INVESTIGATION DES BACTERIEMIES NOSOCOMIALES A STAPHYLOCOCCUS AUREUS : INTERET D UNE METHODE D ANALYSE APPROFONDIE DES CAUSES

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Geoffroy Laurin
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1 INVESTIGATION DES BACTERIEMIES NOSOCOMIALES A STAPHYLOCOCCUS AUREUS : INTERET D UNE METHODE D ANALYSE APPROFONDIE DES CAUSES Romain Picot-Guéraud Unité d Hygiène Hospitalière de Gestion des Risques CHU de GRENOBLE 07 octobre 2016

2 1. Bactériémies nosocomiales = 10,1% des IN * 4 ème site infectieux en cause 1 ère étiologie bactérienne documentée (18,4%) Staphylococcus aureus * Enquête Nationale de Prévalence des Infections Nosocomiales 2012

3 2. nombre cas de bactériémies à S. aureus sensible à la méticilline(sams) Caractérisation moléculaire des souches de S. aureus impliquées en 2013 : absence de profil clonal particulier

4 3. Indicateur «BN-SARM» depuis instruction du 04 mars 2014

5 Réflexion : Elargissement démarche d analyse approfondie des causes aux bactériémies nosocomiales às.aureus sensible à la méticilline?

6 Objectif principal Intérêt d une démarche d analyse approfondie des causes étendues à toutes les bactériémies nosocomiales à S.aureus? secondaires - Décrire épidémiologie locale - Développer prévention autour de ce risque infectieux - Déterminer évitabilité

7 Surveillance investigation prospectives des cas de bactériémies nosocomiales à S. aureus au CHU de Grenoble : Recueil de données épidémiologiques Grille d analyse approfondie des causes standardisée basée sur méthode ALARM ALARM (Association of Litigation And Risk Management) Analyse systémique systématique 7 grands types de facteurs favorisants

9 Logigramme du protocole de surveillance d analyse approfondie des causes de bactériémies nosocomiales à S. aureus.

10 Evaluation de l évitabilité: Bactériémies nosocomiales à S. aureus ayant fait l obj d une analyse approfondie des causes Méthodologie de l Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables graves liés aux Soins

11 Du 1 er décembre 2014 au 31 juill 2015 : 142 bactériémies S. aureus Origine des bactériémies à S. aureus détectées au CHU de Grenoble entre le 1 er décembre 2014 le 31 juill 2015.

12 Souches de S. aureus résistantes à l oxacilline en fonction du type d acquisition. Dont n=4 acquises au CHU de Grenoble

13 Variable Tous Survie à 7 jours patients n=67 (%) Vivant n=62 (93) Décédé n=5 (7) Age (4) 3 (100) 0 (0) (36) 25 (100) 0 (0) (60) 35 (88) 5 (12) Score de comorbidité de Charlson 2 21 (31) 21 (100) 0 (0) (20) 13 (100) 0 (0) 5 33 (49) 28 (85) 5 (15) Immunodépression 13 (19) 12 (92) 1 (8) immunodépression intrinsèque 9 (13) 8 (89) 1 (11) chimiothérapie/radiothérapie 7 (10) 6 (86) 1 (14) corticothérapie 6 (9) 5 (83) 1 (17) traitement immunosuppresseur 3 (4) 3 (100) 0 (0) Caractéristiques principales des patients ayant une bactériémie nosocomiales à S.aureus acquise au CHU de Grenoble en fonction de la survie à 7 jours.

14 Variable Tous patients n= 67 (%) Survie à 7 jours Vivant n=62 (93) Décédé n=5 (7) Service d acquisition Médecine 28 (42) 24 (86) 4 (14) Chirurgie 18 (27) 18 (100) 0 (0) Réanimation 16 (24) 15 (94) 1 (6) Gynécologie/obstétrique 2 (3) 2 (100) 0 (0) SSR a 2 (3) 2 (100) 0 (0) SLD b 1 (1) 1 (100) 0 (0) Foyer primaire Cathéter vasculaire 29 (44) 27 (93) 2 (7) dont CVC c 12 (41) 12 (100) 0 (0) dont CVP d 10 (35) 9 (90) 1 (10) dont CCI e 3 (10) 2 (67) 1 (33) dont cathéter autre 3 (10) 3 (100) 0 (0) dont PICC-line f 1 (4) 1 (100) 0 (0) ISO g 16 (24) 16 (100) 0 (0) Indéterminé 8 (12) 6 (75) 2 (25) Infection pulmonaire 6 (9) 6 (100) 0 (0) Infection cutanée ou des tissus mous 6 (9) 5 (83) 1 (17) Infection urinaire 1 (1) 1 (100) 0 (0) Autre infection 1 (1) 1 (100) 0 (0) Complications Endocardite infectieuse secondaire 2 (3) 2 (100) 0 (0) Sepsis sévère ou choc septique 19 (28) 16 (84) 3 (16) Caractéristiques des bactériémies nosocomiales à S.aureus acquise au CHU de Grenoble en fonction de la survie à 7 jours.

