Dr Ernest AMSINI SAFARI Spécialiste en médecine interne mai 2017

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1 Dr Ernest AMSINI SAFARI Spécialiste en médecine interne mai 2017

2 PLAN INTRODUCTION DEFINITIONS(HTA, poussé hypertensive, urgence hypertensive) EPIDEMIOLOGIE des UH FORMES CLINIQUES des UH PHYSIOPATHOLOGIE DES UH DIAGNOSTIC( diagnostic positif, differenciel) TRAITEMENT CONCLUSION

3 INTRODUCTION définitions: HTA selon OMS = PAS 140 et /ou PAD 90 mm Hg. HTA maligne= PA diastolique > 120 mm Hg +rétinopathie hypertensive stade III ou IV+ insuffisance rénale rapidement progressive Poussée hypertensive = PAS 180mmHg et/ou PAD 110 mm Hg. Sans une atteinte organique ou viscérale Urgence hypertensive = PAS 180mmHg et/ou PAD 110 mm Hg. avec une atteinte organique ou viscérale

4 EPIDEMIOLOGIE Prévalence : 1 à 2% des hypertendus feront une poussée hypertensive sévère. Les personnes cibles sont: hypertendu sans traitement, qui ne respectent pas le régime thérapeutique. Dans notre service sur 256 cas reçus de juillet 2016 au 18mai 2017, 28 cas soit 10,9% sont admis pour urgence hypertensive. Avec un âge moyen respectivement de..pour le sexe masculin et de..pour les sexe féminin.

5 FORMES CLINIQUES DES URGENCES HYPERTENSIVES Formes neurologiques: AVC, encéphalopathie; Formes cardiovasculaire: OAP, syndrome coronarien, dissection aortique; Formes rénales: insuffisances rénales aigues; Formes obstétricales: gestoses hypertensives ou hypertension gravidique Une crise de phéochromocytome.

6 physiopathologie Dans les urgences hypertensives, des mécanismes physiopathologiques sont complexes impliquant le système SRAA, les modifications des résistances vasculaires et la sécrétion de substances proinflammatoires aboutissent à une dysfonction endothéliale

7 physiopathologie D une manière générale, il ya augmentation brutale de la PA suite à un stimulus parfois inconnu. Réaction endothéliale avec libération brutale de NO et prostacycline pour moduler le tonus vasculaire

8 Physiopathologie La vasodilatation entraine la synthèse de substances vasoconstrictrices telles que la NAD, l angiotensine II, l ADH, l aldostérone L équilibre se trouve rapidement dépassé en faveur de la vasoconstriction : nécrose fibrinoïde artériolaire, augmentation de la perméabilité vasculaire

9 physiopathologie Encéphalopathie hypertensive: Le débit sanguin cérébral (DSC) est autorégulé en fonction du niveau de pression artérielle (PA) dans certaines limites. L autorégulation permet la stabilité de la pression de perfusion tissulaire malgré les variations de PA.

10 physiopathologie Chez les sujets normotendus, le DSC reste inchangé pour une PA moyenne comprise entre 60 et 120 mm Hg Le système d autorégulation est variable en fonction du niveau habituel de la PA.

11 physiopathologie En raison de la défaillance du système d autorégulation et de l augmentation de la perméabilité endothéliale au-delà de certaines valeurs de PA, il existe une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique entraînant une extravasation plasmatique, un œdème cérébral vasogénique et des microhémorragies.

12 physiopathologie OAP hypertensive: La dysfonction diastolique ventriculaire gauche est souvent liée à la conjonction des deux mécanismes suivants ; baisse de la compliance et de la distensibilité de la cavité ventriculaire gauche al longement du temps de relaxation qui altère le remplissage.

13 PHYSIOPATHOLOGIE Le syndrome coronaire aigu Il peut être la conséquence de plusieurs mécanismes : dissection aortique étendue aux coronaires, défaut de vascularisation myocardique liée à l élévation des pressions diastoliques, et rupture de plaque, notamment à l effort.

14 physiopathologie L'insuffisance rénale aiguë : L élévation de la PA peut entraîner une insuffisance rénale aiguë par perte de l autorégulation de la perfusion rénale (part fonctionnelle), et par des lésions glomérulaires potentiellement irréversibles (part organique).

15 Diagnostic Diagnostic positif: Interrogatoire: Histoire de l HTA HTA connue: début, traitement, observance, dernière prise, ration sodée, traitement interférant avec le traitement antihypertenseur (AINS, protecteurs gastriques), prise de drogues et d IMAO

16 Diagnostic Première poussée d HTA - Le diagnostic repose sur la prise de la pression artérielle aux 2 bras : * PAD > mm Hg ; * PAS > mm Hg. - Valeur du caractère paroxystique de la poussée tensionnelle.

