perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire,

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1 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état létat général, asthénie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous?

2 DIAGNOSTIC Devant une polyadénopathie avec ou sans splénomégalie a) Polyadénopathie réactionnelles: mononucléose infectieuse, toxoplasmose, VIH b) Maladie de Hodgkin c) Lymphome non hodgkinien d) Autres pathologies lymphoïdes principalement leucémie lymphoide chronique et autres syndromes lymphoprolifératifs. Leucémie aigue lymphoblastique d) Métastases d'un carcinome indifférencié e) : Sarcoïdose ganglionnaire

3 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état létat général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. g, p g 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous?

4 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous? Vous demandez un hémogramme

5 Hémogramme Syndrome mononucléosique (Grands λ basophiles) Hyperlymphocytose (> 5000 λ / mm3) Blastes Bicytopénie Pancytopénie Normal MNI Toxoplasmose VIH (Sérologies) LLC Autres syndromes Lymphoprolifératifs (Immunophénotype) LAL Lymphome leucémisé (Myélogramme, Biopsie ganglionnaire) Leucémie aiguë Lymphome (Myélogramme, Biopsie ganglionnaire) Toxoplasmose VIH Hodgkin Lymphome Métastase de cancer (Ponction ganglionnaire BIOPSIE

6 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) )Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous? Vous demandez un hémogramme et rapidement une biopsie ganglionnaire car vous suspectez specte un lymphome :

7 Pourquoi suspectez vous un lymphome?

8 . Présentation clinique des lymphomes (H et non H): Tableaux principaux p a) Adénopathie périphérique unique ou non (mais le plus souvent asymétrique) d autant plus suspecte que : Taille > 2 cm Non douloureuse Non satellite d une porte d entrée infectieuse Non contemporaine d un épisode fébrile transitoire Ancienneté > 1 mois Accompagnée d une splénomégalie b) Syndrome cave supérieur: Toux, dyspnée type orthopnée, œdème du visage et en pélerine. c) Fièvre au long cours inexpliquée, avec éventuels signes de compression, œdèmes asymétriques des membres inférieurs ( lymphomes sous-diaphragmatiques) d) Prurit inexpliqué. («Journal intime» Nani Moretti 1993) Trois tableaux d urgence principaux: a) Syndrome cave supérieur rapidement progressif b) Masse mésentérique rapidement progressive chez l enfant ou l adulte jeune c) Compression médullaire

9 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous? Vous demandez un hémogramme et rapidement une biopsie ganglionnaire car vous suspectez un lymphome : 2) Quelles analyses demandez d vous sur cette biopsie? i

10 Biopsie ganglionnaire Obligatoire: t i Un lymphome ne peut en principe être diagnostiqué que sur une biopsie ganglionnaire i Biopsier la plus grosse adénopathie accessible. Eviter de biopsier une adénopathie inguinale si d autres adénopathies sont accessibles Biopsie sous Scanner (radiologue) si pas d adénopathie périphérique Prise en charge précise du ganglion par le chirurgien.

11 Biopsie ganglionnaire Examen macroscopique Obligatoire: t i Un lymphome ne peut en principe être diagnostiqué que sur une biopsie ganglionnaire i Appositions RPMI ou RNA later* Fixation (formol, AFA)** Biopsier la plus grosse adénopathie accessible. Eviter de biopsier une adénopathie inguinale si d autres adénopathies sont accessibles Biopsie sous Scanner (radiologue) si pas Biologie moléculaire Cytologie d adénopathie Immunohistochime Histologie périphérique CGH Immunohistochimie Hbid Hybridation i in situ Prise en charge précise du ganglion par le chirurgien. Cytométrie Cytogénétique***

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14 Différenciation B lymphocytaire

15 Trois notions sous tendent la physiopathologie et les classifications des proliférations lymphomateuses 1 -Un lymphome est développé à partir d un équivalent normal d une cellule du tissu lymphoïde : ainsi, la catégorie de la prolifération lymphomateuse répondra aux critères de différenciation et d activation du type de cellule lymphoïde impliquée. 2 -Des anomalies génétiques sous tendent la transformation maligne et dérégulent l homéostasie cellulaire (par exemple : balance prolifération et apoptose) 3 D i é défi i id ifi d lifé i l h 3 -Des entités sont définies identifiant des proliférations lymphomateuses répondant à des aspects histopathologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires spécifiques et à une évolution clinique caractéristique.

