LETTRE DE DEVOIR DE CONSEIL

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1 À RETOURNER LETTRE DE DEVOIR DE CONSEIL SOUSCRIPTEUR M. Mme Mlle Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse complète Code postal Ville Vous fournir un conseil Dans le cadre de nos obligations réglementaires, nous vous invitons à nous fournir des informations afin de préciser vos besoins et exigences, votre situation financière et vos objectifs de souscription, ainsi que vos connaissances et expérience en matière financière en fonction des supports choisis. La fourniture d une information complète et sincère est une condition indispensable à la délivrance d un conseil adapté. Dans quel but? Vous délivrer un conseil adapté à votre situation et à la complexité du contrat : - En vous orientant au mieux de vos intérêts sur le choix du contrat d assurance-vie et sur la sélection des supports, - En vous orientant également sur la durée du contrat, la rédaction de la clause bénéficiaire, le montant et la fréquence du(des) versement(s), les garanties optionnelles et les options de gestion. Par quels moyens? - En remplissant préalablement à toute opération, le recueil d informations confidentielles "Vous Connaître". Ce recueil, ainsi que les échanges que nous aurons avec vous, sont destinés uniquement à Hedios Patrimoine. - En nous téléphonant au pour comprendre les questions et leur finalité et pour préciser en particulier la priorisation de vos objectifs, vos connaissances en matière financière et la part de l investissement envisagé dans votre patrimoine. - En nous retournant le recueil d informations "Vous Connaître" ainsi que la "Fiche d information légale" et la "Charte Hedios" (seulement si vous ne les avez jamais retournées), sans affranchir à Hedios - Libre Réponse Paris Cedex 02. VOUS NE SOUHAITEZ PAS INFORMER HEDIOS PATRIMOINE NI DE VOS EXIGENCES, NI DE VOS BESOINS, NI DE VOTRE SITUATION FINANCIÈRE, NI DE VOS OBJECTIFS, NI DE VOS CONNAISSANCES ET EXPÉRIENCE EN MATIÈRE FINANCIÈRE. Vous exigez donc de réaliser votre opération sans suivre les recommandations de Hedios Patrimoine. MISE EN GARDE : Les recommandations de Hedios Patrimoine sont pourtant destinées à assurer votre protection. Nous ne serons donc pas en mesure de vous délivrer un conseil répondant à votre situation et à la complexité du contrat, comme par exemple le(s) type(s) de support d investissement qui vous est (sont) adapté(s). Vous pouvez donc poursuivre votre opération en suivant le guide ci-joint. Nous attirons cependant votre attention sur le fait que, conformément au respect des dispositions de la Lutte Anti-Blanchiment, vous devrez renseigner des informations vous concernant dans le dossier de souscription. Ces informations revêtent un caractère obligatoire, mais ne sont pas suffisantes pour la délivrance d un conseil adapté. Fait à..., le... Nom et Signature du souscripteur Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à Hedios Patrimoine et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Hedios Patrimoine 7 rue de la Bourse PARIS. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

2 À RETOURNER LUTTE ANTI-BLANCHIMENT PAGE 1 UNE QUESTION? SOUSCRIPTEUR M. Mme Mlle Nom Prénom Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Majeur : capable sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice Capacité juridique Mineur : sous administration légale des parents sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur sous tutelle ou curatelle, indiquer le(s) nom(s), prénom(s) et l adresse du (des) représentant(s) légal(aux) : Adresse :... Code postal :...Ville :... Statut professionnel Actif Étudiant / élève / apprenti Demandeur d emploi Retraité(e) Autre inactif Profession (profession antérieure si demandeur d emploi ou retraité(e)) :... Code CSP correspondant à la profession (1) : Patrimoine du foyer < 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à k > k Tranche de revenus annuels du foyer Origine des fonds (pour tout versement) Destination économique des fonds (pour tout rachat) < 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k > 150 k Épargne déjà constituée Réalisation d actifs Héritage/donation Intérêts/dividendes/stock-options Gain aux jeux Indemnisation/dommages & intérêts Autres : précisez Achat immobilier Achat mobilier Achat d oeuvres d art Augmentation de capital d entreprise Transmission de patrimoine Autres : précisez Renseignements complémentaires obligatoires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre État que la France (2)? Oui Non Si oui : quelle fonction (3)? Dans quel pays? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre État que la France (2)? Oui Non Si oui : quelle fonction (3)? Dans quel pays?.... Quel est votre lien avec cette personne (4)? (2) Veuillez impérativement cocher oui ou non. Pour les renvois (1), (3) et (4), veuillez vous reporter à la page 2 du document. Fait à..., le... Signature du souscripteur Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à Hedios Patrimoine et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Hedios Patrimoine 7 rue de la Bourse PARIS. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

