COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE JOUR POUR ENFANTS DE POISSY. 27, rue du Cep POISSY

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE JOUR POUR ENFANTS DE POISSY 27, rue du Cep POISSY Juillet 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Hôpital de jour pour enfants de Poissy Ville : Poissy Département : Yvelines Privé, associatif, à but non lucratif Hôpital de jour 32 places Un seul site situé au 27, rue du Cep Région : Île-de-France Monoactivité : pédopsychiatrie Prise en charge, à temps partiel, en hôpital de jour, d enfants âgés de 4 à 16 ans et présentant des pathologies psychiatriques de type autisme, psychose, dysharmonie évolutive ou névroses graves. Une éducatrice spécialisée est détachée sur une classe d intégration scolaire, dans une école primaire de Poissy, pour des enfants suivis par l hôpital de jour. Convention avec l Éducation nationale dans le cadre du fonctionnement d une classe d intégration scolaire. Pas d autres partenariats formalisés. Les enfants proviennent majoritairement des Yvelines et, dans un degré moindre, du département limitrophe du Val-d Oise. L agrément de l hôpital de jour est passé de 30 à 32 places depuis février 2006 avec la création d un appartement thérapeutique. Attente du passage de la commission de conformité de la DDASS, prévu dans les prochaines semaines. -8 / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L Hôpital de Jour pour Enfants sis 27 rue du Cep POISSY. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 21 juin Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 7 au 10 mars 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en juillet Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les modalités de préadmission et d admission à l hôpital de jour de Poissy consacrent une large place à l information des familles et du patient. L établissement soutient des dispositifs visant à favoriser l expression des enfants et de leur entourage avec un réel respect des informations personnelles et médicales les concernant. Le recueil et la gestion des réclamations et des plaintes reste toutefois à formaliser. L ensemble des professionnels témoigne d une grande attention à l expression des besoins des patients et de leur famille et ce dans un souci permanent d adaptation et d amélioration du service rendu. Il conviendra de définir les modalités désignant la personne de confiance. Pour en permettre l évaluation, l établissement doit inscrire et soutenir le développement d une politique fondée sur le respect des droits et de l information du patient. I.2 Dossier du patient L établissement a développé une politique du dossier patient impliquant le médecin/directeur et l ensemble des professionnels. Le dossier est structuré en dossier unique. Les modalités de tenue, d accès, de circulation, de stockage et les responsabilités des professionnels concernés sont définies. Le dossier est renseigné régulièrement et joue un rôle dans la coordination des actions conduites sans être cependant l élément central du dispositif de soins. Sa partie administrative est gérée par un logiciel ancien qui n est pas déclaré à la Commission nationale informatique et libertés. L établissement a entrepris de régulariser ce point au moment de la visite. L organisation, l utilisation et la tenue du dossier ne sont pas évaluées. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement propose aux familles et à leurs enfants un processus de soins visant autant que possible la réinsertion scolaire et sociale. Un dispositif structuré de réunions et d information permet une bonne coordination de l ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge. Chaque parcours de soins est individualisé et le recours aux consultations externes est organisé sans formalisation des liens de contractualisation. -10 / 14-

11 De par le projet de soins et le profil des patients, les traitements médicamenteux restent accessoires. La gestion de l armoire à pharmacie reste cependant à formaliser. La sortie est préparée tout au long de la prise en charge et donne lieu à un travail d accompagnement, en particulier en faveur des familles. L établissement a fait le choix de la discrétion quant à la signalétique externe. Cette décision doit faire l objet d une réévaluation. Les professionnels n ont pas élaboré de protocoles diagnostiques et thérapeutiques. Ils n ont pas, non plus à ce jour, mis en place de dispositif formalisé d évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet institutionnel, de caractère médical et réactualisé en septembre 2005, présente la philosophie du soin, la vocation de la structure et ses modalités de fonctionnement. L établissement intègre une association (Association pour les soins médicaux et éducatifs de Poissy) qui regroupe trois institutions et comporte un Conseil d administration. Compte tenu de la taille de la structure, la communication orale prédomine. En externe, les liens avec les correspondants médicaux ne sont pas formalisés. Sur le plan financier et budgétaire, une réunion annuelle est organisée en équipe afin de recenser les besoins. Les personnels sont ensuite informés du suivi budgétaire, chaque trimestre et à la demande. La continuité médicale est perfectible car le médecin directeur est le seul permanent médical de l institution. Il n a pas été défini d objectifs ou d outils de mesure spécifique visant à améliorer la qualité des diverses activités. I.5 Gestion des ressources humaines La fonction de gestion des ressources humaines est assurée mais il n existe pas de projet social permettant d appréhender la politique de gestion prévisionnelle des emplois ou encore d amélioration des conditions de travail. Le dialogue social est jugé satisfaisant par les différentes parties. Quelques profils de poste sont élaborés mais il n existe pas de fiche de poste. Le recrutement est organisé mais non formalisé. À noter la politique de formation continue répondant en partie aux attentes institutionnelles mais également personnelles avec un effort notable accordé aux congés individuels de formation. En axes d amélioration, l établissement s attachera à assurer l évaluation périodique du personnel et à mettre en œuvre des procédures d accueil et d intégration des nouveaux professionnels et des stagiaires. L élaboration d un projet social et d un plan annuel d amélioration des conditions de travail contribuera au développement de la gestion des ressources humaines qui reste à évaluer. I.6 Gestion des fonctions logistiques De par sa taille et un accueil à temps partiel des jeunes patients, l organisation logistique de l hôpital de jour est facilitée pour ce qui concerne notamment les achats et les approvisionnements. Du fait d une culture orale prédominante, cette organisation n est ni formalisée ni tracée et mérite d être renforcée en matière de sécurité, prévention et lutte contre l incendie, maintenances préventive et curative des bâtiments, équipements et installations. L assurance qualité de la fonction restauration est à mettre en place et l établissement doit veiller tout particulièrement au respect des règles d hygiène relatives au circuit du linge, au nettoyage des locaux et à l élimination des déchets. -11 / 14-

