loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux Patients, à la santé et aux territoires 18/09/2009 1

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1 loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux Patients, à la santé et aux territoires 18/09/2009 1

2 Le contexte Rapport Larcher avant projet de loi «patients santé territoire» Multiples versions depuis le 22 août Version finale objet de nombreux amendements Texte voté censuré partiellement par Conseil Constitutionnel (6 expérimentations censurées) 18/09/2009 2

3 Les quatre titres structurant la loi Titre I : Modernisation des établissements de santé Titre II : Accès de tous à des soins de qualité Titre III : Prévention et Santé Publique Titre IV : Organisation territoriale du système de santé 18/09/2009 3

4 nouvelles définitions à intégrer Disparition de la notion de SPH: art.1 parle des missions des établissements de santé 14 missions constituent (art. L ) des missions de Service Public (def. matérielle): 1 La permanence des soins 2 La prise en charge des soins palliatifs 3 L enseignement universitaire & post-univ. 4 La recherche 5 Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers 18/09/2009 4

5 nouvelles définitions à intégrer - 6 La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ; - 7 Les actions d éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ; - 8 L aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ; - 9 La lutte contre l exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l insertion et de la lutte contre l exclusion et la discrimination ; - 10 Les actions de santé publique 18/09/2009 5

6 nouvelles définitions à intégrer - 11 La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ; - 12 Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ; - 13 Les soins dispensés aux personnes retenues (article L du code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile) - 14 Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté. 18/09/2009 6

7 élargissement des acteurs des E.S. Art.L relatif aux missions des E.S. : mêmes dispositions pour publics & privés - E.S. participent à coordination des soins, en relation avec membres des professions de sa nté de ville + Ets médicaux-sociaux dans cadre défini par ARS en concertation avec Cons. Généraux 18/09/2009 7

8 nouveaux acteurs à coté des E.S. Art.L : outre E.S., peuvent participer aux missions de service public: - Les centres, maisons et pôles de santé, selon besoins appréciés par SROS - Service santé des armées - GCS - Autres personnes titulaires autorisation d équipement lourd - Praticiens exerçant dans ces structures 18/09/2009 8

9 élargissement des activités des E.S. Art.L aussi relatif aux missions de service public: - Les E.S. participent à mise en œuvre de la politique de Santé publique - Les E.S. mènent une réflexion / éthique liée à accueil et la prise en charge médicale 18/09/2009 9

10 élargissement des activités des E.S. -Art.L E.S. élaborent et mettent en œuvre une politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables - ils organisent la lutte contre les E.I +, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux.» 18/09/

11 nouveaux acteurs à coté des E.S. Article 2 modifie art. L : Reconnaissance de hospitalisation à domicile (qui s ajoute aux alternatives à hospitalisation) - Article 3 & 4 relatifs aux médicaments et à l appellation «établissement hospitalisation à domicile» 18/09/

12 Légalisation des «garanties S.P.» Art : - 1 L égal accès à des soins de qualité ; - 2 La permanence de l accueil et de la prise en charge, ou l orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l agence régionale de santé - 3 La prise en charge aux tarifs fixés par l autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1 du I de l article L du code de la sécurité sociale. Les garanties mentionnées aux 1 et 3 sont applica bles à l ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu il est admis au titre de l urgence 18/09/

13 Principales innovations Disparition du clivage privé Vs public / SPH Le SPH est un concept organiquement neutre, potentiellement assuré par tous les E.S. - disparition concession et PSPH - admission des ES privés à diverses missions régaliennes:enseignement, recherche, pénitentiaire, exclusion sociale, etc. - degré et modalités d éxécution du SPH par diverses structures après contrat avec ARS 18/09/

14 évolutions internes à l hôpital Le directeur (art 10) - Président du directoire, le directeur a de droit la pleine responsabilité de l établissement - Il est compétent pour tout sujet ne relevant pas compétence du Conseil de Surveillance (CS) - Il participe au CS et exécute ses délibérations - Il propose au D.G. du CNG la nomination et la mise en recherche d affectation des personnels médicaux 18/09/

15 évolutions internes à l hôpital Le directeur (art 10) - Il exerce son autorité sur l ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l administration des soins et de l indépendance professionnelle du praticien dans l exercice de son art. - Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l établissement. Il a le pouvoir de transiger. Il peut déléguer sa signature, dans des conditions déterminées par décret. 18/09/

16 évolutions internes à l hôpital Après concertation avec le directoire, le directeur : 1- Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l article L Décide, conjointement avec le président de la CME, de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d accueil et de prise en charge des usagers 3- Arrête le bilan social et définit les modalités d une politique d intéressement 4- Détermine le programme d investissement après avis de la commission médicale d établissement en ce qui concerne les équipements médicaux 5 Fixe EPRD, plan global de financement pluriannuel et propositions de tarifs de prestations 18/09/

17 évolutions internes à l hôpital Après concertation avec le directoire, le directeur 6- Arrête le compte financier et le soumet à l approbation du C.S. 7- Arrête l organisation interne de l établissement et signe les contrats de pôle d activité en application de l article L Peut proposer au directeur général de l ARS ainsi qu aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou des réseaux mentionnés à l article L Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d immeubles et leur affectation ainsi que les baux de plus de dix-huit ans 18/09/

18 évolutions internes à l hôpital Après concertation avec le directoire, le directeur 10- Conclut les baux emphytéotiques en application de l article L , les contrats de partenariat 11- Soumet au C.S. le projet d établissement 12- Conclut les délégations de service public mentionnées à l article 38 de la loi du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques 13- Arrête le règlement intérieur de l établissement ; 14- A défaut d un accord sur l organisation du travail avec les organisations syndicales représentant le personnel de l établissement, décide de l organisation du travail et des temps de repos 15- Présente à ARS le plan de redressement mentionné au premier alinéa de l article L /09/