17 Diagnostic L examen recherche une souffrance viscérale associée mettant en jeu le pronostic vital à court terme, le niveau de pression artérielle habituel (la tolérance viscérale est fonction du seuil supérieur de l autorégulation : élevé si la PA habituelle est élevée) et la rapidité de l élévation tensionnelle (une augmentation progressive et une durée moindre sont de meilleur pronostic).

18 Diagnostic Poussée hypertensive L élévation de pression artérielle peut être en rapport avec : la douleur, l anxiété ; l administration discontinue de médicaments anesthésiants, une période de réveil ; l interruption d un traitement anti hypertenseur central (effet rebond) ;

19 Diagnostic une rétention aiguë d urines ; des troubles métaboliques : hypercapnie, acidose, hyperglycémie ; du stress (sonore, lumière), soins, nursing (ponction veineuse ou artérielle, mobilisation de sonde d intubation...); la prise de cocaïne ou de médicaments interférant avec un traitement antihypertenseur (AINS, protecteurs gastrique...).

20 Diagnostic Encéphalopathie hypertensive: Cliniquement, le patient présente une élévation brutale de la PA, des céphalées sévères, des nausées, des vomissements et des troubles visuels.

21 diagnostic Cette symptomatologie peut rapidement évoluer vers une altération des fonctions supérieures, une confusion, des troubles de la conscience et/ou un état d agitation. Dans les heures qui suivent, peuvent survenir des crises convulsives localisées ou généralisées. Ces symptômes se développent en heures,

22 Diagnostic FO: œdème papillaire, hémorragies et exsudats EEG: disparition du rythme de base, ondes lentes LCR: normal ou hyperprotéinorrachie modérée Anomalies neuroradiologiques

23 Diagnostic Dissection Aortique: Douleur soudaine, migratrice Asymétrie des pouls un souffle diastolique, un déficit neurologique ECG normal Échographie ou scanner

24 Diagnostic OAP: orthopnée, dyspnée de repos, expectorations mousseuses, râles crépitant en marée montante Syndrome coronarien aigue: douleur thoracique angineuse, signes ECG Insuffisance rénale aigue: oligurie ou anurie

25 Diagnostic Diagnostic étiologique: Arrêt d un traitement antihypertenseur antérieur Pathologies aiguës associées: rétention aiguë d urines, crise d angoisse, fièvre, douleur, extubation HTA d origine neurologique, rénale, endocrinienne, obstétricale Interférence médicamenteuse (AINS, pansement gastrique),prise de toxiques sympathomimétiques

26 Prise en charge La prise en charge de l urgence hypertensive comprend deux volets : 1. Le traitement de l organe atteint. 2. La baisse de la pression artérielle relativement rapide en fonction de l atteinte

27 Prise en charge Objectif tensionnel: L objectif tensionnelle dans les situations des urgence hypertensive est d obtenir une baisse de 20 % de la PA systolique dans les 2 premières heures, puis de viser 160/100 mm Hg dans les 2 à 6 heures suivantes. NB: Une baisse trop rapide de la PA peut entraîner une aggravation de l atteinte des organes cibles par hypoperfusion et donc ischémie.

28 Prise en charge La dissection aortique fait exception. La baisse de la PA doit être rapide. La PA systolique doit être abaissée à 110 mm Hg en 10 minutes et maintenue à ce niveau. La fréquence cardiaque doit être contrôlée autour de 60 BPM avec les bêtabloquants

29 Prise en charge Médicaments: 1. Dérivé nitrés: nitroglycérine 2. Anticalciques: nicardipine 3. B-bloquants: esmolol( cardioselectif),labetolol 4. A-bloquant: urapidil

30 Condition OAP Ischémie myocardique Encéphalopathie hypertensive Dissection Aortique IRA Preference Fenoldopan + Nitroprussiate+Diurde lanse Labetolol ou esmolol+nitroglycerine Labetolol, nicardipine ou fenoldopam Labetolol ou esmolol +nitroglycérine Fenoldopan ou nicardipine Crise sympathique Verapamyl, diltiazen, nicardipine, + benzodiazepine

31 remerciement TWASAKIDILA, AKSANTI WAFAAKO MERCI THINK

32 Par :Dr Ernest AMSINI SAFARI Spécialiste en médecine interne

33 plan Introduction Généralité sur l HTA Défis de la prise en charge de l HTA a kindu Perspective de la prise en charge

34 Introduction L hypertension artérielle (HTA)=un problème de santé publique à l échelle mondiale et en Afrique 21/05/

35 INTRODUCTION Selon l OMS, Les maladies cardio-vasculaires = 17 millions de décès dans le monde dont 9,4 millions de morts imputables aux complications de l hypertension.

