PREVALENCE ET INCIDENCE DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES DU NUNAVIK

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1 ANGELA DAVYS NDASSEBÈ PREVALENCE ET INCIDENCE DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES DU NUNAVIK Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l'université Laval dans le cadre du programme de la maîtrise en épidémiologie pour l'obtention du grade de maître es sciences (M.Se.) DEPARTEMENT DE MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC Angela Davys Ndassebe,

2 RÉSUMÉ La toxoplasmose, causée par Toxoplasma gondii et habituellement asymptomatique est l'une des infections parasitaires ubiquitaires les plus fréquentes chez l'homme. Jusqu'à 80% des enfants risquent de développer d'importantes séquelles lorsque l'infection survient chez la femme enceinte. La prévalence et l'incidence des infections récentes pendant la grossesse ont été déterminées chez les 1299 participantes au programme de dépistage et de prévention de la toxoplasmose entre 1994 et 2003 chez la femme enceinte au Nunavik (nord du Québec, Canada). Un total de 1860 grossesses issues de ces femmes âgées de 13 à 45 ans a été enregistré. La séroprévalence globale a été estimée à 50% durant la période de l'étude. Elle était de 42%; chez les mères de moins de 20 ans et de 70% chez celles âgées de 40 ans et plus. Les prévalences ajustées sur l'âge étaient relativement stables en fonction du temps, mais étaient plus élevées dans l'hudson (ouest du Nunavik) que dans l'ungava (est du Nunavik). L'incidence cumulative, déterminée à partir des infections confirmées suite à la revue des dossiers des cas potentiels était de 1,7% parmi les femmes séronégatives. Ces chiffres démontrent que la toxoplasmose demeure un problème de santé publique dans cette région arctique du Québec.

3 iii REMERCIEMENTS La finalisation de ce mémoire de maîtrise n'a été rendue possible que grâce à la collaboration et au soutien de plusieurs personnes à qui je tiens à exprimer mes sincères remerciements. Je voudrais tout d'abord remercier mon directeur de recherche, le Docteur Bruno pour m'avoir donné l'opportunité de travailler sur ce projet sous sa supervision et d'avoir fait preuve de compréhension, de patience et d'une attention particulière à mon égard. Je remercie le Docteur Eric Déwally pour avoir spontanément accepté de codiriger ce mémoire de maîtrise. Mes remerciements s'adressent également au Docteur Benoît Levesque, professeur de clinique au Département de médecine sociale et préventive de l'université Laval et à Monsieur Jean-François Proulx, coordinateur à la Direction régionale de santé publique du Nunavik, pour leur collaboration à l'élaboration du présent projet. Merci au Docteur Michael Libman, spécialiste en microbiologie à l'hôpital Général de Montréal et à Madame Suzanne Gingras, biostatisticienne à l'unité de recherche de santé publique du CHUL, respectivement pour leur expertise en microbiologie et en biostatistique Je tiens à exprimer toute ma gratitude à Élaine Lavoie, agente de recherche à l'unité de recherche en santé publique du CHUL-CHUQ, pour sa disponibilité, ses conseils et sa précieuse contribution dans la vérifications des données, la fusion des fichiers contenant des données nominatives ainsi que la revue des dossiers des femmes suspectées d'avoir contracté la toxoplasmose en cours de grossesse durant la période de l'étude. J'exprime toute ma gratitude à l'endroit de mes chers parents pour leur tendre affection, leurs encouragements et leur soutien permanent. Je ne remercierai jamais assez mes grandparents Okogo Jérôme et Andjemi Victoire, tous deux arrachés à mon affection durant la rédaction du présent mémoire, pour leur amour et leurs bénédictions. À Real Nembé, j'exprime toute ma gratitude pour la qualité et la pertinence de ses conseils, et son appui constant.