15 AAC : 51% BN-SA 29 services de soins concernés Origine des bactériémies ayant fait l obj d une analyse approfondie des causes.

16 Motifs de non réalisation d AAC variés souvent combinés : Liés au patient : foyer primitif indéterminé, sepsis au second face à un état clinique gravissime, limitation de soins Liés à l équipe soignante ou médicale : coopération jugée insuffisante, refus Liés aux pratiques : absence d écart rrouvé lors de l analyse préliminaire Liés à l EOH : souhait de ne pas solliciter plusieurs fois le même interlocuteur pour répéter une AAC, temps disponible insuffisant

17 486 facteurs favorisants Equipe 1% Individu 1% Tâches à accomplir 17% Institution 0% Environnement de travail 6% Organisation management 4% Patient 71% Typologie des écarts mesurés lors des investigations de bactériémies nosocomiales à S. aureus.

Section de l analyse systémique B-SA avec 1 écart mesuré n/total a (%) Facteurs liés au

individu (le ou les professionnels impliqués) 3/40 (8) Facteurs liés à l équipe 6/37 (16)

management 13/38 (34) Facteurs liés au contexte institutionnel 0/37 (0) Nombres de

18 Section de l analyse systémique B-SA avec 1 écart mesuré n/total a (%) Facteurs liés au patient 69/70 (99) Facteurs liés aux tâches à accomplir 35/70 (50) Facteurs liés à l individu (le ou les professionnels impliqués) 3/40 (8) Facteurs liés à l équipe 6/37 (16) Facteurs liés à l environnement de travail 9/40 (23) Facteurs liés à l organisation au management 13/38 (34) Facteurs liés au contexte institutionnel 0/37 (0) Nombres de bactériémies avec au moins un écart mesuré en fonction de sections des analyses approfondies des causes.

19 Mesures d amélioration : Emission 66 recommandations Révision des procédures (cathéters veineux centraux) Extension de la mise à disposition Chloraprep patchs imprégnés de chlorhexidine dans certains services Groupe de travail «cathéters à chambre implantable» Surveillance épidémiologique des cas d infections à S.aureus en réanimation néonatale

Evitabilité Total n=37 (%) Evitabilité exclue 0 (0) Très peu probablement évitable 14 (38) Peu probablement évitable 5 (14) Assez probablement évitable 10 (27) Très probablement évitable

20 Evitabilité Total n=37 (%) Evitabilité exclue 0 (0) Très peu probablement évitable 14 (38) Peu probablement évitable 5 (14) Assez probablement évitable 10 (27) Très probablement évitable 6 (16) Evitabilité certaine 2 (5) BNSA sur infections de cathéters vasculaires exclusivement Evitabilitédes bactériémies à S. aureus ayant fait l obj d une analyse approfondie des causes.

21 Epidémiologie: Proportion élevée de bactériémies à S. aureus relatives aux soins dont nosocomiales (56% au CHUG versus53,5% * ) Densité incidence semblable : [0,147-0,237] au CHUG versus[0,111-0,219] BN-SA /1000 JH * Patients souvent fragiles bénéficiant de soins à risque Conséquences cliniques importantes * Le Moing al., PloS ONE 2015.

22 Analyses approfondies des causes : Mise en évidence d écarts facteurs favorisants peu ou non objectivés jusqu à présent Outil peu adapté à l investigation des évènements indésirables infectieux Caractères complexe multifactoriel des phénomènes infectieux Eléments pertinents à investiguer difficile (manipulation lignes veineuses ) Evitabilitié: Exercice complexe discutable Approche différente des évènements indésirables infectieux

23 Au final : Quel est l intérêt de l analyse approfondie des causes étendue à toutes les bactériémies nosocomiales à S. aureus?

24 Points forts Limites - Démarche qualité collective - Miseen évidence de facteurs favorisants/écarts - Démarche continue, large champs d investigation - Sensibilisation risque infectieux visibilité EOH - Adéquation analyseapprofondie des causes évènement indésirable infectieux - Investissement conséquent - Prérequis : culture qualité - Intérêt médico-légal, éthique - Valorisation institutionnelle

25 Caractère sentinelle des bactériémies nosocomiales à S. aureus Axe 3 du PROPIAS Focalisation sur porte entrée cathéter vasculaire? Impact réel? Perception par équipes cliniques?

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