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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION AU GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne Nom : Prénom : Numéro d assurance maladie (obligatoire) : Date d expiration : Date de naissance: / / (AAAA) (MM) (JJ) Adresse : Ville : Code postal : Téléphone (maison) : Téléphone (cellulaire) : Téléphone (bureau) : Poste : Adresse courriel : Langue parlée, si autre que le français : Si autre langue, veuillez nous donner le nom complet et le numéro de téléphone d une personne ressource. Nom : Lien de parenté : Téléphone : À L USAGE DU PERSONNEL DU GUICHET D ACCÈS SEULEMENT COV ENREGISTREMENT SIGACO CONV RÉSUMÉ DE DOSSIER CLSC Simonne-Monet-Chartrand Téléphone : poste , boulevard Jacques-Cartier Est Télécopieur : Longueuil (Québec) J4M 2Y8 Page 1 sur 8

2 Copie à retourner signée avec le formulaire d inscription CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE LE GUICHET D ACCÈS EST UN SERVICE D ACCOMPAGNEMENT DANS LA RECHERCHE D UN MÉDECIN DE FAMILLE LA LISTE D ATTENTE N EST PAS LE SEUL MOYEN DE SE TROUVER UN MÉDECIN DE FAMILLE. TOUT PATIENT EST LIBRE DE CONTINUER SES RECHERCES AUPRÈS DES DIFFÉRENTES CLINIQUES MÉDICALES AFIN QU UN MÉDECIN PUISSE ASSURER UN SUIVI MÉDICAL CONTINU. INFORMATIONS IMPORTANTES ET CONDITIONS D ADMISSIBILITÉ Faire partie d une des villes regroupées par le CSSS Pierre-Boucher, soit : Boucherville, Calixa-Lavallée, Contrecoeur, Longueuil, St-Amable, Ste-Julie, Varennes, Verchères Ne pas avoir de médecin de famille Se dire insatisfait des soins et/ou services reçus par son médecin de famille n est pas un critère d admissibilité. Toutes les informations obtenues seront traitées de façon CONFIDENTIELLE Pour être inscrit sur la liste d attente du Guichet d accès à un médecin de famille, vous devez compléter le formulaire ci-joint. Votre inscription sur la liste d attente se fera automatiquement dès la réception de votre demande. Il est possible qu une infirmière communique avec vous au courant des semaines suivant la réception de votre formulaire d inscription afin d obtenir des informations complémentaires. Toutes les demandes seront évaluées et une priorité sera attribuée selon les critères de vulnérabilité établis par la Régie de l Assurance maladie du Québec (RAMQ). L ordre du référencement est régi par la priorisation clinique faite par l infirmière et la disponibilité des effectifs médicaux. Si votre condition de santé change, vous pouvez, au besoin : faire appel au service 811 d Info-Santé, consulter un médecin en clinique sans rendez-vous vous présenter directement dans une urgence remplir le formulaire de changement de votre état de santé ou de vos coordonnées, disponible sur le site web du CSSS Pierre-Boucher ou dans l un des CLSC du secteur Pierre-Boucher. Afin de renouveler votre médication, il est nécessaire de vous présenter dans une clinique sans rendez-vous. Soyez avisé qu il y a un délai d attente dans l assignation d un médecin de famille et qu aucun rendez-vous chez un médecin ne sera donné suite à votre demande d inscription. SIGNATURE DU PATIENT : DATE : / / (AAAA) (MM) (JJ) Page 2 sur 8