4 iv TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ ii REMERCIEMENTS iii TABLE DES MATIÈRES iv LISTE DES TABLEAUX vi LISTE DES FIGURES viii INTRODUCTION 9 1 CHAPITRE I REVUE DE LITTÉRATURE ASPECTS MÉDICAUX DE LA TOXOPLASMOSE Cycle de reproduction et transmission du toxoplasme Le cycle de reproduction Transmission horizontale Transmission verticale Manifestations cliniques Manifestations cliniques chez l'enfant et l'adulte immunocompétent Manifestations cliniques chez l'hôte immunosupprimé Manifestations cliniques chez le fœtus et le nouveau-né Diagnostic de l'infection aiguë Différentes techniques de diagnostiques Diagnostic de la toxoplasmose acquise chez la femme enceinte Diagnostic de la toxoplasmose congénitale du fœtus et du nouveau-né ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA TOXOPLASMOSE Prévalence chez la femme enceinte ou en âge de procréer Facteurs de variation de la prévalence Incidence de la toxoplasmose durant la grossesse PRÉVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Méthodes d'intervention 33 2 CHAPITRE II OBJECTIFS ET MÉTHODOLOGIE DE L'ÉTUDE OBJECTIFS MÉTHODOLOGIE Devis et population à l'étude Tests sérologiques Définition des variables Stratégie d'analyse Considérations éthiques 48 3 CHAPITRE III RÉSULTATS DESCRIPTION DE L'ÉCHANTILLON RÉSULTATS DES ANALYSES Résultats des séroprévalences Séroprévalence globale Séroprévalence selon l'âge Séroprévalences annuelles durant la période de l'étude Séroprévalence par région et selon le village de naissance de l'enfant Résultats d'incidence 56

5 Incidence des infections pendant la grossesse Estimation de l'incidence à partir des données de prévalence par âge Densité d'incidence parmi les femmes séronégatives 58 4 CHAPITRE IV DISCUSSION RÉSUMÉ DES PRINCIPAUX RÉSULTATS FORCES ET LIMITES DE L'ÉTUDE Représentativité de la population de l'étude Taille de l'échantillon Validité des instruments Tests sérologiques Critères de diagnostic des infections récentes utilisés pour la détermination de l'incidence INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS SÉROLOGIQUES Comparaison des résultats de prévalence Comparaison des résultats d'incidence 82 Annexe 1 Estimation de l'incidence par la méthode de Papoz 98 V

6 LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Prévalence de la séropositivité envers le Toxoplasma gondii chez la femme enceinte ou en âge de procréer dans le monde 24 Tableau II : Incidence de la toxoplasmose chez la femme enceinte dans le monde ( ) 32 Tableau III: Les différents tests sérologiques utilisés dans le cadre du programme de prévention et de contrôle de la toxoplasmose pendant la période de l'étude et leurs seuils de positivité 39 Tableau IV : Définition des cas potentiels d'infection en cours de gestation selon le résultat des prélèvements 42 Tableau V : Stratégie utilisée pour classer les grossesses dont le statut sérologique est inconnu chez des femmes n'ayant eu aucune sérologie au cours de certaines de leurs grossesses 44 Tableau VI: Caractéristiques de la population de l'étude selon l'année de début de grossesse, la région de naissance de l'enfant et selon l'âge de la mère en début de grossesse 51 Tableau VII: Distribution des grossesses en fonction du statut sérologique (observé ou déduit) d'une grossesse à l'autre 52 Tableau VIII : Distribution générale des taux d'igg chez les femmes immunes 54 Tableau IX : Distribution des taux d'igg chez les femmes immunes selon le test sérologique utilisé et l'année du dépistage: 54 Tableau X : Prévalence des anticorps contre Toxoplasma gondii chez les femmes enceintes selon l'âge en début de grossesse 59 Tableau XI : Prévalences des anticorps contre Toxoplasma gondii chez les femmes enceintes en fonction de l'année en début de grossesse 61 Tableau XII : Comparaison des séroprévalences annuelles générales standardisées pour l'âge de la mère en début de grossesse pendant la période de l'étude, , méthode directe 62 Tableau XIII : Prévalence des anticorps contre Toxoplasma gondii chez les femmes enceintes pour lesquelles la région de naissance de l'enfant est connue 64 Tableau XIV : Comparaison des séroprévalences générales standardisées sur l'âge pour la région de naissance de l'enfant (Hudson et Ungava), , méthode directe...65 Tableau XV : Prévalence des anticorps contre Toxoplasma gondii chez les femmes enceintes pour lesquelles le village de naissance de l'enfant est connu 66 Tableau XVI : Comparaison des séroprévalences générales standardisées sur l'âge pour le village de naissance de l'enfant (Hudson et Ungava), , méthode directe...68 Tableau XVII : Description détaillée des infections récentes confirmées (certaines, probables et possibles) et éliminées suite à la revue des dossiers médicaux des cas potentiels 69 Tableau XVIII : Fréquence des infections annuelles pendant la grossesse chez les femmes séronégatives en début de gestation 70 Tableau XIX : Fréquence des infections pendant la grossesse en fonction de l'âge en début de gestation 71 Tableau XX : Fréquence des infections pendant la grossesse en fonction de la municipalité de naissance de l'enfant 72