19 Commentaires / évolutions HPST Objectif : Un nouveau cadre juridique pour permettre une meilleure réponse aux besoins de santé d un territoire, donner aux établissements une plus grande réactivité, supprimer les rigidités, (en crée t-il d autres?) clarifier les chaînes de responsabilité (voir les décrets et surtout «à l usage»!) mieux organiser les ressources médicales dans les établissements et au sein d un territoire, Renforcer le pouvoir exécutif à l hôpital : président du directoire, président de CME, après moultes pressions corporatistes chef de pôle :procédure de nomination bien explicitée, mais un seul paragraphe concernant ses attributions 18/09/

20 Commentaires / évolutions HPST directeur définit organisation en pôles d activité conformément au projet médical d établissement, après avis Pdt CME + Doyen pour les CHU chefs de pôle nommés par directeur, sur présentation liste élaborée par Pdt CME - Si désaccord, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les chefs de pôle de son choix. - Durée du mandat des chefs de pôle fixée par décret. A l issue de cette période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions. 18/09/

21 Commentaires / évolutions HPST chef de pôle met en œuvre la politique de l établissement afin d atteindre les objectifs fixés au pôle (art. 13) Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle: fonctionnement pôle et affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles, prévues par le projet de pôle. il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au directeur d établissement. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l un de ces collaborateurs est une sagefemme.» 18/09/

22 évolutions internes à l hôpital Organisation interne : directeur d établissement Conseil de Surveillance, qui remplace le conseil d administration Le Directoire, qui remplace le conseil exécutif le directeur d établissement est président du directoire le président de la CME est vice-président du directoire. 18/09/

23 évolutions internes à l hôpital Conseil de Surveillance : organe délibérant recentré sur la définition d orientations stratégiques et sur fonctions de contrôle. Composition: 3 collèges égaux en nombre: élus locaux (5 au maximum) personnels de l établissement (5 au maximum) personnalités qualifiées (5 au maximum, dont 2 pour représenter les usagers) Petite révolution: Le Pdt est élu par le C.S. parmi les élus ou les P.Q. 18/09/

24 évolutions internes à l hôpital Commentaires / nouveaux au sein du C.S. : Toujours rien, de droit, pour Pdt de Région Statu-quo pour repres. Familles,tutelle (DG de ARS) & Doyen dans les CHU (consultatifs) nouvelles catégories de membres: - repres. Ass. Maladie (consultatif) - repres. si elle existe : Structure chargée de la reflexion éthique(consultatif) 18/09/

25 évolutions internes à l hôpital Directoire, avec 9 membres en CHU Président : chef d établissement Vice président : Président de la CME Larges compétences en matière de gestion : -préparation du projet d établissement approbation plan de redressement financier consultation sur toutes les décisions majeures du Président du directoire. 18/09/

26 Les évolutions internes à l hôpital rénovation de la gouvernance interne et place fondamentale des pôles d activité. responsables de pôles remplacés par chefs de pôles, nommés par directeur selon procédure suscitant débats passionnels Loi renvoie la fixation de la durée du mandat au pouvoir réglementaire ( 5 ans?) 18/09/

27 évolutions externes à l hôpital Création des Agences régionales de santé Objectif : rassembler le monde de la santé en déclinant au niveau régional la politique nationale de santé en respectant ONDAM périmètre de compétences incluant santé publique, les soins de ville, les soins hospitaliers ainsi que la partie sanitaire du médico-social. ARS déclinent en région la politique de santé publique, en liaison avec les autorités compétentes pour santé au travail, santé scolaire & universitaire et P.M.I. 18/09/

28 statut des agences Art. L : A.R.S. sont des établissements publics de l Etat à caractère administratif, placés sous tutelle des ministres santé, assurance maladie, personnes âgées et personnes handicapées. A.R.S. sont dotées d un conseil de surveillance et dirigées par un directeur général. 18/09/

29 Organes siégeant auprès A.R.S. - conférence régionale de la santé et de l autonomie (participe à définition des objectifs et des actions ARS) -Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant État, collectivités territoriales & organismes de S.S. Elles assurent cohérence et complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres dans - domaines prévention, santé scolaire, santé au travail et PMI - dans domaine accompagnements médico-sociaux. Les ARS mettent en place des délégations territoriales dans les départements. 18/09/

30 évolutions externes à l hôpital création des communautés hospitalières de territoire (CHT) Objectif : Mieux répondre aux besoins des populations en favorisant souplesse organisation et gestion Aboutir à un projet médical commun (optimisation des fonctions supports, mutualisation dans gestion des ressources rares) Mode de fonctionnement : application d un principe de subsidiarité Qui prend initiative en cas de «blocage»? 18/09/

31 évolutions externes à l hôpital Nouveaux enjeux pour le CHU : Lien avec le projet médical de territoire Nécessité de structurer les coopérations existantes et de les formaliser Place variable des CHU dans le dispositif: pose la question de la part du volontariat des E.S., versus dirigisme des ARS! => Application intuitu personæ (du DARS, des Pdts de CS des CHU,etc,) conditionnant l application de la loi? 18/09/

32 Conclusions - Disparition clivage sanitaire/ social mis en place en1970 par création du SPH - Façade démocratie sanitaire, avec davantage de pouvoirs des representants Usagers, mais surtout de 4 acteurs : directeur ARS, directeur d hôpital, président CME, chef de pôle - Déconcentration ou étatisation?: HPST laisse grande liberté d agir aux Régions mais dans un cadre de reprise en main économique et stratégique défini au plan national - Application = pb hautement politique, très lié au concept d aménagement du territoire 18/09/