Direction qualité Mots Clés Compte rendu réunion CCQGDR Thématique Management qualité et de la gestion des risques. Date de la réunion : 25/05/2017

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Bénédicte Adèle Lachance
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1 COMPTE RENDU DE REUNION Comité de Coordination Qualité Gestion des Risques du 24/05/2017 Référence ENR.QGR.002 Date création 14/11/2014 Date modification Version 01 Direction qualité Mots Clés Compte rendu réunion CCQGDR Thématique Management qualité et de la gestion des risques Date de la réunion : 25/05/2017 Rédacteurs : E.PALE Corédacteur et validation : M.VIDAL, Mme RAJCAK Présents : NOM M.VIDAL Dr BALDO Dr PONS Mme ROLLAND Mme RAJCAK Mme PALE M.RIO Mme PALMIERI Mme ROSTAING Dr ANTONI Dr BERLAUD Dr ANDRIEU Dr LOUARN Dr PASCAL Dr LORIANT Dr ESVAN Dr D AMORE Dr ADAMOLI Dr SARGNON Dr GIUSANO Dr COMBES M.DACLIN Dr. Fonction PRESENTS Directeur des usagers, de la qualité et des affaires générales (représentée par le Dr ESVAN) Responsable du management qualité du circuit du médicament Expert visiteur HAS et P.H. référent qualité pôle du pôle Est Représentante des usagers Cadre Supérieur de Santé, DUQAG et Direction des soins Ingénieure, Gestionnaire des risques et qualité EXCUSES ou REPRESENTES Directeur (représenté par M. VIDAL) Directrice des services logistique et technique Directrice des soins, présidente de la CSIRMT Coordinatrice de la gestion des risques associés aux soins Pharmacienne, gérante de la PUI, présidente de la commission DPC/FMC et du CIM (représentée par le Dr PONS) PH, référent qualité pôle transversal PH, référent qualité pôle ressources P.H., référent qualité pôle ouest P.H, référent qualité pôle pédopsychiatrie PH (CLAN) Médecin DIM Electricien, Représentant du CHSCT Médecin du travail (poste vacant à plein temps) Diffusion : membres présents et excusés Ordre du jour : Suivi de certification Bilan Lin Démarche d évaluation externe du CSAPA Plan blanc P.J : Diaporama présenté en séance ENR.QGR.002 Version 2 Compte rendu de réunion Page 1 sur 5

2 COMPTE RENDU 1. Suivi de certification La HAS a analysé le compte qualité supplémentaire portant sur la thématique «prise en charge médicamenteuse». La HAS a élaboré un additif qui rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire. Cette analyse s est faite selon 3 axes : l identification et la hiérarchisation des risques, la cohérence et le déploiement du programme d actions, la mobilisation des données et évaluation du programme d actions. L additif nous a été transmis le 24/04/2017, pour observations (phase contradictoire avec l établissement). L on peut noter que la HAS a validé toutes nos réponses produites dans le compte qualité supplémentaire portant sur l obligation d amélioration de la thématique «management de la prise en charge médicamenteuse». L établissement a donc décidé de ne pas faire d observations sur le contenu de cet additif. L information a été transmise, le 24/05/2017 à M.KERIBIN, chef de projet à la HAS. Notre dossier sera déposé à la séance de la Commission de certification le 27/06/2017, puis au collège de la HAS dans la première quinzaine de juillet. Une nouvelle décision de certification sera alors prononcée. 2. Bilan Lin Les dispositions 2017 du bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales sont détaillées par arrêté (arrêté du 10/02/2017). Un autre arrêté, du 10/02/2017, fixe la liste des indicateurs obligatoires pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les conditions de mise à disposition du public de certains résultats pour l établissement de santé. Dans le cadre du dispositif national des indicateurs de qualité et de sécurité des soins relatif aux campagnes de recueil 2017, géré par la Haute Autorité de Santé, le CH Montperrin doit recueillir les indicateurs sur les infections associées aux soins (IAS). THEME INDICATEUR ANNEE de recueil IAS ICSHA ICALIN ICSHA.3 Non obligatoire Le recueil 2017 des données 2016 a été réalisé par le service qualité. Mme PALE rappelle qu il n y a pas de personne désignée actuellement en tant qu infectiovigilant en remplacement du Dr Agenet qui a quitté l établissement en Mme PALE tient à préciser qu il sera difficile de recueillir les données pour les années futures en l absence d infectiovigilant. Mme PALE présente les résultats provisoires, en attente des statistiques annuelles d établissement (SAE) : les résultats définitifs seront communiqués à l établissement courant octobre Mme PALE précise qu il faudra alors actualiser l affichage des indicateurs «qualité sécurité des soins», dès parution des résultats définitifs ENR.QGR.002 Version 2 Compte rendu de réunion Page 2 sur 5

INDICATEUR 2017 2015 ICALIN.2 86,5/100 95,5/100 Score ICALIN2 Organisation 19,5/20 19/20 Score ICALIN2 Moyens 25/30 26,5/30 Score ICALIN2 Actions 42/50 50/50 ICSHA.2 NC B (70.3%) ICSHA.