3 Copie à conserver CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE LE GUICHET D ACCÈS EST UN SERVICE D ACCOMPAGNEMENT DANS LA RECHERCHE D UN MÉDECIN DE FAMILLE LA LISTE D ATTENTE N EST PAS LE SEUL MOYEN DE SE TROUVER UN MÉDECIN DE FAMILLE. TOUT PATIENT EST LIBRE DE CONTINUER SES RECHERCES AUPRÈS DES DIFFÉRENTES CLINIQUES MÉDICALES AFIN QU UN MÉDECIN PUISSE ASSURER UN SUIVI MÉDICAL CONTINU. INFORMATIONS IMPORTANTES ET CONDITIONS D ADMISSIBILITÉ Faire partie d une des villes regroupées par le CSSS Pierre-Boucher, soit : Boucherville, Calixa-Lavallée, Contrecoeur, Longueuil, St-Amable, Ste-Julie, Varennes, Verchères Ne pas avoir de médecin de famille Se dire insatisfait des soins et/ou services reçus par son médecin de famille n est pas un critère d admissibilité. Toutes les informations obtenues seront traitées de façon CONFIDENTIELLE Pour être inscrit sur la liste d attente du Guichet d accès à un médecin de famille, vous devez compléter le formulaire ci-joint. Votre inscription sur la liste d attente se fera automatiquement dès la réception de votre demande. Il est possible qu une infirmière communique avec vous au courant des semaines suivant la réception de votre formulaire d inscription afin d obtenir des informations complémentaires. Toutes les demandes seront évaluées et une priorité sera attribuée selon les critères de vulnérabilité établis par la Régie de l Assurance maladie du Québec (RAMQ). L ordre du référencement est régi par la priorisation clinique faite par l infirmière et la disponibilité des effectifs médicaux. Si votre condition de santé change, vous pouvez, au besoin : faire appel au service 811 d Info-Santé, consulter un médecin en clinique sans rendez-vous vous présenter directement dans une urgence remplir le formulaire de changement de votre état de santé ou de vos coordonnées, disponible sur le site web du CSSS Pierre-Boucher ou dans l un des CLSC du secteur Pierre-Boucher. Afin de renouveler votre médication, il est nécessaire de vous présenter dans une clinique sans rendez-vous. Soyez avisé qu il y a un délai d attente dans l assignation d un médecin de famille et qu aucun rendez-vous chez un médecin ne sera donné suite à votre demande d inscription. Page 3 sur 8

4 CRITÈRES DE VULNÉRABILITÉ ***DIAGNOSTIQUÉS SEULEMENT*** 1. Santé mentale Oui COCHEZ Non RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Maladie bipolaire Dépression diagnostiquée sous antidépresseur Schizophrénie Autisme / Asperger Troubles psychotiques Anxiété généralisée Médication associée : Troubles du comportement alimentaire (anorexie / boulimie) 2. Maladie pulmonaire obstructives chroniques (MPOC), asthme modéré ou sévère, pneumopathies professionnelles Prise de pompes au quotidien Prise de pompes au besoin Lesquelles : Emphysème : Bronchite chronique Asthme de modéré à sévère Autres maladies reliées : Oui Non Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer le nom si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique et le téléphone 3. Maladie cardiaque artérioslérotique (MCAS) incluant insuffisance cardiaque et hypertension artérielle sévère (HTA) Oui Non Infarctus (récent ou passé) Angine Pontage(s) Installation de stent (récent ou passé) Insuffisance cardiaque HTA sévère (grade 3) Indiquez la médication reliée : 4. Cancer Oui Non Type de cancer Indiquez l année du diagnostique Date : / / Type : Traitement de radiothérapie passé actuel projeté Traitement de chimiothérapie passé actuel projeté Ne nécessite aucun traitement (chimio et radio) En rémission depuis : / / (AAAA) (MM) (JJ) Antérieur (+1 an) sans manifestation actuelle Page 4 sur 8

5 5. Diabète (Excluant le diabète de grossesse) Oui Non Avec insuline Avec médication orale Taux de glycémie (obligatoire) Nouvellement diagnostiqué 6. Dépendances (Toxicomanie/alcoolisme) Oui Non Si oui indiquez la raison du sevrage Sevrage projeté Sevrage dans le passé Suivi par spécialiste Endroit où a eu lieu le sevrage 7. VIH - SIDA Oui Non SIDA / Infection VIH contrôlée avec médication Suivi par spécialiste : oui non Hépatite C Suivi par spécialiste : oui non 8. Maladies dégénératives du système nerveux central (Alzheimer, Sclérose en plaque, Parkinson, Paralysie cérébrale) Oui Non Maladie contrôlée avec médication Alzheimer Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Parkinson Autres maladies reliées : Suivi par un spécialiste si oui, veuillez indiquer le nom si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique et le téléphone 9. Maladie inflammatoires chroniques : Oui Non Maladie de crohn Colite ulcéreuse Arthrite rhumatoide Lupus Psoriasis avec atteinte autre que cutanée Suivi par spécialiste Si oui, veuillez indiquer le nom : si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique et le téléphone Autres maladies reliées 10. Troubles dépressifs majeurs actifs, premier épisode Oui Non Suivi par un psychiatre (si oui, spécifiez son nom) : Date et lieu de la dernière hospitalisation : 11. Troubles dépressifs majeurs récidivants Oui Non Suivi par un psychiatre (si oui, spécifiez son nom) Date et lieu de la dernière hospitalisation Page 5 sur 8