16 Ontogénie des lymphocytes et hémopathies malignes lymphoïdes B(2) Le schéma montre la correspondance entre certaines étapes de la différenciation B et les lymphomes correspondants. Myélome et leucémies ont été ajoutés pour montrer la filiation complète. L = lymphome non hodgkinien (2) Garban F., Zelek L., Sotto J.J. Lymphomes malins non hodgkiniens dans «Guide pratique des hémopathies malignes». MMI Ed. MASSON 2001 : 65-70

17 Trois notions sous tendent la physiopathologie et les classifications des proliférations lymphomateuses 1 -Un lymphome est développé à partir d un équivalent normal d une cellule du tissu lymphoïde : ainsi, la catégorie de la prolifération lymphomateuse répondra aux critères de différenciation et d activation du type de cellule lymphoïde impliquée. 2 -Des anomalies génétiques éti sous tendent t la transformation ti maligne et dérégulent l homéostasie cellulaire (par exemple : balance prolifération et apoptose) 3 -Des entités sont définies identifiant des proliférations lymphomateuses répondant à des aspects histopathologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires spécifiques et à une évolution clinique caractéristique.

18 Trois notions sous tendent la physiopathologie et les classifications des proliférations lymphomateuses 1 -Un lymphome est développé à partir d un dun équivalent normal d une cellule du tissu lymphoïde : ainsi, la catégorie de la prolifération lymphomateuse répondra aux critères de différenciation et d activation du type de cellule lymphoïde impliquée. 2 -Des anomalies génétiques sous tendent la transformation maligne et dérégulent l homéostasie cellulaire (par exemple : balance prolifération et apoptose) 3 -Des entités sont définies identifiant des proliférations lymphomateuses répondant à des aspects histopathologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires spécifiques et à une évolution clinique caractéristique.

19 Répartition des LNH*(1) DGCB B Foll MALT MCL MW = LNH Diffus à Grandes Cellules = LNH Folliculaire = LNH de la Zone Marginale = LNH du Manteau = Maladie de Waldenström Au. = Autres LNH Lymphoplasmo Lymphoplasmocytaires Burkitt = Lymphome de Burkitt MF/DS = Mycosis fungoïde/ Syndrome de Sézary LAI = LNH Angio-immunoblastique AGC = LNH Anaplasique à Grandes Cellules Au. LNH T = Autres LNH T périphériques LNH T/NK * Incidences entre 1992 et 2001 aux Etats-Unis d Amérique. Les hémopathies lymphoïdes B non précisées, les LNH lymphocytiques et lympho-blastiques sont exclus. (1) Morton LM et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, Blood 2006 Jan 1; 107(1):

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21 Trois notions sous tendent la physiopathologie et les classifications des proliférations lymphomateuses 1 -Un lymphome est développé à partir d un dun équivalent normal d une cellule du tissu lymphoïde : ainsi, la catégorie de la prolifération lymphomateuse répondra aux critères de différenciation et d activation du type de cellule lymphoïde impliquée. 2 -Des anomalies génétiques sous tendent la transformation maligne et dérégulent l homéostasie cellulaire (par exemple : balance prolifération et apoptose) 3 -Des entités sont définies identifiant des proliférations lymphomateuses répondant à des aspects histopathologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires spécifiques et à une évolution clinique caractéristique.