12 I.7 Gestion du système d information L établissement est attentif au respect de la confidentialité des informations concernant le patient. Cette obligation est traduite dans le contrat de travail du personnel et les professionnels ont une pratique d usage dans ce domaine. Il n existe pas de schéma directeur du système d information et il conviendra de mettre en place une politique d amélioration continue de la qualité du système d information par l analyse de ses dysfonctionnements et le recueil des besoins des utilisateurs. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité n est pas formalisée et il n existe pas de programme de gestion de la qualité et de prévention des risques. Les orientations stratégiques de l établissement, en ce domaine, ne sont pas formellement établies dans son projet institutionnel. En dehors d une formation Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) pour trois agents, l information des professionnels, l assistance méthodologique en matière de qualité se résument aux actions engagées lors de la procédure d accréditation. De même, un comité de pilotage a été mis en place en septembre 2005 afin de coordonner et valider la démarche d auto-évaluation. La gestion documentaire de la qualité ne fait pas l objet d une organisation structurée. Des actions correctives peuvent être apportées ponctuellement, en fonction des besoins, mais sans que ne soient dégagés des thèmes prioritaires d amélioration de la qualité. Un premier plan d amélioration de la qualité, sommaire, a toutefois été élaboré par les deux groupes d auto-évaluation avec des actions programmées pour Pour instaurer une véritable démarche d amélioration continue de la qualité et en assurer la pérennité, l établissement veillera à : - structurer sa politique d amélioration continue de la qualité ; - organiser la gestion documentaire ; - développer des processus permettant de connaître les besoins et attentes des patients et de leur entourage ainsi que l avis des professionnels extérieurs ; - mettre en place un programme de prévention des risques, un système de signalement des évènements indésirables et un document de synthèse sur l évaluation des risques professionnels ; - évaluer l efficacité des actions entreprises en gestion de la qualité et en prévention des risques. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement n a pas retenu la politique de vigilance sanitaire dans ses priorités et le personnel, dans sa globalité, n a pas bénéficié de sensibilisation en ce domaine. Une minorité d enfants bénéficie cependant d un traitement médicamenteux et, à ce titre, la pharmacovigilance reste à structurer, ainsi que la matériovigilance. Les alertes descendantes sont reçues par fax et au niveau du secrétariat de direction puis relayées dans le service. Les alertes ascendantes ne sont pas formalisées et le service ne dispose pas de procédure de déclaration d incident ou de conduite à tenir précisément définie. Les actions d amélioration à engager portent sur la définition d une politique de vigilance sanitaire, la sensibilisation du personnel et la formalisation de l organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire. -12 / 14-

13 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement, de très petite taille, ne dispose pas de Comité de lutte contre les infections nosocomiales et n a pas bénéficié d expertise extérieure permettant de définir le périmètre de surveillance, de prévention et de contrôle du risque infectieux. La politique de maîtrise du risque infectieux reste à définir. Il n existe pas de programme structuré ni d actions de surveillance ou de prévention. Une politique de maîtrise du risque infectieux lié à l environnement doit également être mise en place : l établissement doit ainsi assurer la mise en place d une assurance qualité pour la fonction restauration, le circuit du linge, la gestion des déchets, le nettoyage des locaux et la lutte contre la légionellose. Aucune évaluation dans le domaine du risque infectieux n est actuellement assurée. -13 / 14-

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Définir, mettre en œuvre et évaluer la politique de vigilances sanitaires ; Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique adaptée en matière d hygiène et de lutte contre le risque infectieux ; Définir, mettre en œuvre et évaluer la politique de gestion de la qualité et de prévention des risques ; Définir, mettre en œuvre et évaluer le projet social. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -14 / 14-