3 À RETOURNER LUTTE ANTI-BLANCHIMENT PAGE 2 UNE QUESTION? STATUT PROFESSIONNEL Veuillez noter votre profession actuelle précise. Si vous êtes demandeur d emploi ou retraité(e), votre profession antérieure. Veuillez noter le code correspondant à la catégorie socio-professionnelle de votre emploi sur la liste CSP ci-contre. (1) Liste CSP CODE LIBELLÉ 1000 Agriculteurs exploitants 2100 Artisans 2200 Commerçants et assimilés 2300 Chefs d entreprise 3100 Professions libérales et assimilés 3200 Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 3600 Cadres d entreprise 4100 Professions intermédiaires de l enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés 4600 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 4700 Techniciens 5100 Employés de la fonction publique 5300 Policiers et militaires 5400 Employés administratifs d entreprise 5500 Employés de commerce 5600 Personnels des services directs aux particuliers 6100 Ouvriers qualifiés 6600 Ouvriers non qualifiés 6900 Ouvriers agricoles 8100 Chômeurs n ayant jamais travaillé 8200 Inactifs divers (autres que retraités) RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES La règlementation en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme oblige les organismes financiers à interroger leur clientèle concernant leur situation vis-à-vis de certaines fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives bien précises (article L du Code monétaire et financier définissant les personnes politiquement exposées ). Veuillez impérativement cocher oui ou non aux deux questions réglementaires posées. Si oui : veuillez noter le code de la fonction d après la liste ci-contre. De même, s il s agit d une personne de votre entourage, veuillez préciser votre lien avec cette personne d après la liste ci-contre. (3) Liste des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives CODE LIBELLÉ 01 Chef d État, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne 02 Membre d une Assemblée parlementaire nationale ou du Parlement Européen 03 Membre d une Cour suprême, d une Cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours 04 Membre d une Cour des comptes 05 Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale 06 Ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière 07 Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée 08 Membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique 09 Dirigeant d une institution internationale publique créée par un traité (4) Liste des liens avec la personne exerçant la fonction politique, juridictionnelle ou administrative CODE LIBELLÉ 01 Le conjoint ou le concubin notoire Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec la personne exposée 05 Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires étroits avec la personne exposée

4 GUIDE "ACTES DE GESTION" POUR LES CONTRATS D ASSURANCE-VIE UNE QUESTION? LISTE LISTE DES DES DOCUMENTS DOCUMENTS À À COMPLÉTER COMPLÉTER ET À JOINDRE LA LETTRE DE DEVOIR DE CONSEIL LA "LUTTE ANTI-BLANCHIMENT" LA "FICHE D INFORMATION LÉGALE" Seulement si vous ne l avez jamais retournée. LA "CHARTE HEDIOS" Seulement si vous ne l avez jamais retournée. SITUATION A Si vous souhaitez informer Hedios Patrimoine de vos exigences et de vos besoins afin de bénéficier d un conseil adapté à votre situation et à la complexité du contrat. SITUATION B Si vous ne souhaitez pas informer Hedios Patrimoine ni de vos exigences ni de vos besoins et avez ainsi coché la case correspondante dans la Lettre de devoir de conseil. LISTE DES DOCUMENTS À COMPLÉTER ET À JOINDRE LE RECUEIL D INFORMATIONS CONFIDENTIELLES "VOUS CONNAÎTRE" N hésitez pas à nous téléphoner au pour comprendre les questions et leur finalité et pour préciser en particulier la priorisation de vos objectifs, vos connaissances en matière financière et la part de l investissement envisagé dans votre patrimoine. LISTE DES DOCUMENTS À COMPLÉTER ET À JOINDRE LE DOSSIER COMPLET DE VERSEMENT, D ARBITRAGE OU TOUT AUTRE FORMULAIRE DE GESTION DU CONTRAT VOTRE CHÈQUE, LE CAS ÉCHÉANT Dûment signé à l ordre de la compagnie d assurance. Et toutes autres pièces mentionnées dans les formulaires. Les documents sont à compléter, à signer et à retourner sans affranchir à : HEDIOS - Libre Réponse Paris Cedex 02