36 Introduction En Afrique : les maladies infectieuses, les conditions maternelles, périnatales et nutritionnelles = lourd fardeau de morbidité et mortalité 21/05/

37 Introduction L OMS qualifie de transition épidémiologique: la progression des maladies non transmissibles ( les cancers,,l obésité, les maladies cardio-vasculaires) observées dans les pays en développement. 21/05/

38 Introduction En 2008, 40 % (un milliard) des adultes âgés de 25 ans et plus dans le monde présentaient une hypertension diagnostiquée contre six cents millions en En 2016, un adulte sur trois dans le monde souffrent d HTA soit 1,5 milliard dont 60% des HTA vivent dans les pays en développement. 21/05/

39 Introduction Ces tendances sont associées aux changements intervenus dans les modes de vie des individus autant que des sociétés, 21/05/

40 Introduction Ce sont par exemple : l accroissement de la consommation de tabac, la consommation illicite d alcool, une activité physique réduite et, l adoption d habitudes alimentaires occidentales. 21/05/

41 INTRODUCTION La compréhension de l ampleur de l hypertension artérielle comme problème majeur de santé publique Kce de prévalence et de leur variation dans le temps et l espace, compréhension des déterminants de l hypertension, l identification des groupes à haut risque de maladies cardiovasculaires en général, par le développement, la mise en application et l évaluation des stratégies de prévention et de contrôle

42 INTRODUCTION Outre les contextes socio-économique et géopolitique particulier, comme toutes les cités des PED, la ville de Kindu, fait face à la triple transition démographique, épidémiologique et nutritionnelle que connaissent actuellement ces pays, marquée entre autres par une progression des Maladies Non Transmissibles dont l HTA.

43 INTRODUCTION Définition : Pression artérielle: est la force par unité de surface que le sang exerce sur la paroi d un vaisseau. PA= DC. Rp HTA : est une augmentation de la pression artérielle systolique et/ou diastolique entrainant des phénomène pathologique à plus ou moins brève échéance.

44 Définition et classification En général, un adulte est hypertendu, si sa PAS 140 mm Hg, et ou PAD 90 mm Hg. Systolique (mm Hg) Diastolique (mm Hg) Optimal < 120 < 80 Normale < 130 < 85 Normal haute HTA légère HTA modéré HTA sévères > 140 < 90

45 CLINIQUE Pendant longtemps l HTA reste cliniquement pendant des années Elle est souvent découvert fortuitement lors d un examen médicale ou d apparition de ses complications Fatigue, céphalée, de trouble visuel, de vertige, de bourdonnement d oreille, d epistaxis, de la dyspnée et palpitation.

46 COMPLICATION Cardiaque: HVG, IC, coronaropathie,arythmie Cerebrovasculaire: Ischémie cérébrale, hémorragie ou thrombose cérébrale, encéphalopathie hypertensive Rénale: maladies rénales chroniques, IRA Oculaire: Rétinopathie hypertensive Artère: anévrysme, claudication intermittente

47 DEFIS DE PRISE EN CHARGE Type d études : transversale et descriptive VITARAA dans la population de la ville de Kindu Une enquête sur les connaissances de l hypertension artérielle et les autres facteurs de risque cardiovasculaire au près de personnels soignants dans la ville de kindu

48 Défis de la prise en charge Prévalence: étude faite en 2013 à kindu : 23,9%

49 Effectif 551 Hypertendu % p-value sexe 0,13870 Masculin ,5 féminin ,2 Age(année) 0, , , ,7 Niveau d étude Aucun Primaire Secondaire Super et universitaire , 29,8 25,5 16,4 0,0781 Revenu mensuel Faible Moyen Elevé Personne en charge ,1 13,6 6,9 12,4 23,9 50,7 53,5 0,0092 0,000

50 Connaissance de la population sur leur niveau tensionnelle Effectif N= 551 Connaissance 217(39,3 %) Age(année) < (34,6) 80 (39,8) 41 (56,1) Sexe Masculin Féminin (37,8) 74(54,1) Niveau d étude Pas de niveau 62 25(40,3)

51 Connaissance de personnels soignants sur l HTA et autre FRCV N définition clinique diagnostic traitement HTA (37,1) 146(75,2) 62(31,9) 68(35,05) Diabète sucré (35,05) 104(53,6) 86(44,3) 42(21,6) FDRCV (14,9) 31(15,9) 26(13,4) 27(13,9)

52 Perspective de la prise en charge Former le personnel soignant sur les facteurs de risque cardiovasculaire, et l hypertension artérielle en particulier Sensibiliser la population générale sur les problèmes liés à l HTA et les facteurs de risque cardiovasculaire

53 conclusion L hypertension est un problème de santé publique à kindu, Sa prise en charge nécessite l implication de toute les couches sociale. Une formation du personnel soignant étant un impératif Une sensibilisation de la population un a tout

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