7 Tableau XXI : Fréquence des infections pendant la grossesse en fonction de la saison de l'année en début de grossesse 73 Tableau XXII : Densité d'incidence par année de suivi (durant les 4 premières années du suivi) selon la région de naissance de l'enfant 74 Tableau XXIII : Densité d'incidence par mois au cours des 9 premiers mois de suivi dans les deux régions 74 VII

8 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Cycle de transmission de la toxoplasmose et manifestations cliniques (source Montoya JG. Lancet 2004;363 : ) 14 Figure 2 : Fusions des banques de données 38 Figure 3 : Algorithme décisionnel de la définition du statut sérologique des femmes 41 Figure 4 : Évolution de la séroprévalence chez les femmes enceintes en fonction de l'âge en début de grossesse 60 Figure 5 : Evolution du taux de séroprévalence annuel et standardisé sur l'âge de la toxoplasmose chez les femmes enceintes du Nunavik 63 Figure 6 : Évolution du taux séroprévalence standardisé sur l'âge chez les femmes enceintes du Nunavik en fonction du village de naissance de l'enfant (du nord au sud de la région) 67

9 9 INTRODUCTION La toxoplasmose est une zoonose dont l'agent pathogène est un protozoaire, Toxoplasma gondii. Elle fait partie des infections parasitaires cosmopolites les plus fréquentes chez l'homme et peut être congénitale ou acquise plus tard dans la vie. On distingue 2 modes de contamination (voie orale et transplacentaire) chez l'humain. L'infection primaire est le plus souvent asymptomatique chez l'adulte comme chez la femme enceinte. Toutefois, lorsqu'elle survient en cours de grossesse, la toxoplasmose congénitale peut entraîner une mort fœtale ou d'importantes séquelles portant atteintes à la qualité de vie de l'enfant (Remington, McLeod et al. 2006). La présence du parasite dans l'organisme entraîne un état de porteur chronique qui induit une immunité à une éventuelle réinfection (Alexander 2000). Des données en provenance des cinq continents nous donnent une idée de l'extension et de la fréquence de la toxoplasmose à travers différentes populations. Malgré une multitude de publications, particulièrement en ce qui regarde la prévalence, il n'est pas possible de dégager des constantes permettant d'extrapoler ces paramètres d'une région à une autre. La très grande variabilité des résultats entre les études est liée à divers facteurs (temporels, géographiques, climatiques, environnementaux, et culturels), qui explique ces difficultés de généralisation (Remington, McLeod et al. 2006). Dans certains pays européens, tels que la France (McCabe 1983) et l'autriche (Aspock 1992), le dépistage de la toxoplasmose fait partie des examens de routine chez la femme enceinte. Par contre, peu d'informations sont disponibles sur la situation en territoire canadien, où la connaissance du taux d'incidence chez les femmes enceintes reste très peu documentée. Le Nunavik est un très vaste territoire où quatorze communautés sont dispersées le long des côtes de la baie d'hudson, du détroit d'hudson et de la baie d'ungava. Une prévalence de 50% a été rapportée à l'occasion d'une éclosion des cas de toxoplasmose chez des femmes enceintes de la Baie d'ungava en 1987 (McDonald, Gyorkos et al. 1990). Suite à cette situation, le programme de dépistage et de contrôle de l'infection à T. gondii amorcé dans l'ungava depuis 1982, s'est étendu à toute la région du Nunavik. À ce jour, cette région demeure la seule au Québec où un programme de prévention de la toxoplasmose est appliqué

