Approche globale de gestion des maladies chroniques. Diabète

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1 Approche globale de gestion des maladies chroniques Diabète Martine Gagnon, inf.bsc Chargée de projet Approche globale de gestion des maladies chroniques CSSS de Gatineau 18 février

2 Objectif de la rencontre Présenter l offre de service de 1ère ligne en diabète et MCV au CSSS de Gatineau Identifier les ressources en diabète dans la région

3 Maladies chroniques Définition Maladie de longue durée, stable ou évolutive, qui ne peut être guérie définitivement mais dont les symptômes sont contrôlables et les exarcerbations évitables Maladie qui peut être évitée Impact sur la qualité de vie des personnes atteintes Nécessite un suivi régulier et un changement dans les habitudes de vie donc une implication de l usager Fardeau économique sur le réseau de la santé 3

4 Portrait de la maladie chronique(mc) importante de l apparition des MC dans le monde 75% des décès au Canada sont attribuables à 5 MC( MCV, cancer, maladies respiratoires, diabète, maladies du reins ) 87% des incapacités sont reliées aux MC au Canada L espérance de vie assure que chaque Québécois vivra 6 à 10 ans ans avec des incapacités modérées à graves Les MC sont responsables de: 67% des coûts directs des soins de santé 60% des coûts indirects (perte de productivité, perte de revenus) Plus d un million de Québécois sont atteints de MC Aucoin, L., Les maladies chroniques et la modernisation du système de santé québécois: problématique, prévention, gestion. Priisme, mars Ministère de la santé et des services sociaux,cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques, document de travail, mai 2007 Ministère de la Santé et des services sociaux, Stratégie de prévention et de gestion des maladies chroniques et plan d action , Mieux soutenir les personnes atteintes, les milieux cliniques et les communautés, Document de travail, Mars

5 Portrait de la maladie chronique Vieillissement de la population facteurs de risques( tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation, obésité) 2/3 des Canadiens ont au moins un facteur de risque Les limitations d activités et l utilisation des services de santé s accroît avec le nombre de maladies chroniques Aucoin, L., Les maladies chroniques et la modernisation du système de santé québécois: problématique, prévention, gestion. Priisme, mars Ministère de la Santé et des services sociaux, Stratégie de prévention et de gestion des maladies chroniques et plan d action , Mieux soutenir les personnes atteintes, les milieux cliniques et les communautés, Document de travail, Mars

6 Priorités ministérielles Pour le Ministère de la santé, les maladies chroniques sont une priorité d intervention à cause; Des effets sur la qualité de vie des personnes atteintes Du fardeau économique actuel et à prévoir sur le réseau de la santé De l importance d adapter les pratiques cliniques à cette réalité Ministère de la Santé et des services sociaux, Stratégie de prévention et de gestion des maladies chroniques et plan d action , Mieux soutenir les personnes atteintes, les milieux cliniques et les communautés, Document de travail, Mars

7 Conséquences des pratiques cliniques non adaptées à la réalité des MC Augmentation ou utilisation inappropriée de: médicaments ressources hospitalières dont l urgence Ministère de la Santé et des services sociaux, Stratégie de prévention et de gestion des maladies chroniques et plan d action , Mieux soutenir les personnes atteintes, les milieux cliniques et les communautés, Document de travail, Mars

8 Principes directeurs spécifiques aux maladies chroniques La pratique interdisciplinaire La responsabilisation à l autogestion de la personne et de ses proches Des pratiques guidées par les données probantes Le lien avec la communauté 8 Information extraite du document :»Orientations régionales et cadre de référence pour les maladies chroniques, Agence de Santé et de Services sociaux de l Outaouais, Janvier 2008.

9 Approche globale de gestion des maladies chroniques Promotion et Prévention Application de pratiques cliniques préventives (PCP) Dépistage précoce Éducation Autogestion et utilisation d un plan d action Réadaptation et/ou activités adaptées Suivis cliniques Approche de suivi systématique - cheminements cliniques - gestion de cas - etc 9

10 Intensifica*on du suivi de la clientèle 3e Gestion de cas intensive et services spécialisés 2e ligne Coordination interdisciplinaire des services Gestion et contrôle de la maladie: Diagnostic précoce, traitement optimal, suivi, éducation autogestion, plan d action, activités adaptées et réadaptation Prise en charge populationnelle et hiérarchisation des services en maladies chroniques Clientèle à haut risque de complications et avec besoins complexes Clientèle à haut risque de complications. Conditions de santé instables Clientèle à faible risque de complications 1 MC ou plus bien contrôlées Promotion de saines habitudes de vie, PCP, CES, Prévention de la maladie Dépistage précoce Population générale 10

11 Équipe VERS SA Santé du CSSS de Gatineau VERS : vitalité-éducation-réseautage-soutien SA : support à l autogestion Santé : pour sa santé 4 infirmières T.C 1 nutritionniste T.C Une agente administrative 0.5 ETC Population plus de ±220,000 habitants 11

12 Fonctionnement administratif et clinique DR SGSP DR SP Équipe 1 re ligne diabète-mcv Comité coordination clinique et d évaluation (CCCE) Table territoriale (infirmières de liaison CH et urgence, Le Copain, Centre de jour, réadaptation cardiaque, clinique communautaire spécialisée, médecin superviseur clinique diabète, médecin superviseur clinique cardiologie, médecin communautaire, médecin de GMF ou UMF ou clinique privée, pharmacienne communautaire, infirmière et nutritionniste de l équipe de 1 re ligne, chargé de projet) 12

13 Offre de services interdisciplinaire en première ligne Présentation et explication de loffre de service en diabète, dyslipidémie, HTA et asthme 13

14 Ressources en diabète dans le Réseau local de services du CSSS de Gatineau CSSS: CDJ ( Centre de jour) Équipe VERS SA Santé ( GIRESSS) UMF ( volet médical et infirmier) Équipes services ambulatoires et domicile En communauté Clinique endocrinologie Cliniques médicales GMF (volet médical et infirmier) Pharmacies( pharmaciens et infirmières) Professionnels en privé ( infirmières,nutritionnistes kinésiologues etc.) Diabète Outaouais

15 Questions? Commentaires? Merci de votre attention Martine Gagnon inf. BSc. Chargée de projet Approche globale de gestion des maladies chroniques (819) #