5 DEMANDE D AVANCE IDENTITÉ CONTRAT Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s) / adhérent(s), demande(nt) à effectuer l opération suivante sur son (leur) contrat. Nom du contrat : Numéro du contrat : SOUSCRIPTEUR / ADHÉRENT n M. n Mme Nom : Nom de naissance : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Téléphone domicile : Téléphone portable : CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ADHÉRENT n M. n Mme Nom : Nom de naissance : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Téléphone domicile : Téléphone portable : DEMANDE D AVANCE MONTANT Montant de l avance demandée : e (1 000 e minimum) MODE DE RÈGLEMENT n Par chèque n Par virement sur le compte bancaire suivant dont je(nous) suis(sommes) titulaire(s). Iban N : Merci de joindre un relevé d identité bancaire sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT) d un compte à votre nom. En l absence de relevé d identité bancaire, votre demande ne pourra être traitée. DESTINATION ÉCONOMIQUE DES FONDS n Trésorerie/revenus n Remboursement de crédit n Projets/conso n Transfert vers autre produit n Donation/aide d un tiers n Fin de relation commerciale n Investissement/acquisition Pour les demandes d avances supérieures ou égales à , merci de joindre un justificatif de la destination des fonds. TAUX DE L AVANCE Fixé annuellement par Suravenir selon les modalités définies dans le règlement général des avances présenté page suivante (à titre indicatif, il est de 4,10 % pour l année 2017). Réf. : (01/2017) - 1/2

6 RÈGLEMENT GÉNÉRAL DES AVANCES OBJET En cas de besoin provisoire de liquidités, Suravenir peut consentir aux souscripteurs/ adhérents d un contrat d assurance-vie ou de capitalisation avec ou sans enveloppe fiscale PEA, PEA PME, une ou plusieurs avance(s) sur le capital investi, conformément à l article L du Code des assurances, et selon les conditions définies au présent Règlement Général. Elle ne peut être accordée qu en fonction du capital constitué, déduction faite des sommes concernées au titre d un éventuel nantissement et des éventuelles avances déjà consenties. Il ne peut être consenti plus de 4 avances par an. L avance ne met pas fin au contrat et ne constitue pas non plus un contrat séparé. Le contrat reste donc en vigueur et continue à se revaloriser selon les modalités définies dans les conditions contractuelles. Pour les contrats d assurance-vie et en présence d un bénéficiaire acceptant, celui-ci doit donner son accord écrit à la demande d avance. MONTANT DE L AVANCE Le montant total des avances consenties ne peut dépasser 60 % de la valeur de rachat du contrat. DURÉE DE L AVANCE L avance prend effet à la date d enregistrement de l avance dans le système d information de Suravenir, sous réserve de : - la signature de l avenant de demande d avance et du présent règlement par le souscripteur/adhérent, - l expiration d un délai de six mois à compter de la date d effet du contrat, - l absence de nantissement et/ou de délégation de créance et/ou toute autre garantie grevant le contrat. L avance est consentie pour une durée de 3 ans et doit être remboursée, majorée des intérêts, à l issue de cette période. Au terme de ces 3 ans, l avance peut être renouvelée une seule fois pour une nouvelle durée de 3 ans. Le souscripteur/adhérent reconnaît avoir connaissance que tout abus pourrait être requalifié en rachat par l administration fiscale et, par conséquent, faire l objet d un redressement fiscal. TAUX D INTÉRÊT DE L AVANCE Le taux d intérêt de l avance est déterminé annuellement par l assureur dans la limite du plus élevé des 2 taux suivants : - moyenne des TME (Taux Moyen d emprunt d État), sur les 6 derniers mois de l année, assorti d un taux de frais de 2 % maximum, - taux de revalorisation du fonds en euros + 1 % (du fonds en euros si le contrat a un seul fonds en euros ou taux de revalorisation le plus élevé si le contrat propose plusieurs fonds en euros). Ce taux s applique sur l intégralité des sommes dues au titre de l avance (montant de l avance et intérêts). Les intérêts sur avance sont calculés à compter de la date d effet de l avance. Ils sont calculés quotidiennement au prorata du nombre de jours écoulés entre la date d effet et le 31 décembre sur la base du taux d intérêt prévu ci-dessus. REMBOURSEMENT DE L AVANCE