10 10 (Proulx 1999). Cependant, depuis lors, aucune analyse n'a été faite sur les données recueillies dans le cadre du programme. À ce stade, il est donc pertinent de rendre compte du portrait épidémiologique actuel de l'infection par T. gondii chez les femmes enceintes dans cette région. En effet, le contrôle de l'infection chez la femme enceinte permettrait l'amorce d'investigations et de traitements appropriés de façon à limiter la transmission au fœtus. Cette étude faite à la demande de la Direction de la santé publique du Nunavik permettra d'évaluer le programme de dépistage toujours en vigueur dans la région. Faire cet état de situation de la toxoplasmose congénitale représentera également un actif pour les études futures qui mesureront l'impact du réchauffement arctique sur l'épidémiologie des zoonoses.

11 Il CHAPITRE I REVUE DE LITTÉRATURE

12 ASPECTS MÉDICAUX DE LA TOXOPLASMOSE Cycle de reproduction et transmission du toxoplasme Le cycle de reproduction Le cycle évolutif du toxoplasme est très complexe (Figure 1). C'est un protozoaire intracellulaire obligatoire rencontré sous trois formes dans la nature : les oocystes, issus du cycle sexué, sont excrétés dans les selles de l'hôte définitif et libèrent les sporozoïtes constituant le réservoir environnemental; les bradyzoïtes, retrouvés dans les kystes tissulaires, constituent le réservoir animal (cellules nerveuses ou musculaires de l'hôte intermédiaire) et sont issus du cycle asexué du parasite; enfin, les trophozoïtes (forme végétative ou trachyzoïte) correspondent à la forme libre et proliférative. Le cycle sexué enteroépithélial de T. gondii a lieu chez les félidés tel que le chat (hôte définitif); et le cycle asexué extra-intestinal chez les animaux homéothermes (mammifères incluant l'humain, oiseaux) (Gentilini 1986) Transmission horizontale Le chat est particulièrement reconnu comme étant le principal responsable de la dissémination de l'agent pathogène de la toxoplasmose dans l'environnement. Le toxoplasme se reproduit au niveau de son intestin sans lui donner de maladie apparente. Des anticorps contre le toxoplasme peuvent être détectés chez plus de 40% des chats adultes dépendamment du type d'alimentation et de son habitat (Meireles, Galisteo et al. 2004). Lors des phases d'infection aiguë, les chats adultes excrètent des oocystes, lesquels sporulent et deviennent infectieux. Ces derniers peuvent survivre plusieurs mois à température ambiante dans le milieu extérieur (litière, sol, plantes...) où ils sont absorbés par les hôtes intermédiaires tels que le mouton, le porc, le bœuf, etc. Cependant, ces oocystes peuvent être détruits par la chaleur lors de la cuisson, la dessiccation (20mn à 60 C), la congélation ou dans des conditions anaérobies. Ainsi, l'humain peut contracter la toxoplasmose par ingestion des oocystes sporulés présents dans le milieu, souillant les végétaux, éventuellement les litières, se retrouvant exceptionnellement dans le pelage du chat, milieu trop sec pour permettre une sporulation des oocystes. La consommation de viande (crue ou peu cuite) de mammifères herbivores, d'omnivores, ou d'oiseaux constitue, par

13 13 l'intermédiaire des kystes, la principale source d'infection (Dubey 1996; Baril, Ancelle et al. 1999). La contamination peut également se produire suite à la consommation de l'eau contaminée par des excréments de félins (Bowie, King et al. 1997). Dans les tissus, les kystes restent longtemps vivants, produisant des antigènes qui entretiennent le développement d'une immunité de co-infection. Elle pouvant protéger toute la vie excepté lors d'immunodépression sévère avec risque de réactivation des kystes et réapparition de phase de multiplication du parasite (Remington, McLeod et al. 2006). De façon exceptionnelle, la transfusion sanguine, la transplantation d'organes ou un accident de laboratoire peuvent être à l'origine de la transmission du toxoplasme (Siegel, Lunde et al. 1971; Field, Moyle et al. 1972; Britt, Enzmann et al. 1981).