6 12. Insuffisance rénale chronique Oui Non Suivi par spécialiste Si oui, veuillez indiquer le nom si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique et le téléphone si oui, indiquez les autres maladies reliées ou maladies rénales 13. Maladies thrombo-emboliques récidivantes et/ou nécessitant une anti-coagulothérapie à vie et un suivi RIN Oui Non Embolie pulmonaire et thrompophlébite nouvellement diagnostiqué ainsi que FA «de novo» Nécessitant une prise de coumadin à vie 14. Fibrillation auriculaire nécessitant une prise de coumadin à vie et suivi par RIN Oui Non Date de début de traitement : / / Lieu du traitement Nécessitant une prise de coumadin à vie Oui Non 15. TDAH (Trouble de déficit de l attention avec hyperactivité pour les patients âgés de moins de 70 ans Oui Non Suivi par spécialiste, veuillez indiquer le nom Oui Non TDA (sans hyperactivité) Oui Non Si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique Si oui, veuillez indiquer le numéro de téléphone 16. Déficience intellectuelle pour les patients présentant des troubles importants d expression et de compréhension Oui Non Expression Compréhension Suivi par spécialiste Oui Non Si oui, veuillez indiquer le nom Si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique et le téléphone Autres problèmes reliés : 17. Déficience auditive lorsque la communication avec le patient se fait de façon gestuelle ou par écrit. Port d appareils auditifs Communication gestuelle Oui Non Expression Compréhension Autres problèmes reliés : Suivi par un spécialiste. Si oui, veuillez indiquer le nom : Oui Non Déficience visuelle nécessitant la présence d un accompagnateur lors de la rencontre du patient avec le médecin. Oui Non 18. Douleur chronique qui persiste depuis plus de six (6) mois liée à une condition chronique et provoquant une incapacité fonctionnelle ou nécessitant la prise continue d une médication sur ordonnance lui permettant d être fonctionnel. Oui Non Suivi par spécialiste. Si oui, veuillez indiquer le nom : Oui Non Endroit de la douleur : Depuis combien de temps : Incapacité fonctionnelle reliée : Médication reliée : Depuis combien de temps : Page 6 sur 8

7 19. Accident vasculaire cérébral (AVC) entraînant des troubles graves de mobilité, de comportement, d expression ou de compréhension Séquelle(s) laissée(s) par l AVC Oui Non Suivi par spécialiste Oui Non Si oui, veuillez indiquer le nom Si oui, veuillez indiquer l endroit où il pratique et téléphone 20. Personne âgée de plus de 70 ans Oui Non Informations pertinentes Commentaires Autres maladies diagnostiquées Page 7 sur 8

8 INFORMATIONS PERTINENTES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS Nom et coordonnées du médecin retraité et/ou hors région Nom(s) et coordonnées du ou des spécialiste(s) Coordonnées de la pharmacie Important Il est nécessaire de nous fournir la liste imprimée de votre médication par votre pharmacien Combien de médicaments différents prenez-vous par jour? Lieu et raison de la dernière hospitalisation, si inférieure aux 2 dernières années Nom et coordonnées de la clinique sans rendez-vous fréquentée Avez-vous été hospitalisé au cours de 2 dernières années Avez-vous subi une chirurgie au cours de 2 dernières années Avez-vous visité l urgence au cours de la dernière année Questions et commentaires : Je consens à ce que le personnel responsable du guichet d accès désigné par le CSSS Pierre-Boucher consulte mon dossier médical, afin de bien déterminer le niveau de priorité en vue d une éventuelle prise en charge par un médecin de famille. SIGNATURE DU PATIENT : DATE : / / (AAAA) (MM) (JJ) Page 8 sur 8

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