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25 Trois notions sous tendent la physiopathologie et les classifications des proliférations lymphomateuses 1 -Un lymphome est développé à partir d un dun équivalent normal d une cellule du tissu lymphoïde : ainsi, la catégorie de la prolifération lymphomateuse répondra aux critères de différenciation et d activation du type de cellule lymphoïde impliquée. 2 -Des anomalies génétiques sous tendent la transformation maligne et dérégulent l homéostasie cellulaire (par exemple : balance prolifération et apoptose) 3 -Des entités sont définies identifiant des proliférations lymphomateuses répondant à des aspects histopathologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires spécifiques et à une évolution clinique caractéristique.

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30 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état létat général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous? Vous demandez une biopsie ganglionnaire car vous suspectez un lymphome : 2) Quelles analyses demandez vous sur cette biopsie? Le résultat est lymphome malin non hodgkinien B de haut grade. 3) Quel bilan d extension demandez-vous?

31 Biopsie de moelle

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34 Persistent Non-Hodgkin s Lymphoma Juweid ME and Cheson BD. N Engl J Med 2006;354:

35 Early Detection of Persistent Hodgkin s Disease Juweid ME and Cheson BD. N Engl J Med 2006;354:

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38 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous? Vous demandez une biopsie ganglionnaire car vous suspectez un lymphome : 2) Quelles analyses demandez vous sur cette biopsie? Le résultat est lymphome malin non hodgkinien B de haut grade. 3) Quel bilan d extension demandez-vous? 4) S il Sil n y ny a pas d atteinte viscérale, quel est le stade de ce lymphome dans la classification de Ann Arbor?

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40 (13) P. Solal-Céligny et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood 2004; 104:

41 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie p superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous? Vous demandez une biopsie ganglionnaire car vous suspectez un lymphome : 2) Quelles analyses demandez vous sur cette biopsie? Le résultat est lymphome malin non hodgkinien B de haut grade. 3) Quel bilan d extension demandez-vous? 4) S il n y a pas d atteinte viscérale, quel est le stade de ce lymphome dans la classification de Ann Arbor? 5) Quels facteurs pronostiques permettent d envisager en préthérapeutique les chances de guérison du patient?

42 L invention de l IPI lipi Margaret SHIPP Consortium de groupes de traitement des LNH: GELA, SWOG, HOVON Mise en commun des données disponibles concernant des patients de tous ages traités pour des lymphomes «agressifs», B ou T Traitement comparable: CHOP* ou équivalent. *: Elias L et coll, Cancer 1978

43 International Prognostic Index (IPI) Tous patients Facteurs de risque Age >60 ans PS 2-4 LDH augmenté Envahissement extra ganglion >1 site Stade (Ann Arbor) III-IV Patients 60 ans (age-adjusted) PS 2-4 LDH augmenté Stade III-IVIV Shipp. N Engl J Med. 1993;329:987.

44 IPI: catégories de risque Groupe de risque Facteurs de Risque (Nbe) Tous ages Low (L) 0-1 Low-intermediate (LI) 2 High-intermediate (HI) 3 High (H) 4-5 Ajusté sur L age Lage L 0 LI 1 HI 2 H 3 Shipp. Blood. 1994;83:1165.

45 IPI: Survie selon le groupe de risque 100 Patients de tous ages 75 Patients (%) HI L LI H Adapted from Shipp. N Engl J Med. 1993;329:987. Year

46 Quelques chiffres! Risque N de facteur % pts RC RFS 2ans RFS 5ans OS 2ans OS 5ans <60 L <60 LI <60 HI <60 H >60 L >60 LI >60 HI >60 H NEJM 1993; 329:

47 Outil indispensable pour: - décider du meilleur traitement pour un patient donné, dans le cadre d un protocole ou en dehors. - analyser de façon précise et comparative les résultats t des essais publiés. - identifier les groupes de patients qui peuvent éventuellement bénéficier d approches innovantes.