14 14 Figure 1 : Cycle de transmission de la toxoplasmose et manifestations cliniques (source Montoya JG. Lancet 2004;363 : ) Félines, sexual cycle In the small Intestine Farm animais (pork, lamb, game), mlce Accidentai transmission (organ transplantation, laboratory accident) Oocysts contalnlng sporozoltes excreted In cat faeces Chlldren and adults Contamlnated food, water, cat faeces Prlmary Infection 10% lymphadenltls, 90% chorloretlnltls, rarely asymptomatlc myocardltls or myosltls Tlssue cyst contalnlng bradyzoltes In méat Durlng pregnancy or shortly before conception ; Oocyst/tlssue cyst rupture: release of bradyzoltes/ sporozoltes; stage conversion Into tachyzoltes In the small Intestine, dissémination to ail organs, le, brain, eye, heart, skeletal muscle, placenta, fétus Latent Infection (asymptomatlc) Placenta Réactivation In Immunocompromlsed hosts (patients wlth AIDS, organ transplantation, cancer, or taklng immunosuppressants) Potantlal for transplacontal transmission and congénital Infection Toxoplasmlc encephalltls

15 Transmission verticale Lorsqu'une femme enceinte non immune contracte le T. gondii (sous la forme d'oocystes ou de kystes), il survient chez cette dernière une phase de dissémination sanguine avant le développement d'une réponse immunitaire (humorale ou cellulaire) à l'infection (Remington, McLeod et al. 2006). La contamination du placenta et le passage transplacentaire du parasite pourrait alors survenir au cours de cette phase septicemique, entraînant une infection secondaire chez le fœtus. À l'approche de l'accouchement, le flux sanguin placentaire est maximal, le risque de transmission est quasi obligatoire, mais l'atteinte fœtale est généralement minime. Inversement, si la contamination est contemporaine à la conception, la transmission est plus rare, mais la gravité des séquelles chez le bébé est d'autant plus importante. La période à faible risque est située entre la 26,ème et la 40 lèmc semaine de gestation, tandis que celle la plus à risque se situe entre la io lènie et la 20 1ÈIIU; semaine, moment où fréquence et gravité se conjuguent (Jacquemard 2000). Ainsi, lorsque l'infection primaire survient pendant le 1er trimestre de gestation, le taux de contamination transplacentaire du fœtus en absence de traitement est de 10% à 25%, et lorsqu'elle survient entre le 2eme et le 3eme trimestre, le taux de transmission est respectivement de 30% à 54% et 60% à 65% (Mombro, Perathoner et al. 2003; Montoya, Kovacs et al. 2005). Différents facteurs sont également à considérer dans l'évaluation du risque de l'infection du fœtus comme l'importance de l'inoculum, le traitement administré, la virulence de la souche, le stade de développement du placenta et de ses défenses immunitaires. De façon générale, une femme déjà séropositive au toxoplasme est non seulement protégée contre une éventuelle réinfection, mais protège aussi le fœtus contre la toxoplasmose congénitale. Cet état chronique est caractérisé par un titre stable d'igg spécifique (Remington, McLeod et al. 1995; Hennequin, Dureau et al. 1997). Cependant, une contamination fœtale résultant d'une infection contractée 3 mois au plus avant la conception, ou de la réactivation d'une infection latente chez une femme enceinte immunodéficiente est possible (Vogel, Kirisits et al. 1996; Lebas, Ducrocq et al. 2004; Bachmeyer, Mouchnino et al. 2006). D'autre part, un dépistage post-partum est quelques fois recommandé après l'accouchement (un mois environ) compte tenu de la possibilité d'une transmission maternofœtale liée à une séroconversion survenue peu avant l'accouchement (Chemla, Villena et al. 2002). Des rares cas de transmission trans-