MODALITÉS L avance peut être remboursée par anticipation à tout moment et sans frais supplémentaire. Le remboursement total comprend le montant avancé et les intérêts sur avance. VERSEMENTS COMPLÉMENTAIRES À l exception des versements programmés, tout nouveau versement effectué sur le contrat sera affecté en priorité au remboursement de l avance en cours. RACHATS PARTIELS Tant que l avance n est pas intégralement remboursée, les rachats partiels sont soumis à l acceptation de Suravenir. Par la mise en place d avance sur son contrat, le souscripteur/adhérent autorise Suravenir à suspendre les rachats partiels programmés en cours sur son contrat. NANTISSEMENT Le souscripteur/adhérent s engage pendant toute la durée de l avance à ne pas donner son contrat en nantissement et/ou ne pas consentir de délégation de créance ou toute autre garantie sur son contrat. TRANSFERT Il n est pas possible de transférer son contrat vers un autre organisme gestionnaire lorsque le cadre fiscal l autorise (notamment PEP, PEA, PEA PME), sauf remboursement préalable du montant total de l avance majoré des intérêts. FIN DU CONTRAT Au terme du contrat, comme en cas de rachat total ou en cas de décès de l assuré (contrats d assurance-vie) ou du souscripteur (contrats de capitalisation), Suravenir prélèvera d office le montant des sommes dues au titre de l avance, et règlera le solde au(x) bénéficiaire(s). SEUIL À RESPECTER ET PROCÉDURES ASSOCIÉES - Si le montant des sommes dues au titre de l avance (montant de l avance consentie et intérêts en cours) venait à dépasser 65 % de la valeur de rachat du contrat, le souscripteur/adhérent se verra réclamer le remboursement total ou partiel de l avance. En cas de remboursement partiel, celui-ci devra au minimum faire revenir l avance (montant de l avance consentie et intérêts en cours) à 60 % de la valeur de rachat du contrat. - Si aucune régularisation n est constatée, le souscripteur/adhérent pourra se voir réclamer, par lettre recommandée émise par Suravenir, la régularisation de son contrat. À défaut de régularisation dans un délai de 15 jours suivant l envoi du recommandé, il sera automatiquement procédé à un remboursement partiel de l avance en prélevant le contrat par rachat partiel au prorata des unités de compte détenues pour faire revenir l avance (montant de l avance consentie et intérêts en cours) à 60 % de la valeur de rachat du contrat. La plus-value dégagée par le rachat sera fiscalisée au titre de l impôt sur le revenu. - Par ailleurs, pour le cas où le montant dû au titre de l avance (avance, intérêts en cours) serait supérieur ou égal à 95 % de la valeur de rachat du contrat, le souscripteur/ adhérent délègue à Suravenir la faculté de mettre fin automatiquement au contrat par rachat total. Le cas échéant, les produits du contrat devront être intégrés à la déclaration fiscale de l impôt sur le revenu (le souscripteur/adhérent s engage à opter pour le barème progressif de l impôt sur le revenu). L excédent entre la valeur de rachat du contrat et le montant dû au titre de l avance est remboursé au souscripteur/à l adhérent. Attention, si le contrat concerné par l avance est un contrat de capitalisation comportant une enveloppe PEA / PEA PME, l assureur attire l attention du souscripteur/adhérent sur le fait que tout rachat partiel ou total du contrat avant la huitième année du PEA, PEA PME entraîne la clôture du plan. SITUATION DE L AVANCE EN COURS Une situation de l avance en cours faisant état du montant de l avance consentie et des intérêts courus peut être communiquée au souscripteur/à l adhérent sur simple demande écrite. Le souscripteur/adhérent reconnaît avoir pris connaissance du règlement général des avances, présent ci-dessus. Suravenir, sous réserve d acceptation, procèdera au règlement, dès réception d un exemplaire de la demande d avance présentant le règlement général des avances dûment signé par le souscripteur/adhérent. Fait à :, le Signature du distributeur de votre contrat : Signature du souscripteur/de l adhérent précédée de la mention Lu et approuvé : Signature du co-souscripteur/co-adhérent précédée de la mention Lu et approuvé : MERCI D ADRESSER L ORIGINAL DE CE FORMULAIRE COMPLÉTÉ, DATÉ ET SIGNÉ AU DISTRIBUTEUR DE VOTRE CONTRAT. NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE. Siège social : 232, rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de euros. Siren RCS Brest. Société mixte régie par le Code des assurances soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) (61 rue Taitbout Paris Cedex 9) Réf. : (01/2017) - 2/2