48 Un homme de 35 ans consulte pour altération de l état général, asthémie et perte de 4 kg. Il décrit des sueurs nocturnes depuis 15 jours. L examen clinique retrouve une polyadénopathie superficielle axillaire, inguinale, cervicale avec splénomégalie. 1) Quels diagnostics envisagez vous et quels examens complémentaires demandez vous? Vous demandez une biopsie ganglionnaire car vous suspectez un lymphome : 2) Quelles analyses demandez vous sur cette biopsie? Le résultat est lymphome malin non hodgkinien B de haut grade. 3) Quel bilan d extension demandez-vous? 4) S il n y a pas d atteinte viscérale, quel est le stade de ce lymphome dans la classification de Ann Arbor? 5) Quels facteurs pronostiques permettent d envisager en préthérapeutique les chances de guérison du patient? Le patient va recevoir 8 cures de chimiothérapie de type CHOP, en association avec un anticorps monoclonal anti CD20. Quels effets secondaires et quelle toxicité peut-on observer avec ce type de chimiothérapie?

49 CHOP = adriamycine, cyclophosphamide, vincristine, prednisone. Immédiats : nausées, vomissements + effets secondaires corticoïdes. Moyen terme : mucite, alopécie, azoospermie, neutropénie (FCH), anémie (EPO), thrombopénie, occlusion, polynévrite, cystite. Long terme : insuf cardiaque (500 mg/m2 anthracyclines), polynévrite, L.A Rituximab ( anticorps monoclonal anti CD 20): Réaction allergique lors de la 1 ère ( p ) gq perf, fièvre, neutropénie retardée.

50 Principes du traitement LNH de Haut Grade

51 Chimiothérapie i i CHOP-R en 1 er si pas de contre indication cardiaque ou générale. 6 à 8 cures ( tous les 14 j ou tous les 21 j) Evaluation de la réponse tumorale clinique lors de chaque cure et TDM/PET après 4 cures. Si réponse: poursuivre Si pas de réponse suffisante: discuter modification de traitement chimiothérapeutique. i hé i Place de la radiothérapie: dans les LNH localisés uniquement Place de l autogreffe: controversée, protocoles. Indiscutable en 2 ème ligne

52 Les lymphomes de faible grade: Lymphome folliculaire

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55 Principes du traitement LNH folliculaire

56 Ne traiter que les fortes masses tumorales définies par: taille et nombre des ganglions (>3 territoires >3cm ou 1 territoire >7 cm), retentissement hématologique ( cytopénie),compression tumorale ou épanchement, LDH augmentés. Traitement de 1 ère ligne: Chimiothérapie- Rituximab x 6 à 8 cures. Pas de place pour la radiothérapie sauf si ganglion unique ( et encore ) Pas de place pour l autogreffe en 1 ère ligne

57 Epidémiologie des Lymphomes

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60 Maladie de Hodgkin Présentations cliniques,(prurit, Fièvre prolongée, Toux) Méthodes de diagnostic, Prise en charge de la biopsie i ganglionnaire, Bilan d extension, Sont les mêmes que pour les LNH!

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63 CD 30 CD 15

64 Classification histologique Classification OMS Caractéristique Fréquence Prédominance Cellules «pop- corn» 4-5% lymphocytaire nodulaire H riche en lymphocytes Rares cell de Sternberg 5-10% Scléronodulaire Fibrose et cell de Sternberg 60-80% Cellularité mixte Déplétion lymphocytaire Granulome et cell de Sternberg Cell de grande taille peu différenciée 15-30% < 1%

65 Principes du traitement Maladie de Hodgkin

66 Le plus tôt est le mieux. Après un bilan d extension soigneux: PET +++ Protocoles et services spécialisés. Polychimiothérapie: ABVD, BEACOPP x 6-8 Evaluation de la réponse intermédiaire pour ajustement thérapeutique. Place de la radiothérapie: De moins en moins, pas d indication en particulier pour les stades disséminés ( III-IV)

67 Ce qu il faut retenir Le polymorphisme de présentation. ti L adénopathie qui persiste! L organisation de la biopsie +++++: Histologie, immunophénotype, cytogénétique, biologie moléculaire. Le bilan d extension exhaustif et la place obligatoire du PET SCAN. La prise en charge spécialisée, ou sous couvert d un service spécialisé. Les chances réelles de guérison avec une prise en charge précise.