16 16 placentaire suite à une réinfection maternelle ont été également décrits chez des femmes immunocompétentes (Fortier, Aissi et al. 1991; Gavinet, Robert et al. 1997) Manifestations cliniques L'expression et la gravité de la toxoplasmose varient selon le mode d'acquisition (congénitale ou acquise plus tard dans la vie) et selon le statut immunitaire du patient Manifestations cliniques chez l'enfant et l'adulte immunocompétent L'infection primaire à T. gondii est généralement asymptomatique chez l'enfant et l'adulte immunocompétent (incluant la femme enceinte) dans 80 à 90% des cas (Remington 1974). En appliquant une surveillance serrée, il serait possible de retrouver des symptômes chez 40% des personnes infectées (Daffos, Forestier et al. 1988). En cas de maladie aiguë, les symptômes d'intensité de faible à modérée qui en découlent, sont généralement bénins et non-spécifiques à la toxoplasmose. C'est lors de cette phase qu'à lieu la multiplication des trophozoïtes puis la diffusion à l'ensemble de l'organisme. Elle est caractérisée le plus souvent par des adénopathies pouvant être accompagnées de fièvres, de malaises généraux, de douleurs musculaires, de céphalées. Après une incubation de quelques jours, la maladie prend alors une forme dite subaiguë, l'apparition de défenses immunitaires efficaces limite la progression parasitaire la cantonnant aux tissus nerveux, musculaires et à la rétine (Gentilini 1986) Manifestations cliniques chez l'hôte immunosupprimé Chez les immunodéprimés (individus sous traitement immunosuppresseur, transplantés, greffés, sidéens...), la primo-infection ou la réactivation d'une toxoplasmose latente antérieurement acquise est le plus souvent une cause importante de décès. La mortalité avoisine les 100% si l'infection n'est pas traitée, particulièrement pour les personnes infectées par le virus d'immunodéficience acquise (V1H) (Liesenfeld, Wong et al. 1999; Montoya, Kovacs et al. 2005). Chez ces derniers, on parle essentiellement de toxoplasmose cérébrale affectant le système nerveux cérébral. Les manifestations sont plus sévères avec fièvre élevée, éruptions cutanées, signes pulmonaires, myocardiques, hépatiques et cérébraux, des troubles du mouvement, des anomalies sensorielles (Navia, Petito et al. 1986; Levy 1988;

17 17 Renold, Sugar et al. 1992). En France, la prévalence de la toxoplasmose pulmonaire chez les patients co-infectés par le VIH et le T. gondii est d'environ 5% (Derouin, Sarfati et al. 1990). La forme la plus sévère est la localisation pulmonaire : elle se traduit par une pneumopathie pouvant évoluer vers une insuffisance respiratoire aiguë (Renold, Sugar et al. 1992). La mortalité, même lorsque la maladie pulmonaire est traitée convenablement, peut atteindre 35% (Oksenhendler, Cadranel et al. 1990) Manifestations cliniques chez le fœtus et le nouveau-né Le risque pour un bébé infecté de développer des signes cliniques varie entre 60 et 80% si la séroconversion maternelle a lieu au cours du 1er trimestre de gestation, puis décroît à 5% si elle a lieu peu avant la naissance. La maladie peut être alors latente grave ou atténuée chez le nouveau-né porteur de T. gondii, dependamment de la période de la transmission durant la grossesse. Une parasitémie précoce et sévère peut entraîner une mort in utero ou dans les mois qui suivent la naissance, ou provoquer des retards psychomoteurs graves, liés à l'action du parasite sur la formation du système nerveux central (présence de calcifications intracrâniennes caractéristiques de la toxoplasmose congénitale, hydrocéphalie ou une macrocéphalie, dilatation ventriculaire). Au niveau neurologique, on peut constater de la spasticité et une paralysie, des troubles visuels, une surdité (Jacquemard 2000; Remington, McLeod et al. 2006). Aussi, un retard mental caractérisé de léger à sévère et des convulsions surviennent chez plus de 80% des enfants. Dans le cas d'une toxoplasmose latente, l'enfant est indemne à la naissance mais est porteur d'anticorps caractéristiques. Il risque de déclarer une toxoplasmose plus tard dans sa vie, qui se traduira en général par des lésions oculaires quelques années après sa naissance (Gentilini 1986). La fréquence de l'infection à T. gondii comme cause d'avortement est cependant inconnue et controversée (Chen, Eskild et al. 2005) Diagnostic de l'infection aiguë Étant donné que la toxoplasmose est une parasitose généralement asymptomatique ou associée à des manifestations cliniques pouvant être modérées et non spécifiques, la démarche biologique, ainsi que les techniques utilisées pour le diagnostic sont différentes