3 INDICATEUR ICALIN.2 86,5/100 95,5/100 Score ICALIN2 Organisation 19,5/20 19/20 Score ICALIN2 Moyens 25/30 26,5/30 Score ICALIN2 Actions 42/50 50/50 ICSHA.2 NC B (70.3%) ICSHA.3 NC - L indicateur ICALIN.2 mesure l organisation, les moyens et les actions mis en place pour lutter contre les infections nosocomiales. C est un outil de pilotage interne des établissements de santé. Le recueil de cet indicateur était facultatif en 2016 et est obligatoire et en diffusion publique cette année. L indicateur ICSHA.2 est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l hygiène des mains (selon une technique de référence). Il quantifie le ratio entre volume de produits hydro alcooliques consommés par l établissement et objectif minimum personnalisé de consommation vers lequel l établissement doit tendre. Celui-ci est déterminé à partir d un référentiel national prenant en compte les types d activités de l établissement. L indicateur ICSHA.3 quantifie le volume de produits hydro alcoolique délivré dans des secteurs cliniques par l établissement de santé. Cet indicateur n est pas diffusé publiquement cette année. Il est en simulation. 3. Evaluation externe du CSAPA Mme PALE rappelle le cadre réglementaire de l alternance entre les évaluations internes et externes pour les établissements médico-sociaux. Le CSAPA Villa Floréal doit rendre avant novembre 2017 le rapport d évaluation externe à l ARS. ENR.QGR.002 Version 2 Compte rendu de réunion Page 3 sur 5

Un planning sera convenu entre le cabinet et l établissement pour la conduite de cette démarche d évaluation externe selon les différentes phases précisées ci-dessous : 4.

4 Présentation du rétro planning par Mme PALE conduisant à la réalisation de l évaluation externe. A l issue de l analyse des 18 offres puis de l entretien avec les 3 premiers candidats retenus, le marché a été notifié et le cabinet de consulting retenu est «AD Venir». Un planning sera convenu entre le cabinet et l établissement pour la conduite de cette démarche d évaluation externe selon les différentes phases précisées ci-dessous : 4. Plan Blanc Le plan blanc de l établissement a été mis à jour (Cf. objectifs 2016/2017 du service qualité) sur la base de l ancienne version (2007). Les principes de l ancien Plan blanc ont été rappelés et maintenus : Le CHM est un établissement sanitaire et non un établissement d hébergement Dans le cadre du Plan blanc, il tient à conserver sa place dans le domaine de la PEC psychique Il propose une augmentation de sa capacité d accueil avec l ouverture de lits supplémentaires (mais un nombre limité de lits -12-, par des lits de camp rajoutés ENR.QGR.002 Version 2 Compte rendu de réunion Page 4 sur 5

5 dans des unités d hospitalisation, en sus de places disponibles ou libérées). La question peut se poser d augmenter éventuellement cette capacité supplémentaire. Cette nouvelle version comporte : Des Fiches «généralités» (définitions, modalités de déclenchement, missions et composition de la cellule de crise, modalités d accueil des victimes, des familles.) Des Fiches «coordination, gestion de crise» (coordination générale, paramédicale, médicale, logistique, technique ) Des Fiches «actions» (organisation des services techniques, agent responsable de la blanchisserie, agent responsable de la restauration, agent responsable de la sécurité, avec mises à jour des informations). Un volet NRBC a également été rédigé et pourrait être encore complété (en attente d éléments d information provenant de l établissement de santé de référence de la zone de défense, soit l AP- HM). Cette nouvelle version du plan blanc a été transmise à l équipe de Direction et au Dr Antoni pour approbation. Dr BALDO précise que le plan blanc du CHIAP prévoit la réquisition des lits du CAP 48 d Aix. Mme PALE va contacter l ingénieure qualité du CHIAP pour savoir ce qui est défini et quelles sont les interfaces. Il n y a pas eu de suggestions ou d éventuelles remarques faites par les membres du comité ce jour. PROCHAINE REUNION : Le 04/10/2017 de 14h30 à 16h30 à la Salle Gaujoux ENR.QGR.002 Version 2 Compte rendu de réunion Page 5 sur 5

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