et d androgènes [1]. L hyperandrogénie biologique est importante, avec une concentration plasmatique de testostérone souvent supérieure à 1,5 ng/ml. Cette élévation de la concentration plasmatique de testostérone peut résulter d une sécrétion directe de ce stéroïde par la tumeur ou, plus fréquemment, d une conversion périphérique des précurseurs de la testostérone, sécrétés en excès ( 4 -androstènedione, DHEA ou DHEAS) [39]. Le diagnostic est facilement confirmé par une tomodensitométrie des surrénales (voir Figure 109-3). Hyperplasie congénitale des surrénales Les déficits en 21-hydroxylase à révélation néonatale (forme classique) ne posent pas de problème diagnostique, le diagnostic étant fait par les pédiatres à la naissance devant un syndrome de perte de sel et/ou une ambiguïté sexuelle ou une virilisation pendant l enfance. En revanche, les déficits partiels à révélation tardive péripubertaire ou post-pubertaire doivent être évoqués de principe, étant donné leur polymorphisme clinique [37]. Il existe, en effet, une grande diversité des phénotypes cliniques, allant de la forme asymptomatique découverte lors d une enquête familiale à un hirsutisme isolé ou associé à des signes d hyperandrogénie modérés ou à une infertilité. Ces signes cliniques n ont donc pas de caractère spécifique et il existe un chevauchement dans les concentrations d androgènes observées chez les femmes avec déficit en 21-hydroxylase et celles avec OPK [22]. Ainsi, seul un dosage systématique de la 17-hydroxyprogestérone permet-elle d en faire le diagnostic. La prévalence des déficits en 21-hydroxylase à révélation tardive est évaluée entre 1,5 et 4 p. 100 des patientes hirsutes, selon l origine ethnique et le centre évaluateur (biais de recrutement) [7, 13, 22]. Le bloc en 11-hydroxylase à révélation tardive est une cause beaucoup plus rare d hirsutisme et un seul cas de forme tardive de déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase a été confirmé génétiquement à ce jour [4, 25]. Ces déficits ne doivent donc pas être recherchés en première intention. Syndrome de Cushing En dehors des tumeurs corticosurrénaliennes, un syndrome de Cushing ACTH-dépendant peut entraîner un hirsutisme en raison du caractère stimulant de l ACTH sur la zone réticulée qui peut provoquer une sécrétion excessive d androgènes. Le tableau d hypercorticisme est alors souvent au premier plan. Hirsutisme idiopathique Ce diagnostic d élimination se définit par une fonction ovarienne strictement normale et l absence d hyperandrogénie biologique [5]. L utilisation de ces critères stricts associés aux critères de Rotterdam définissant les OPK a fait fortement chuter la prévalence de l hirsutisme idiopathique. Il ne s appliquerait actuellement qu à 5 à 8 p. 100 des patientes consultant pour une hyperpilosité aux États-Unis et en Italie [7, 13]. Au plan clinique, l hirsutisme est isolé et ancien, préexistant à la puberté, mais souvent aggravé par celle-ci. On retrouve fréquemment des antécédents familiaux et une origine méditerranéenne

6 112680OQA_C109.fm Page 823 Samedi, 17. février :52 11 HIRSUTISME 823 mais, même dans cette population, les OPK en sont l étiologie la plus fréquente [13]. La concentration plasmatique de testostérone est classiquement normale et le diagnostic de déficit en 21-hydroxylase à révélation tardive doit avoir été écarté. La normalité de la fonction ovarienne doit être vérifiée à plusieurs reprises par une courbe thermique ou un dosage de la progestérone entre le 20 e et 24 e jour du cycle. En effet, 40 p. 100 des femmes hirsutes ayant des cycles réguliers auraient en fait un dysfonctionnement ovarien lorsque l on mesure le taux de progestérone [7]. L échographie ovarienne doit montrer des ovaires de taille normale, sans stigmates d OPK. La physiopathologie présumée serait une augmentation de l activité de la 5α-réductase au niveau cutané, stimulant ainsi la conversion locale de la testostérone en dihydrotestostérone, en l absence de toute production excessive d androgènes [23]. Cela entraînerait à une hypersensibilité cutanée aux androgènes. Cependant, il n est pas possible de conclure actuellement si cette augmentation de l activité de la 5α-réductase périphérique est une cause ou un simple reflet d une hyperandrogénie difficile à mettre en évidence [32]. Hirsutisme d origine médicamenteuse Il s agit essentiellement des androgènes et des stéroïdes «anabolisants». Le danatrol (Danazol ) est un androgène antigonadotrope qui a été utilisé dans le traitement de l endométriose. Les traitements androgéniques locaux utilisés dans le lichen scléro-atrophique vulvaire peuvent avoir un passage systémique et entraîner un hirsutisme. Certains traitements comme l acide valproïque, un médicament anti-épileptique, peuvent favoriser le développement d OPK [19]. Enfin, n oublions pas que la mise sur le marché de gels contenant de la testostérone pour le traitement de l «andropause» peut entraîner des contaminations involontaires des partenaires de ces hommes. Traitement Le traitement est, en priorité, étiologique. L ablation d une tumeur ovarienne ou surrénalienne entraîne l arrêt de la sécrétion pathologique d androgènes, permettant une disparition progressive de l hirsutisme. Cependant, un hirsutisme résiduel peut persister, qui sera alors traité médicalement. Les signes de virilisation régressent très lentement et incomplètement, l administration d anti-androgènes pouvant, là aussi, avoir un effet bénéfique. Dans les déficits en 21-hydroxylase à révélation tardive, le traitement freinateur par hydrocortisone n est pas obligatoire et l hirsutisme peut être efficacement corrigé par un traitement antiandrogène associé ou non à de l hydrocortisone. Le traitement médical de l hirsutisme est détaillé dans le chapitre 104. En résumé, il repose sur les contraceptions œstroprogestatives, les inhibiteurs de la 5α-réductase de type 2 (finastéride) et, surtout, sur les anti-androgènes (acétate de cyprotérone, spironolactone et flutamide). Si l effet sur l acné et la séborrhée est assez rapide, l efficacité sur l hirsutisme et les autres signes d hyperandrogénie est plus retardée, ne s observant le plus souvent qu après 6 mois à 1 an de traitement. Un traitement esthétique doit toujours être associé au traitement médicamenteux. Il comporte la décoloration des poils et une dépilation, de préférence par laser, surtout au niveau du visage. Celleci est débutée quelques mois après le début du traitement par les anti-androgènes. BIBLIOGRAPHIE 1. ABIVEN G, COSTE J, GROUSSIN L et al. Clinical and biological features in the prognosis of adrenocortical cancer : poor outcome of cortisolsecreting tumors in a series of 202 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91 : ADAMS JM, TAYLOR AE, CROWLEY WF Jr, HALL JE. Polycystic ovarian morphology with regular ovulatory cycles : insights into the pathophysiology of polycystic ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89 : ASUNCION M, CALVO RM, SAN MILLAN JL et al. 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