18 IX selon la situation clinique considérée. L'utilisation d'une méthode de dépistage donnée peut différer considérablement avec l'entité clinique, selon qu'il s'agisse d'une toxoplasmose acquise chez un patient immunocompétent ou immunodéficient, d'une femme enceinte, du fœtus ou d'un nouveau-né Différentes techniques de diagnostiques L'infection parasitaire à T. gondii peut être diagnostiquée de façon indirecte par des méthodes sérologiques ou directement par PCR, hybridation, isolation et par techniques histologiques (identification du parasite au moyen de colorations et visualisation au microscope) (Remington 2001). Les examens sérologiques utilisés pour déceler les anticorps spécifiques au toxoplasme demeurent la base du diagnostic de la toxoplasmose chez les patients immunocompétents (Gentilini 1986). L'infection toxoplasmique peut être diagnostiquée avec la possibilité de préciser à quel moment la contamination a eu lieu selon la nature des antigènes utilisés (parasites entiers ou extraits antigéniques) et des immunoglobulines recherchées (IgG, IgM, IgA, IgE). Le test de lyse «dye-test» (SFDT) représente la première technique de détection des anticorps totaux mis au point par Sabin et Feldman en 1948 (Sabin 1948). Cette méthode nécessite des parasites vivants, raison pour laquelle d'autres épreuves sérologiques plus rapides et plus facile à pratiquer ont été rapidement développées. L'immunofluorescence indirecte (IFA), les tests immunoenzymatiques (Enzyme-Linked Immunosorbent Assays ELISA) et d'avidité des IgG, ainsi que les réactions d'agglutinations utilisent des techniques sérologiques de détection d'anticorps spécifiques au T. gondii. Tous ces tests peuvent être standardisés à l'aide d'un sérum de référence et rapportés en unités internationales (UI). Une UI équivaut à mg d'anticorps totaux dirigés contre le toxoplasme (Desmonts 1973). Le dye-test demeure encore le test sérologique de référence ou "gold standard". La sensibilité et la spécificité des ces tests de dépistage varient respectivement de 95.6 à 100% et de 94.8 à 99.8%. Cependant, il se pose un problème de faux-positifs et de faux-négatifs dans l'utilisation de certains trousses commerciales en Europe et aux États-Unis (Liesenfeld, Press et al. 1997). De façon général, ces tests sont approuvés pour la recherche des IgG afin d'apprécier le statut immunitaire vis à vis du toxoplasme. Le risque d'erreurs est plus élevé

19 19 lorsqu'il s'agit d'estimer le titre des IgM, ces derniers n'étant pas spécifiques à l'infection toxoplasmique. L'isolement des toxoplasmes à l'examen direct des prélèvements du sang, de moelle, de ganglions et surtout du cerveau est délicat, mais parfois nécessaire pour une confirmation définitive de la toxoplasmose aiguë (Gentilini 1986). En cas d'infection congénitale, les parasites sont recherchés principalement au niveau du liquide amniotique, du sang fœtal, du placenta et du sang du cordon (Pelloux 2000). La recherche du toxoplasme se pratique également sur culture cellulaire, technique permettant la détection rapide du parasite après 3 ou 5 jours de culture sur des cellules fibroblastiques (Hofflin 1985; Shepp, Hackman et al. 1985). Sa sensibilité est cependant inférieure à celle de la technique de l'inoculation à des souris de laboratoire encore considéré aujourd'hui comme technique de référence avec une spécificité de 100% (Pelloux 2000). Cette dernière est généralement pratiquée en association avec d'autres méthodes plus récentes et rapides, particulièrement la technique d'amplification génique PCR, afin d'améliorer la sensibilité (Hitt 1992). Elle se pratique à l'aide de la plupart des liquides biologiques surtout le sang fœtal et le liquide amniotique. Le diagnostic direct, particulièrement la PCR, est recommandé pour la détection du parasite chez les patients immunodéprimés, permettant ainsi un diagnostic précoce et l'instauration rapide d'un traitement spécifique. Lorsque pratiquée dans le diagnostic de la toxoplasmose congénitale, cette technique moléculaire permet de détecter la présence de l'adn toxoplasmique entre 18 et 38 semaines de grossesse dans le liquide amniotique, avec une sensibilité variant de 70 à 80% en fonction de l'âge gestationnel lors de l'infection maternelle (Bastien 2002). La sensibilité de la PCR par amniocentèse peut augmenter de 81% à 91% lorsqu'elle est combinée à la technique d'inoculation à la souris (Foulon, Pinon et al. 1999). Par contre, la spécificité et la valeur prédictive positive de la PCR réalisée à partir du liquide amniotique est proche des 100% (Hohlfeld, Daffos et al. 1994).

20 Diagnostic de la toxoplasmose acquise chez la femme enceinte Le principal objectif du dépistage de la toxoplasmose chez la femme enceinte est de déterminer le statut sérologique de cette dernière afin d'assurer une surveillance sérologique en cas de séronégativité ou de pouvoir déceler une séroconversion pendant la gestation. La recherche d'anticorps spécifiques dans le sérum constitue la base du diagnostic sérologique de l'infection congénitale chez la femme en cours de grossesse. Parmi les différents isotypes d'anticorps anti-toxoplasmiques pouvant être détectés par les divers tests disponibles, les plus courants sont les IgG et les IgM. Le délai de détection des immunoglobulines varie de 1 à 36 semaines selon les individus et en fonction du test de dépistage utilisé. Aussi, la sensibilité des tests est variable selon que le dépistage se fasse tôt ou plus tard (21-52 semaines) après la contamination (Jenum 1998). Les IgM spécifiques aux T. gondii, généralement associées à la primo-infection, sont les premières à apparaître environ dans les 1 à 2 semaines qui suivent l'infection, suivi de près par les IgA et les IgE. Mais leur persistance au delà d'un an limite leur utilité dans le diagnostic d'une infection aiguë. Les IgG apparaissent après les IgM et atteignent leur maximum au bout de 4 mois, puis le titre décroît plus lentement dans les mois suivants et demeure à un niveau faible (Naot, Guptill et al. 1982; Joynson 2001). Une sérologie uniquement positive pour les IgG en début de grossesse révèle une infection antérieure à la conception et implique de mettre fin à la surveillance active. En cas de séronégativité, les sérologies doivent être pratiquées jusqu'à l'accouchement afin de détecter une éventuelle séroconversion. Une élévation du titre des IgG spécifiques, obtenue sur deux sérums prélevés à trois semaines d'intervalles et analysé en parallèle, représente les deux conditions sérologiques reconnues dans l'identification de la primo-infection (Lebech, Joynson et al. 1996). En cas de séroconversion, la datation de la contamination repose alors sur la cinétique des anticorps et l'avidité des IgG, IgA ou IgE. L'index d'avidité des anticorps IgG est bas dans les cas d'infections récentes (3 à 6 mois selon les techniques) et élevé lorsqu'il s'agit d'infections anciennes. La détermination de l'avidité des IgG est très utile lorsque des IgG et des IgM sont détectés sur un premier sérum prélevé entre le 2 ème et le

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